Qualitätsmanagement nach DIN EN ISO 9001 in der Arztpraxis: Auswirkungen auf die ärztliche Profession

Inhaltsverzeichnis

1 Problemaufriss und Motivation

2 überblick: ärztliche profession
2.1 der weg zur ärztlichen profession
2.2 der aufgabenbereich der ärztlichen profession
2.3 der status der ärztlichen profession in der gesellschaft

3 überblick: qualitätsmanagement nach din en iso 9001
3.1 der weg zum qualitätsmanagement nach din en iso 9001
3.2 der inhalt des qualitätsmanagements nach din en iso 9001
3.3 die anwendung des qualitätsmanagements nach din en iso 9001 in der arztpraxis

4 über das verhältnis von qualitätsmanagement nach din en iso 9001 und ärztlicher profession

5 Zusammenfassung und Fazit

6 Literatur- und Abbildungsverzeichnis

Ich habe einen ganz einfachen Geschmack – ich bin immer mit dem Besten zufrieden.

Oscar Wilde

1 Problemaufriss und Motivation

Seit 2005 schreibt das SGB V in § 135 medizinischen Leistungserbringern die Teilnahme an Maßnahmen der Qualitätssicherung und die Einführung und Weiterentwicklung von Qualitätsmanagement vor.

Am Beispiel einer nach DIN EN ISO 9001 zertifizierten Arztpraxis, möchte ich das Verhältnis von diesem Qualitätsmanagementsystem und der ärztlichen Profession, „seismographisches Spiegelbild der kulturellen, sozialen und technologischen Veränderungen der Gesamtgesellschaft und ihrer Teilbereiche“^[1], ermitteln.

Kann die ärztliche Profession von den bestehenden Gesetzen und Regelungen, welche die Standardisierung der Arbeitsabläufe zum Ziel haben, profitieren? Wenn nicht, welche Probleme sind es, die die Anpassung an die gesetzlichen Vorschriften erschweren und wie können diese bewältigt werden? Oder aber – findet hier eine Deprofessionalisierung des Ärztestandes statt?

Da ich im Rahmen meines Studiums ein sechswöchiges Praktikum im März und April 2009 in einer Arztpraxis absolviert habe, werde ich einige Aspekte meiner Beobachtungen einbringen. Die Praxisinhaberin ist Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, onkologisch verantwortliche Ärztin und führt die Zusatzbezeichnung ‚medikamentöse Tumortherapie’ (Prüfung erfolgte an der Ärztekammer). Das Dienstleistungsspektrum dieser Praxis reicht von einem ganzheitlichen Beratungs- und Behandlungskonzept im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe, über Vorsorgeleistungen, umfassende individuelle Beratungen zur Schwangerschaftsverhütung, Teenager- und Sexualberatungen, Behandlungen von Wechseljahresbeschwerden, individuelle Schwangerschaftsbetreuungen, psychosomatische Beratungen und Behandlungen, Chemotherapien gynäkologischer Tumoren, Hormontherapien bösartiger Erkrankungen, Behandlungen von Tumorschmerzen, knochenstabilisierende Infusionen, Komplementärtherapien bis hin zu kostenpflichtigen individuellen Gesundheitsleistungen (IGEL-Leistungen). Diese Arztpraxis hat seit ihrer Entstehung 2004 ein Qualitätsmanagement nach DIN EN ISO 9001 aufgebaut und ist seit April 2007 nach den aktuellsten Qualitätsmanagementrichtlinien zertifiziert.

Um sich dem Verhältnis von Qualitätsmanagement nach DIN EN ISO 9001 und ärztlicher Profession widmen zu können, werden zunächst die Begrifflichkeiten „ärztliche Profession“ und „Qualitätsmanagement nach DIN EN ISO 9001“ definiert. Innerhalb des zweiten Punktes, der Darstellung der ärztlichen Profession, werden erstens der „Weg“ zur ärztlichen Profession aufgezeigt, zweitens ihr Aufgabenbereich und drittens ihr Status in der Gesellschaft. Der dritte Punkt, welcher einen Überblick über das Qualitätsmanagement nach DIN EN ISO 9001 bereithält, beschreibt zu allererst den „Weg“ zum Qualitätsmanagement, danach die Inhalte dessen und zuletzt die Anwendung am Beispiel der gynäkologischen, geburtshilflichen und onkologischen Arztpraxis. Nach der Darstellung des Verhältnisses des Qualitätsmanagements nach DIN EN ISO 9001 und der ärztlichen Profession im vierten Punkt, erfolgt im fünften ein zusammenfassendes Fazit.

Nicht nur der leichteren Lesbarkeit halber, sondern auch um folgende Kategorien festzulegen, werden in diesem Text folgende Formen verwendet: Wenn von der „Ärztin“ und der „Patientin“ gesprochen wird, befinden wir uns im Kontext unserer Beispielarztpraxis. Wenn hingegen die männliche Form verwendet wird, ist der Bereich des Allgemeinen angesprochen, in dem selbstverständlich die weibliche Form immer mitgemeint ist.

2. Überblick: ärztliche Profession

„Bis weit ins 19. Jahrhundert hinein haben in Deutschland klassische gelehrte Wissenstraditionen, nämlich Jurisprudenz, Medizin und Theologie, die Vorstellung von Professionen – als Berufe eines besonderen Typs – geprägt. Jeder dieser gelehrten Stände repräsentiert wesentliche gesellschaftliche Problembezüge der Person: Das Verhältnis zu Gott (Theologie), zu anderen Menschen (Recht) und zu sich selbst (Medizin).“^[2]

„Etymologisch lässt sich der Begriff ‚Profession’ auf das lateinische Verb ‚profiteri’ zurückführen: dem Begriff wohnt demnach ursprünglich das subjektive Moment des Bekenntnisses im Sinne eines (Ordens-)Gelübdes inne“.^[3] Diese schon im Wort angelegte Bedingung erfüllt der ärztliche Beruf, denn es existiert in der ärztlichen Berufsordnung ein professioneller Ethikkodex, der nach dem Vorbild des hippokratischen Eids, welcher um 400 v. Chr. entstand, entwickelt wurde - die ‚Genfer Deklaration’ des Weltärztebundes:

„GELÖBNIS:

Bei meiner Aufnahme in den ärztlichen Berufsstand gelobe ich feierlich:

mein Leben in den Dienst der Menschlichkeit zu stellen.

Ich werde meinen Lehrern die schuldige Achtung und Dankbarkeit erweisen.

Ich werde meinen Beruf mit Gewissenhaftigkeit und Würde ausüben.

Die Gesundheit meines Patienten soll oberstes Gebot meines Handelns sein.

Ich werde alle mir anvertrauten Geheimnisse auch über den Tod des Patienten hinaus wahren.

Ich werde mit allen meinen Kräften die Ehre und die edle Überlieferung des ärztlichen Berufes aufrechterhalten.

Meine Kolleginnen und Kollegen sollen meine Schwestern und Brüder sein.

Ich werde mich in meinen ärztlichen Pflichten meinem Patienten gegenüber nicht beeinflussen lassen durch Alter, Krankheit oder Behinderung, Konfession, ethnische Herkunft, Geschlecht, Staatsangehörigkeit, politische Zugehörigkeit, Rasse, sexuelle Orientierung oder soziale Stellung.

Ich werde jedem Menschenleben von seinem Beginn an Ehrfurcht entgegenbringen und selbst unter Bedrohung meine ärztliche Kunst nicht in Widerspruch zu den Geboten der Menschlichkeit anwenden.

Dies alles verspreche ich feierlich und frei auf meine Ehre.“^[4]

Doch die Existenz eines Kodexes reicht bei Weitem nicht aus, um einen Beruf den Status der Profession zu verleihen. Im Folgenden sollen die noch fehlenden Charakteristika skizziert werden.

2.1 Der Weg zur ärztlichen Profession

Professionen „unterscheiden sich dadurch, dass sie die Berufsidee reflexiv handhaben, also das Wissen und das Ethos eines Berufs bewusst kultivieren, kodifizieren, vertexten und damit in die Form einer akademischen Lehrbarkeit überführen.“^[5]

Da professionelles Wissen wissenschaftliches Wissen ist, erfordert es spezielle Verfahrensweisen der Aneignung. Diese führen nicht nur über den theoretischen Wissenserwerb, sondern auch über die interventionspraktische Habitusformation.^[6] Aus diesem Grund lässt sich von einer „doppelten“ Professionalisierung sprechen: Der erste Schritt ist die Professionalisierung im wissenschaftlichen Diskurs, der zweite die Professionalisierung in der Praxis des Arbeitsbündnisses.^[7]

Fritz Schütze bezeichnet die speziellen Wissensbestände der Professionellen als „höhersymbolische Sinnwelten“, zu denen der Patient keinen Zugang hat, da diese Sinnquellen beinhalten, die Sinnsphären entstammen, welche die Alltagswelt transzendieren und deshalb nur durch eine akademische Ausbildung angeeignet und in professionellen Praktika unter Anleitung durch Meister geübt werden können.^[8] Diese Sinnquellen enthalten abstrakte, generelle Kategorien, die der Arzt dann in konkreten Problem- und Handlungssituationen respezifizieren muss.^[9]

Festhalten lässt sich, dass der Professionsnovize nicht nur in die wissenschaftliche, sondern auch ethisch begründete höhersymbolische Sinnwelt einsozialisiert werden muss.

Da die Leistungen von Professionen hochgradig spezifisch sind, sichern sie sich eine gewisse Unabhängigkeit gegenüber der Einschätzung und Beurteilung ihrer Leistung Dritter, das heißt, sie lassen sich weder durch den Markt noch administrativ kontrollieren. Deshalb sind sie auf Selbstkontrolle angewiesen, die sie mit Hilfe einerseits der Verinnerlichung professionsethischer Ideale, andererseits durch kollegiale Kontrolle sichern.

Die Professionellen, die sich in Berufsverbänden zur Selbstverwaltung organisieren, besitzen zudem die Autonomie der Kontrolle über Standards der Berufsausübung und der Ausbildung.

Die Ärztin unserer Beispielarztpraxis hat ihr Abitur mit 1,0 bestanden und konnte so das Medizinstudium an der Humbolt–Universität zu Berlin aufnehmen. Mit erfolgreich abgeschlossenem Medizinstudium erfolgte die Approbation durch die Senatsverwaltung für Gesundheit in Berlin. So dann arbeitete sie zehn Jahre in verschiedenen Krankenhäusern. Innerhalb dieser zehn Jahre absolvierte sie eine fünfjährige Facharztausbildung für Gynäkologie und Geburtshilfe (Prüfung erfolgte an der Ärztekammer). Danach ging die Ärztin in die Niederlassung und praktiziert seither auf den Gebieten der Gynäkologie, Geburtshilfe und Onkologie. Sie ist Mitglied in folgenden Berufsverbänden: Regionales Tumorzentrum e.V., Berufsverband der Frauenärzte e.V., Bund Niedergelassener Gynäkologischer Onkologen (BNGO) und Kassenärztliche Vereinigung Thüringen.

Der Wissenserwerb ist mit der Ausbildung keineswegs abgeschlossen, denn nach SGB V § 95 besteht eine Fortbildungsverpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung, die alle fünf Jahre den Nachweis von entweder 250 Fortbildungspunkten oder den Erhalt eines Fortbildungszertifikats der Landesärztekammer fordert. Die Landesärztekammer führt ein Punktekonto, dessen aktuellen Punktestand sie der Kassenärztlichen Vereinigung meldet. Zusätzlich muss ein onkologisch verantwortlicher Arzt jährlich an mindestens sechs Tumorkonferenzen oder Qualitätszirkeln, welche von der Kassenärztlichen Vereinigung, der Ärztekammer oder den Tumorzentren anerkannt sind, teilnehmen. Weiterhin muss er eine kontinuierliche Fortbildung durch die regelmäßige Teilnahme an zertifizierten Fortbildungsveranstaltungen nachweisen (jährlich mindestens 40 Fortbildungspunkte). Selbst das Praxispersonal muss im Rahmen dieser Onkologievereinbarung der Kassenärztlichen Vereinigung an jährlich mindestens zwei onkologischen Fortbildungsveranstaltungen teilnehmen.^[10]

Die Folgen von unzureichender Fortbildung belaufen sich von Honorarkürzungen bis hin zu Verfahren auf Zulassungsentzug.

2.2 der aufgabenbereich der ärztlichen profession

Professionen sind zuständig für „ein existentielles, ohne spezialisiertes Wissen nicht mehr bewältigbares Problem einer individuellen Klientel in einem konkreten soziokulturellen Lebenszusammenhang.“^[11] Im Falle der ärztlichen Profession handelt es sich bei dem Problem um eine Krankheit, deren Bewältigung dem Patienten ohne die Hilfe und das Expertenwissen des Arztes als unmöglich erscheint. Professionalisiertes Handeln ist Ulrich Oevermann zufolge, nicht als Ausübung einer monologischen technischen Problemlösung, sondern als Beziehungspraxis zu verstehen. Demnach besteht ein „Arbeitsbündnis“ zwischen dem Arzt und dem Patienten, dessen leibliche Beschädigung beseitigt beziehungsweise gemindert werden soll.^[12] Dieses Arbeitsbündnis bedarf selbstverständlich einer Intimbeziehung, die auf bedingungsloses Vertrauen gründet. Der Arzt interpretiert die Aussagen des Patienten „höhersymbolisch“, das heißt nicht alltagsweltlich und nicht unmittelbar, sondern mit Hilfe seiner professionellen Wissensbestände.^[13] Der Patient präsentiert seine Problematik in einer konkreten Erleidenssituation, die zugleich seine Lebenssituation ist. Dies wird als „Fallcharakter“ bezeichnet, was bedeutet, dass die Problematik in die Handlungs-, Erleidens- und Aufgabenbezüge des Lebens des Patienten eingebettet ist und deshalb ständiger Veränderungen unterliegt, nämlich durch das Leben des Patienten, Veränderungen des gesellschaftlichen Bezugsrahmens und durch Handlungseinwirkungen des Professionellen selbst.^[14] Was der ‚Fall’ ist, ist demzufolge das Ergebnis eines interaktiven Konstruktionsprozesses zwischen dem Arzt und dem Patienten.

Professionelle Arbeitsaufgaben sind nicht routinisierbar im Gegensatz zu routinisierbar, unbestimmt im Gegensatz zu technologisierbar und aktiv im Gegensatz zu träge.^[15] Deshalb lassen sich zur Bearbeitung der Probleme keine standardisierten Verfahren anwenden.

Professionelle bearbeiten ihr „Rohmaterial“ indem sie dessen Status ändern – aus Gesunden werden Kranke. Demzufolge schaffen sie neue kulturelle Wirklichkeiten und zugleich ein Terrain, auf dem nur sie tätig sein können.^[16] Damit erzeugen sie Probleme auf die sie dann alleiniges Anrecht zur Bearbeitung haben.

Nach Andrew Abbott lässt sich strukturell professionelle Arbeit als Dreischritt von Diagnose, Inferenz und Behandlung interpretieren.^[17]

[...]

^[1] Schütze, Fritz (1996): S. 196

^[2] Combe, Arno und Helsper, Werner (1996): S. 14f

^[3] Pfadenhauer, Michaela (2003): S. 31

^[4] http://www.bundesaerztekammer.de

^[5] Stichweh, Rudolf (1996): S. 51

^[6] Vgl. Oevermann, Ulrich (1996): S. 123

^[7] Vgl. Oevermann, Ulrich (1996): S. 126

^[8] Vgl. Schütze, Fritz (1996): S. 183ff

^[9] Vgl. Schütze, Fritz (1996): S. 191

^[10] Vgl.: http://www.kv-thueringen.de: Onkologievereinbarung der Kassenärztlichen Vereinigung

^[11] Combe, Arno und Helsper, Werner (1996): S. 21

^[12] Vgl. Oevermann, Ulrich (1996): S. 115

^[13] Vgl. Schütze, Fritz (1996): S. 185

^[14] Vgl. Schütze, Fritz (1996): S. 191f

^[15] Vgl. Klatetzki, Thomas (2005): S. 253

^[16] Vgl. Klatetzki, Thomas (2005): S. 263

^[17] Vgl. Klatetzki, Thomas (2005): S. 257ff