Wirtschaftlichkeit im stationären Sektor: Ausgewählte Controllinginstrumente im Rahmen eines zukunftsorientierten Krankenhausmanagements

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Themenrelevante Grundlagen und Begriffsbestimmungen
2.1 Grundlagen des DRG-Entgeltsystems
2.2 Wirtschaftlichkeitsbegriff im Krankenhaus
2.3 Zielsetzung und Gegenstand des Controllings

3 Instrumentelle Ausgestaltung des Krankenhauscontrollings
3.1 Beyond Budgeting im Rahmen einer anpassungsfähigen Unternehmenskultur
3.1.1 Ausgangspunkt im System der Planung und Budgetvergabe
3.1.2 Ansatzpunkte des Beyond Budgeting
3.1.2.1 Balanced Scorecard als Methode operativer und strategischer Planung
3.1.2.2 Benchmarking als Instrument zur Festlegung relativer Zielsetzungen
3.1.3 Bewertung der Ansatzpunkte
3.2 Clinical Pathways als Handlungsempfehlung patientenorientierter Leistungserbringung
3.2.1 Implementierung und Anwendung im Krankenhaus
3.2.2 Qualitätssicherung und kontinuierliche Verbesserung durch Six Sigma
3.2.3 Abschließende Bewertung klinikspezifischer Behandlungsprotokolle

4 Schlussbetrachtung und Ausblick

Literaturverzeichnis

Anhang

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1 Beyond Budgeting Prinzipien (2011), S. 9

Abb. 2 Balanced Scorecard im Krankenhaus, S. 12

Abb. 3 Implementierung klinischer Pfade, S. 16

Abb. 4 DMAIC-Zyklus, S. 18

Abb. 5 Wirtschaftlichkeit im Krankenhauswesen, S. VIII

Abb. 6 Fehlerhafter Prozess im Spezifikationsbereich, S.VIII

Abb. 7 Optimierter Prozess im Spezifikationsbereich, S. VIII

Abb. 8 Auswertung der Fragebögen, S. X

Abb. 9 Bedeutung der Controllinginstrumente, S. XI

Abb. 10 Controllinginstrumente nach ihrer Priorität, S. XII

Abb. 11 Einsatz der Controllinginstrumente ohne „weiterentwickelte“,S. XIII

Abb. 12 Einsatz der „weiterentwickelten“ Controllinginstrumente, S. XIII

1 Einleitung

Die Krankenhäuser in Deutschland sehen sich seit der Einführung der DRG-Fallpau-schalen im Jahr 2003 einer betriebswirtschaftlichen Herausforderung gegenüber, die im Zuge der ausgelaufenen DRG-Konvergenzphase annähernd ihre endgültige Form ange-nommen hat. Dennoch besteht durch die Weiterentwicklung des G-DRG-Systems und künftige gesundheitspolitische Reformen eine Unsicherheit, die einer gut aufgestellten Managementstruktur bedarf.^[1]

Bis zur Einführung des DRG-Entgeltsystems besaßen die Krankenhäuser durch die tagesgleichen Pflegesätze wenig Anreize, Controllinginstrumente einzusetzen. Dadurch ist das Controlling bis heute noch nicht vollständig implementiert und auch die eingesetzten Instrumente schöpfen nicht das mögliche Potential aus.^[2] Allerdings ist eine wettbewerbs- und kostenorientierte Ausrichtung des stationären Sektors Voraussetzung für eine gesicherte und fortwährende Existenz am Gesundheitsmarkt. Dazu leistet die Steuerung und Kontrolle der Wirtschaftlichkeit einen erheblichen Beitrag.^[3]

Ziel der Arbeit ist es daher, zu analysieren, wie Controllinginstrumente das Management bei einer wirtschaftlichen Krankenhausführung unterstützen können. Dabei sollen die Verwendungsmöglichkeiten hinsichtlich der besonderen Anforderungen des Gesundheitswesens überprüft und letztlich die Anwendbarkeit unter der Berücksichtigung des spezifischen Wirtschaftlichkeitsbegriffes diskutiert werden.

In einem allgemeinen Teil werden zunächst kurz die Rahmenbedingungen des aktuellen DRG-Entgeltsystems dargestellt. Weiterhin wird der Begriff Wirtschaftlichkeit unter ökonomischen und spezifischen Aspekten des Gesundheitswesens betrachtet. Die anschließende Bestimmung des Begriffs Controlling sowie die Erläuterung der dieser Arbeit zugrunde gelegten Controllingtheorie sollen ein grundlegendes Verständnis für die aufgezeigten Instrumente schaffen. Im Hauptteil werden die Controllinginstrumente im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitskriterium dargestellt und hinsichtlich des Nutzens und ihrer Anwendbarkeit bewertet. Abschließend sollen die wesentlichen Erkenntnisse zusammengefasst und ein Ausblick auf den weiteren Handlungsbedarf sowie mögliche Strategieansätze gegeben werden.

2 Themenrelevante Grundlagen und Begriffsbestimmungen

2.1 Grundlagen des DRG-Entgeltsystems

Das DRG-Entgeltsystem findet die gesetzliche Grundlage in § 9 KHEntG sowie § 17 b KHG. Mithilfe der DRGs lassen sich die stationären Aufenthalte und Behandlungen von Patienten, basierend auf ihren Eigenschaften, in homogene Klassen einteilen. Anhand derer kann der Behandlungsaufwand sowie die erbrachte Leistung gemessen und auch verglichen werden.^[4] Sie dienen der Abrechnung der erbrachten Leistungen.^[5]

Im G-DRG-System 2011 existieren 1.194 Fallgruppen, in die ein Patient potentiell eingeordnet werden kann.^[6] Die Gruppierung resultiert aus mehreren Schritten, die mittels einer Software (Grouper) durchgeführt werden. Zunächst sind aus dem Datensatz des Patienten die demographischen und klinischen Merkmale^[7] herauszufiltern. Mittels der Hauptdiagnose (ICD-10) werden die Patienten einer Hauptgruppe (MDC) zugeordnet. Daraufhin erfolgt die Partitionierung in eine operative, medizinische oder andere Partition, aus der die Basis-DRG (A-DRG) entsteht. Im Anschluss werden mögliche Nebendiagnosen anhand ihres Schweregrades (CCL) beurteilt, die zusammen den individuellen Schweregrad des Patienten (PCCL) ergeben. Aus dieser Abfolge resultiert die endgültige DRG-Zuordnung.^[8] Der DRG wiederum ist ein Relativgewicht beigeordnet, das die betriebswirtschaftliche Belastung im Vergleich zu dem durchschnittlichen Behandlungsfall darstellt. Das abrechenbare Entgelt stellt dagegen das Produkt aus Relativgewicht und einem landeseinheitlichen Basisfallwert dar.^[9] In Abhängigkeit des Unter- oder Überschreitens einer je Fall festgelegten Verweildauer erfolgt ein tagesbezogener Auf- bzw. Abschlag auf das Entgelt.^[10]

Wie zuvor dargestellt, handelt es sich bei dem DRG-System um ein leistungsorientiertes und pauschalierendes betriebswirtschaftliches Entgeltsystem, das nicht auf mögliche Kostenabweichungen einzelner Patienten innerhalb einer Fallgruppe eingeht. Die tatsächlichen Kosten eines Hauses bleiben also unberücksichtigt.

2.2 Wirtschaftlichkeitsbegriff im Krankenhaus

Das wirtschaftliche Handeln begründet sich grundlegend durch nur beschränkt zur Verfügung stehende Ressourcen. In der Betriebswirtschaftslehre unterliegt das wirtschaftliche Handeln der einzelnen Wirtschaftssubjekte einem durch Rationalität geprägten ökonomischen Prinzip. Dieser Grundsatz kann quantitativ in die Ausprägungen in Form des Maximalprinzips (mit einem vorgegebenen Einsatz an Mitteln den größtmöglichen Ertrag zu erzielen) und des Minimalprinzips (einen vorgegebenen Ertrag mittels des geringsten Einsatzes an Ressourcen zu erreichen) unterschieden werden.^[11] Dabei kann die Wirtschaftlichkeit auch als Kennzahl angegeben werden, die den unternehmerischen Erfolg als Quotient aus Ertrag und Aufwand (Effizienz) bemisst. Ist dieser Zahlenwert größer als eins, so befindet sich die Organisation in der Gewinnzone. Eine Verbesserung der Wirtschaftlichkeit bei gleichbleibendem Output lässt sich entweder durch niedrigere Preise auf der Seite des Inputs, einen geringeren Einsatz an Produktionsfaktoren, oder einen höheren realisierten Marktpreis auf der Seite des Outputs erzielen.^[12] Da die Preise für eine Leistung den Krankenhäusern grundsätzlich durch die Fallpauschalen vorgegeben sind, scheidet ein höherer Preis als Stellgröße von vornherein aus.

Weiterhin können aber auch die Größen Produktivität und Rentabilität als Maßstab zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit herangezogen werden. Insgesamt lässt sich die Wirtschaftlichkeit also als ein mehrschichtiges Merkmal auffassen, anhand dessen die betrieblichen Prozesse der Leistungserstellung bewertet werden können.^[13]

Wie vorab erläutert, gründet das ökonomische Prinzip auf Rationalität und rein formalen Aspekten. Es lässt keine Intentionen und Gründe des Handelns eines Wirtschaftssubjektes erkennen.^[14] Das Gesundheitswesen in Deutschland als ein Markt für Leistungen sozialstaatlicher Natur und ethischer Dimension fordert jedoch von den Interakteuren, ihren Fokus auf die soziale Intention und die Verantwortung gegenüber den Patienten zu richten.^[15] Die formalen Aspekte müssen also erweitert werden.

Das Ergebnis der Behandlung (Effektivität) ist ein zentrales Merkmal der Verantwortung gegenüber dem Patienten. Da die Qualität Auswirkungen auf die Patientenzufriedenheit, und somit auf die erneute Nachfrage einer Leistung in dem jeweiligen Krankenhaus hat, beeinflusst sie also zugleich auch die Ausprägung der Wirtschaftlichkeit.^[16] Gerade im Zuge der Pauschalvergütungen, die es attraktiv erscheinen lassen, Patienten unabhängig vom Kriterium der Heilung bei Erreichen der unteren Grenzverweildauer zu entlassen, muss ein Qualitätsbewusstsein vergegenwärtigt werden.^[17] Zu berücksichtigen ist ebenso, dass im Gesundheitswesen eine verstärkte Transparenz der Krankenhausleistungen entsteht, die auf der einen Seite durch das DRG-Entgeltsystem, auf der anderen Seite durch die gesteigerten Bedürfnisse der Patienten nach Selbstbestimmtheit und das Qualitätsbewusstsein bewirkt wird.^[18] Dies erfordert von den Leistungsanbietern auf der Ebene der absatzpolitischen Steuerung die Ausrichtung der Produktpolitik an der Qualität der Leistungen, um im Wettbewerb zu bestehen.^[19]

Eine fortwährende Existenz am Gesundheitsmarkt ist in Anbetracht des demographischen Wandels jedoch nicht möglich, ohne den Faktor Personal zu berücksichtigen.^[20] Denn bis zum Jahr 2030 werden im stationären Sektor rund 76.000 ärztliche und 447.000 nicht-ärztliche Vollzeitkräfte fehlen. Dies bedeutet, dass bei einem Fortbestehen der jetzigen Umstände 36 % der ärztlichen und 48 % der nicht-ärztlichen Stellen nicht besetzt werden können. Hinzu kommt der Mangel an Fachkräften im ambulanten Sektor.^[21] Die Nachhaltigkeit der Fachkräftestruktur manifestiert zugleich die Nachhaltigkeit einer Organisation.^[22] Somit stellt sie einen Faktor dar, der die Entscheidungen des Krankenhausmanagements beeinflusst.

Da das wirtschaftliche Handeln, wie zu Beginn des Kapitels beschrieben, durch beschränkt zur Verfügung stehende Ressourcen bedingt ist, und Fachkräfte eine immer knapper werdende Ressource darstellen, muss die Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen folglich auch die Nachhaltigkeit betrachten, damit die Kapazitäten ebenso in weiteren Perioden bestehen bleiben.

Das Oberziel der Wirtschaftlichkeit im Krankenhauswesen besteht demzufolge aus den Unterzielen Nachhaltigkeit, Qualität, Effektivität, Effizienz sowie niedrigen Kosten, die von den Controllinginstrumenten berücksichtigt werden sollten.^[23]

2.3 Zielsetzung und Gegenstand des Controllings

Das Management einer Organisation sieht sich grundlegend zwei Problemstellungen gegenüber. Zum einen ist es die Unstetigkeit von Einflussfaktoren, die eine ständige Anpassung an eine sich ändernde Umwelt erfordert. Zum anderen sind es die unternehmensspezifischen Gefüge, wie etwa eingeteilte Arbeitsabläufe oder der Unternehmensaufbau, die zu vielschichtigen Beziehungen führen. Diese Strukturen wiederum lassen sich als Reaktion auf die sich ändernden Umwelteinflüsse verstehen.^[24] Dem Controlling kommt dabei die Aufgabe zu, die Unternehmensführung bei seiner Entscheidungsfindung hinsichtlich ergebnisorientierter Ziele zur Steuerung dieser Beziehungen zu unterstützen.^[25] Im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit soll dies durch Ergebnis-, Finanz- und Prozesstransparenz erreicht werden.^[26] Die Ergebniszielorientierung resultiert aus den dargelegten Wirtschaftlichkeitskriterien Effizienz, Effektivität und niedrigen Preisen.^[27]

Controlling kann in verschiedener Weise ausgerichtet sein. Einerseits als reines Informationssystem, das sehr eng an das Rechnungswesen anlehnt. In dieser Konzeption werden also im Wesentlichen Daten aufbereitet und an die Unternehmensleitung weitergeleitet. Weiterhin wird Controlling als Instrument der operativen bzw. taktischen Unternehmensführung (d.h. im Zeithorizont von einem bis fünf Jahren) aufgefasst. Dabei stehen Planung, Koordination und Kontrolle von Zielsetzungen im Mittelpunkt. Letztlich kann das Controlling jedoch auch strategisch ausgerichtet sein, sodass der Qualität der Unternehmensleistungen ein höherer Stellenwert zukommt. Unterscheidungen ergeben sich hinsichtlich der Ausmaße der jeweiligen Konzeption.^[28]

Ausgehend von den im vorherigen Kapitel aufgezeigten Unterzielen der Wirtschaftlichkeit, kann die Controllingkonzeption jedoch nicht allein auf einer dieser Ausprägungen beruhen. Für die Kontrolle von Effizienz und niedrigen Preisen dient vornehmlich die Informationsversorgung. Aber Nachhaltigkeit und Effektivität erfordern einen weiteren Zeithorizont, da sich Veränderungen nicht kurzfristig durchsetzten lassen. Hier liegt eine operative, teils taktische Ebene zugrunde. Gleiches gilt für die Qualität, die auf strategischer Ebene erreicht wird, da ein Veränderungsprozess einem zeitlich noch weitergefassten Horizont unterworfen ist.^[29] Auch Horváth definiert die Controllingfunktion als bestehend aus „der ergebniszielorientierten Planung und Kontrolle sowie Informationsversorgung.“^[30] Diese Definition beinhaltet zwar nicht den strategischen Aspekt, der von der Nachhaltigkeit und der Qualität herrührt, weist jedoch bereits die Richtung für die Wirtschaftlichkeit im stationären Sektor. Diese Zielgröße ist im traditionellen Sinn eigentlich dem operativen Controlling zuzuordnen.^[31] In Anbetracht der im Kapitel 2.2 dargestellten künftigen Entwicklungen im Gesundheitswesen, kann diese Zuordnung jedoch nicht vorbehaltslos übernommen werden. Das auf die Wirtschaftlichkeit im Krankenhauswesen ausgerichtete Controlling sollte deshalb neben dem Konzept einer ergebniszielorientierten Planung, Steuerung und Kontrolle sowie der Informationsversorgung des Managements (operativer Ansatz) auch auf strategischer Ebene beruhen.

3 Instrumentelle Ausgestaltung des Krankenhauscontrollings

Da das Controlling, wie in Kapitel 2.3 beschrieben, verschiedenen Anforderungen genügen muss, kann es nicht das Controllinginstrument zur Unterstützung der Wirtschaftlichkeit geben. Wie eine für diese Arbeit durchgeführte Umfrage^[32] ergab, werden in den Krankenhäusern verstärkt klassische Instrumente zur Steuerung der Wirtschaftlichkeit eingesetzt. Die größte Relevanz kam Leistungsprogrammplanung, Clinical Pathways, dem sowie Fix- und Gemeinkostenmanagement zu. Weiterentwickelte und jüngere Instrumente, wie Better, Advanced oder Beyond Budgeting, sowie die Data-Envelopment-Analysis (DEA) hingegen wurden insgesamt nur zu zehn Prozent eingesetzt, zugleich belief sich deren eingeschätzte Relevanz auf ein Minimum. Lässt man diese Gruppe bei der Analyse jedoch außen vor, ergibt sich eine Einsatzquote von 80,95 %, inklusive der weiterentwickelten und zurzeit weniger populären Instrumente hingegen von 72,92 %.^[33]

Da das Controlling im Gesundheitswesen jedoch auch die strategische Planung berücksichtigen muss, sollen an dieser Stelle die Möglichkeiten des Beyond Budgeting und der Klinischen Behandlungspfade in Verknüpfung mit der Qualitätssicherung mittels des Six Sigma-Ansatzes diskutiert werden.

3.1 Beyond Budgeting im Rahmen einer anpassungsfähigen Unternehmenskultur

Das Beyond Budgeting ist ein Ansatz, der die klassische Budgetierung und die Probleme einer solchen Führungskultur überwinden soll. Die einzelnen Teams und Abteilungen erhalten wieder mehr Verantwortung, Strukturen werden dezentralisiert.^[34] Im Fokus steht eine höhere Kunden- und Mitarbeiterorientierung.^[35] Im folgenden Kapitel soll das Beyond Budgeting ausgehend von den Anforderungen der Wirtschaftlichkeit im Krankenhaus dargestellt und diskutiert werden.

3.1.1 Ausgangspunkte im System der Planung und Budgetvergabe

Die im Kapitel 2.3 dargelegte Ergebniszielorientierung des Controllings impliziert die Budgetierung als instrumentelles Mittel.^[36] Auch der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses, der einen bestimmten Leistungsumfang vorgibt, legt die Budgetierung nahe.^[37] Ein Budget unterliegt der Grundidee, ein vorgegebenes Ziel einer Organisationseinheit (Erfolgsplanung) innerhalb eines begrenzten Finanzrahmens zu erreichen.^[38] Allerdings besteht ein wesentliches Problem der Budgetvergabe darin, ob sich der Finanzrahmen nach dem Ziel bemisst oder der Erfolg in Abhängigkeit der finanziellen Mittel zu definieren ist.^[39] Die Rahmenbedingungen des DRG-Systems würden implizieren, die Ziele ausgehend von den DRGs - also den finanziellen Mitteln - zu planen. Kritisch zu betrachten sind hierbei die Abhängigkeit und die Einflussnahme von Strukturen einzelner Abteilungen auf andere. Hier kann das Beispiel einer neonatalen Intensivstation angeführt werden. Diese wirkt oftmals als Kriterium für Schwangere, gerade das Krankenhaus mit einer solchen Intensivstation für die Geburt des Kindes zu wählen, da so eine bessere medizinische Versorgung bei Komplikationen gewährleistet ist. Ein „Ressortegoismus“^[40], ausgelöst durch das Denken in Organisationseinheiten würde daher einen Nachteil für die Bilanz des gesamten Krankenhauses generieren können, da das Gesamtziel für einzelne Abteilungen dann zu vernachlässigen wäre.

Ein weiterer Mangel ist im Ablauf der Budgetplanung begründet. Die Budgetierung erfolgt hauptsächlich in zwei Schritten: In der retrograden (Top-down) sowie der progressiven Planung (Bottom-up).^[41] Durch das Bottom-up-Verfahren ist die Akzeptanz unter den Mitarbeitern zwar besser als bei einem reinen Top-down-Verfahren.^[42] Gleichzeitig werden aber hohe Kapazitäten über längere Zeit gebunden; infolgedessen entsteht ein großer Kostenaufwand.^[43]

Diese Nachteile führten dazu, die klassische Budgetierungsform als Steuerungsinstrument zunehmend in Frage zu stellen. Hinzu kommt, dass etwaige Top-down-Vorgaben ein System von Anweisung und Überwachung schaffen und dies den Anforderungen an ein zeitgerechtes Management, gerade im Hinblick auf den Fachkräftemangel, nicht mehr gerecht wird. Daher bedarf es eines weitergehenden Ansatzes, der zum einen anpassungsfähiger hinsichtlich sich ändernder Rahmenbedingungen ist (vgl. Kapitel 1) und mehr auf der Idee von Vertrauen und Verantwortung als auf Vorgaben und Kontrollen basiert.^[44]

3.1.2 Ansatzpunkte des Beyond Budgeting

Die Konzeption des Beyond Budgeting beruht in der Basis auf der Anwendung relativer Leistungsverträge. Die Verständigungen stellen also bewusst keine herkömmlichen Zielvereinbarungen dar, die nach einem gewissen Zeitraum überprüft werden und Abweichungen negative Konsequenzen haben können. Relative Leistungsverträge fordern von der Führungsebene, eine begünstigende und aufgeschlossene Unternehmenskultur zu schaffen. Die Mitarbeiter gewährleisten hingegen, sich beständig fortzuentwickeln und flexibel gegenüber Veränderungen äußerlicher Einflüsse eingestellt zu sein. Entscheidungen können im Gegenzug direkt durch die ausführenden Mitarbeiter getroffen werden und bedürfen nicht der Zustimmung der Führungsebene. Dies bedeutet zugleich, die Autorität liegt nicht mehr zentral beim Management, sondern wird dezentralisiert in den einzelnen Teams ausgeübt. Schlüsselfaktoren sind Vertrauen und Transparenz.^[45]

Das Beyond Budgeting beruht auf zwölf Prinzipien. Diese sind im folgenden Schaubild dargestellt:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: 12 Beyond Budgeting Prinzipien. Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an BBRT (2011a).

Die Prinzipien sind in vier Oberkategorien eingeteilt: Unter den ersten Punkt Führung und Transparenz fallen Anforderungen an die Managementebene. Die Mitarbeiter sollen durch eine gemeinsam zu erreichende „Sache“, z.B. den Service am Patienten, vereint werden. Es gilt also, Werte zu vermitteln und nicht eine Top-down-Strategie durchzusetzen. Weiterhin soll die Führung auf die Kommunikation gemeinsamer Ziele zurückgreifen und nicht anhand detaillierter Regeln und Vorschriften lenken, den Mitarbeitern somit also auch Freiraum schaffen. Darüberhinaus müssen Informationen für alle zugänglich und transparent sein, eine Informationsversorgung darf sich nicht nur an Statusträger richten. Die nächste Kategorie zielt auf das Verständnis und die Förderung von Teamarbeit ab. Statt zentrale Positionen zu schaffen, sind lückenlose Netzwerke verantwortlicher Teams zu fördern, denen das Vertrauen zuteil wird, ihre Leistungen selbst zu regeln; Teams sollen nicht übermäßig eingeengt werden. Die von den Teams zu tragende Verantwortung sollte auf ganzheitlichen und integrativen Kriterien basieren, zudem können sog. Peer-Reviews, also gegenseitige Bewertungen, hierarchische Strukturen vermeiden. Eine weitere Kategorie umfasst Ziele und Belohnungen. Im Gegensatz zum herkömmlichen Budgeting werden Ziele nicht vorgegeben, sondern die Teams dazu ermutigt, sich selbst anspruchsvolle Ziele zu setzen. Allerdings dürfen diese nicht in feststehenden Verträgen fixiert werden.^[46] Ziele in sog. Key Performance Indicators (KPI) sowie Aspirational Goals. Die KPI´s geben den strategischen Grundrahmen vor, innerhalb dessen die operativen Ziele ausgearbeitet werden können. Die Aspirational Goals sind herausgehobene Ziele, die auf taktischer Ebene realisiert werden sollen.^[47] Auf diese Weise ist es möglich, operative, taktische und strategische Ziele zu verknüpfen; Qualität und Nachhaltigkeit können also den Rahmen vorgeben, innerhalb dessen andere Unterziele, wie Effektivität, Effizienz und niedrige Kosten, auszugestalten sind. Belohnungen erfolgen nicht in Abhängigkeit der Erreichung starrer Ziele, sondern relativer Leistungen. Gegenstand der letzten Kategorie sind Planung und Kontrolle. Die Planung wird jedoch nicht in einem jährlichen Top-down-Verfahren vollzogen, sondern erfolgt kontinuierlich und bezieht Mitarbeiter mit ein, Disposition und Ausführung werden also nicht voneinander getrennt. Die Koordination erfolgt dynamisch in Abhängigkeit der Wechselwirkung, nicht mittels jährlicher Budgets. Der Nachteil des Ressortegoismus, wie in Kapitel 3.1.1 am Beispiel der neonatalen Intensivstation beschrieben, kann somit vermieden werden. Ressourcen sind bedarfsgerecht bereitzustellen und nicht pauschal in Budgets. Die Kontrolle basiert statt auf der Analyse von Etatabweichungen mittels schneller und häufiger Rückkopplungen (Feedbacks).^[48]

Das Beyond Budgeting-Konzept, dessen Prinzipien klingen als basierten sie hauptsächlich auf Vernunft und Verstand, entsagt aber nicht ausnahmslos der Budgetierung und jedweder Kontrolle. Es ist als Ansatz aufzufassen, der grundlegend die Kultur eines Unternehmens beeinflussen soll, um tatsächliche Anreize für Leistung und Effizienz zu schaffen und nicht ein Wertesystem des Hintergehens und der Kontrolle. Als Wirkmechanismen zur Steuerung dienen Balanced Scorecards, Benchmarking oder Activity Based Management; diese Instrumente unterstützen auf operativer Ebene und tragen dazu bei, dass sich das Unternehmen nicht jenseits der Kontrollierbarkeit befindet.

Der Beyond Budgeting-Ansatz ist inzwischen auch in einem Krankenhaus implementiert: Das Beth Israel Deaconess Medical Center (Boston, USA) verfolgt bereits diese bislang noch relativ unpopuläre Führungskultur.^[49]

3.1.2.1 Balanced Scorecard als Methode operativer und strategischer Planung

Balanced Scorecards (BSCs) dienen in erster Linie dazu, rein finanzielle Aspekte einiger Managementstrategien zu überwinden, um durch Berücksichtigung verschiedener Horizonte strategische Ziele operativ umsetzen zu können; letztlich ist der Wert des Unternehmens die entscheidende Größe, die durch dieses Instrument fokussiert wird.^[50] Die BSC ist daher, auch um die gesamte Wirkungsfähigkeit nutzen zu können, als strategisches Instrument anzusehen.^[51] Auf dieser Ebene integriert die BSC finanzwirtschaftliche Aspekte, Kundenperspektive, interne Leistungsprozesse sowie Blickwinkel des Lernens und der Entwicklung. Diese vier Perspektiven stehen in einem unmittelbaren Zusammenhang und berücksichtigen einen Großteil der Einflussfaktoren und Gebiete, die die Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses maßgebend beeinflussen.^[52] Werden innerhalb des Wirkungsbereichs der Patientenperspektive gute Übergangsmöglichkeiten von der stationären Behandlung zur poststationären Versorgung geschaffen, wirkt sich dies in finanzwirtschaftlicher Hinsicht auch auf sog. Day Outliers (Patienten, die die obere Grenzverweildauer überschreiten) und dadurch auf die Kosten der Behandlung aus.^[53]

Die Leistungsmaßstäbe der BSC können ergänzend mit Kennzahlen ausgestattet werden, um die operative Umsetzung nachvollziehen und messen zu können.^[54] Allerdings ist im Hinblick auf die Konzeption des Beyond Budgeting darauf zu achten, eine zu starke Fixierung auf diese Kennzahlen zu vermeiden, sie nicht als Instrument der Zielkontrolle, sondern unterstützend als Hilfsmittel zu gebrauchen. Eine Balanced Scorecard kann vor dem Hintergrund des Beyond Budgeting dazu dienen, den dezentralen Strukturen einen Leitfaden gemeinsamer strategischer und operativer Ziele zu geben, der von den Teams eigenverantwortlich auszugestalten ist; damit wird erreicht, dass die Dezentralität nicht zu einem unkontrollierbaren und divergierenden individuellen Handeln einzelner Gruppen führt, sondern die Gesamtstrategie präsent ist.

Nachfolgend ist exemplarisch dargestellt, wie eine Balanced Scorecard im Krankenhaus aussehen könnte, wenn die Ansätze des Beyond Budgeting berücksichtigt würden.

Abb. 2: Balanced Scorecard im Krankenhaus.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Horváth, P. (2009) S. 233, Zapp, W./Ostwald, J. (2009) S. 201 sowie Gaiser, B./Greiner, O. (2004) S. 128.

3.1.2.2 Benchmarking als Instrument zur Festlegung relativer Zielsetzungen

Das Benchmarking ist charakterisiert als ein andauernder, planmäßiger Vorgang, in dem Leistungen und Abläufe relativ zu bewerten sind, d.h. in Vergleichen und Relationen zu anderen Prozessen sollen Differenzen oder Verbesserungspotentiale erkannt werden.^[55] Dabei müssen die Benchmarkingpartner bei externen Vergleichen keineswegs ausschließlich aus dem stationären Sektor stammen. Werden Bereiche des Krankenhauses verglichen, die nicht mit der Behandlung per se zu tun haben, wie Informationsversorgung/Dokumentenmanagement oder dem Wirtschafts- und Versorgungsbereich, können etwa Versicherungsunternehmen oder Hotels und Cateringfirmen herangezogen werden.^[56] Hingegen erlaubt es auch, Prozesse der Leistungserstellung gleicher Art, beispielsweise Behandlungspfade, mit externen Leistungserbringern, aber auch intern zu vergleichen.^[57]

Mittels der Ergebnisse des Benchmarks lassen sich relative Ziele für Mitarbeiter im Rahmen des Beyond Budgeting definieren. So ließe sich als Ziel formulieren, bei den Vergleichen der Krankenhäuser einer Holding bis zum nächsten Benchmark unter den drei Häusern mit den niedrigsten Lagerkosten durch verbesserte Logistikprozesse zu sein. Dazu könnte ein weiterer Benchmark mit einem Automobilhersteller herangezogen werden, um Ansatzpunkte der Logistikoptimierung zu erhalten.

3.1.3 Bewertung der Ansatzpunkte

Durch die Kombination der operativen Konzeption mit der strategischen Komponente ist es den Krankenhäusern möglich, vermehrt den Veränderungsprozess unter Berücksichtigung der Qualität zu fokussieren und nicht nur den kurzfristigen Zeithorizont wie in der herkömmlichen Budgetplanung.^[58] Zudem trägt die Dezentralisierung zur Steigerung der Verantwortung der einzelnen Mitarbeiter bei.^[59] Sie sind eigenbestimmt für eine flexible Zielerreichung ohne den durch Top-down-Vorgaben entstehenden Druck verantwortlich und empfinden daher eine höhere Zufriedenheit. Dies hat eine unmittelbare Auswirkung auf die Wertschöpfung, somit also auch auf die Patientenorientierung und die Effektivität einer Behandlung.^[60] Gleichwohl ergibt sich eine gesteigerte Effizienz, da im Idealfall ein gesteigerter Ertrag bei geringerem Aufwand durch eine geringere Fehlerquote oder die Vermeidung von Redundanzen - etwa in Verbindung mit einer besseren Akzeptanz der klinischen Behandlungspfade - erzielt werden kann. Realtive Ziele lassen sich anhand von Benchmarks entwickeln; auf diese Weise können dennoch richtungsweisende Vorgaben erfolgen, die durch die Teams zu berücksichtigen sind.

[...]

^[1] Vgl. Zapp, W./Ostwald, J. (2009) S. 92.

^[2] Vgl. ebenda S. 18, Ptak, H. (2009) S. 59 Rau, F. et al. (2009) S. 18 f. sowie Anhang S. IX ff.

^[3] Vgl. auch Hentze, J./Kehres, E. (2010) S. 19 f.

^[4] Vgl. InEK (2010a) S. 1 f.

^[5] Vgl. Oellrich, S. et al. (2007) S. 314 f. sowie InEK (2010a) S. 2.

^[6] Vgl. InEK (2010b) S. 79.

^[7] Solche sind u.a. Alter, Geschlecht, Gewicht, Verweildauer, Dauer der Beatmung, Aufnahmegrund etc.

^[8] Vgl. InEK (2010a) S. 3 ff.

^[9] Vgl. Fleßa, S. (2010) S. 151.

^[10] Vgl. § 1 FPV 2011.

^[11] Vgl. Wöhe, G./Döring, U. (2008) S. 1 f. sowie Stelling, J. N. (2009) S. 314 f.

^[12] Vgl. ebenda S. 43 f.

^[13] Vgl. Zapp, W./Ostwald, J. (2009) S. 86.

^[14] Vgl. Wöhe, G./Döring, U. (2008) S. 2.

^[15] Vgl. Fleßa, S. (2010) S. 79 ff. sowie Zapp, W./Ostwald, J. (2009) S. 91 f.

^[16] Vgl. Fleßa, S. (2010) S. 86 f.

^[17] Vgl. Braun, B. et al. (2010) S. 231 f.

^[18] Vgl. Kölking, H. (2007) S. 41 sowie Keckley, P. H. et al. (2010) S. 5 ff.

^[19] Vgl. Wöhe, G./Döring, U. (2008) S. 417 f.

^[20] Vgl. Fleßa, S. (2010) S. 87.

^[21] Vgl. Ostwald, D. et al. (2010) S. 38 ff.

^[22] Vgl. Fleßa, S. (2010) S. 88.

^[23] Siehe Schaubild „Wirtschaftlichkeit im Krankenhauswesen“ im Anhang, S. VIII.

^[24] Vgl. Horváth, P. (2009) S. 4 f.

^[25] Vgl. ebenda S. 91 f.

^[26] Vgl. International Group of Controlling (2002)

^[27] Vgl. Horváth, P. (2009) S. 118 f. sowie Zapp, W./Ostwald, J. (2009) S. 88 f.

^[28] Vgl. Küpper, H.-U. (2008) S. 14. sowie Ossadnik, W. (2009) S. 16 ff.

^[29] Vgl. grdsl. Greiling, D. (2010) S. 64 f.

^[30] Horváth, P. (2009) S. 123.

^[31] Vgl. ebenda S. 220 ff.

^[32] Anmerkung: Die Umfrage ist wegen der wenigen zurückerhaltenen Antworten nicht repräsentativ.

^[33] Auswertung und Ergebnisse der Umfrage siehe Anhang, S. IX ff.

^[34] Vgl. Küpper, H.-U. (2008) S. 384.

^[35] Vgl. Pfläging, N. (2008) S. 9 ff.

^[36] Vgl. Horváth, P. (2009) S. 200 f., Ossadnik, W. (2009) S. 9 ff. sowie Preißner, A. (2010) S. 167 f.

^[37] Vgl. Fleßa, S. (2010) S. 119.

^[38] Vgl. Horváth, P. (2009) S. 205.

^[39] Vgl. Preißner, A. (2010) S. 170.

^[40] Ossadnik, W. (2009) S. 311.

^[41] Vgl. Preißner, A. (2010) S. 177.

^[42] Vgl. Stelling, J. N. (2009) S. 251 f.

^[43] Vgl. Kopp, J./Leyk, J. (2004) S. 5 sowie Ossadnik, W. (2009) S. 310 f.

^[44] Vgl. grdsl. Ossadnik, W. (2009) S. 310 f., Preißner, A. (2010) S. 209 ff., Kopp, J./Leyk, J. (2004) S. 4 ff. , Küpper, H.-U. (2008) S. 383 sowie Pfläging, N. (2008) S. 9 ff.

^[45] Vgl. Pfläging, N. (2008) S. 28 ff.

^[46] Vgl. Beyond Budgeting Round Table (BBRT) (2011a).

^[47] Vgl. Leyk, J./ Kopp, J. (2004) S. 33.

^[48] Vgl. Beyond Budgeting Round Table (BBRT) (2011a).

^[49] Vgl. Beyond Budgeting Round Table (BBRT) (2011b).

^[50] Vgl. Ossadnik, W. (2009) S. 353 f.

^[51] Vgl. Horváth, P. (2009) S. 229 ff.

^[52] Vgl. Preißner, A. (2010) S. 232 f.

^[53] Vgl. Fleßa, S. (2010) S. 154 sowie Preißner, A. (2010) S. 233.

^[54] Vgl. Ossadnik, W. (2009) S. 359.

^[55] Vgl. Ossadnik, W. (2009) S. 320 f.

^[56] Vgl. Preißner, A. (2010) S. 337.

^[57] Vgl. Ptak, H. (2009) S. 110.

^[58] Vgl. Küpper, H.-U. (2008) S. 384.

^[59] Vgl. Horváth, P. (2009) S. 219 f.

^[60] Vgl. Wunderer, R./Jaritz, A. (2007) S. 118 ff.