Case Management in der Altenhilfe: Führen die implementierten Methoden zu einer besseren Lebensqualität?

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Grundlagenbearbeitung
2.1 Intake, Kontaktaufnahme
2.2 Problem- und Ressourcenanalyse mit der systemischen Denkfigur
2.3 Netzwerkanalyse
2.3.1 Erfassung der Familienbeziehungen mit Soziogramm
2.3.2 Erfassung der Familienbeziehungen mit Genogramm
2.3.3 Institutionelle Kooperation vorhandener und fehlender Kooperationspartner mit Öko-Map
2.4 Hilfeplanung
2.4.1 Kollegiale Beratung
2.4.2 Interdisziplinäre Fallbesprechung
2.5 Implementierung

3 Eigene Bearbeitung des Projekts
3.1 Betriebliche Rahmenbedingung
3.2 Projektfindung
3.3 Vorbereitung
3.4 Fallbeschreibung
3.5 Auswahl der CM Methoden
3.6 Fallverlauf
3.7 Fallbeendigung
3.7.1 Beurteilung aus Bewohnersicht
3.7.2 Beurteilung aus Sicht der Angehörigen
3.7.3 Beurteilung aus medizinischer Sicht
3.7.4 Beurteilung aus Sicht der PDL
3.7.5 Eigene Projektbeurteilung
3.7.6 Kurzbericht über parallel laufende Fälle

4 Ergebnisse und Bewertung der eigenen Erkenntnisse

5 Perspektive und Ausblick

6 Quellennachweis

7 Anhang
7.1 Flyer
7.2 Strukturplan Projektverlauf

1 Einleitung

Das Aufgabengebiet einer Pflegefachkraft in der stationären Altenhilfe hat sich erweitert. Der Berufsalltag wird nicht mehr nur durch Betreuung und Versorgung bestimmt. In der stationären Langzeitaltenhilfe leben immer häufiger Menschen, die komplizierte Probleme im Krankheitsverlauf, der Pflege, in der Alltagsgestaltung, sowie im sozialen Umfeld aufweisen.

Durch eine höhere Lebenserwartung gibt es vermehrt Mehrfacherkrankungen (Morbidität). Chronische Erkrankungen mit hohem Risiko zu Komplikationen (wie z.B. Diabetes mell Typ 1 o. 2, Lungenemphysem COPD etc.) erfordern hohen Aufwand bei Prävention, Behandlungspflege, Rehabilitation und Pflege. Palliativpflege und Sterbebegleitung sind schwierig. Alle Fallsituationen sind komplex - es gibt Schmerzen, Verhaltensauffälligkeiten, unzureichende Patientenverfügungen. Behandlungspflegerische Aktivitäten, Infusionstherapie, künstliche Ernährung, künstliche Beatmung, Wundversorgung bestimmen das Geschehen. Zustandsveränderungen treten spontan auf, müssen zeitnah berücksichtigt und Folgemaßnahmen eingeleitet werden. Die Erkrankungen erfordern eine Vielzahl von Haus- und Fachärzten. Für einen erfolgreichen Behandlungs- und Nachsorgeverlauf ist ein hohes Maß an Koordination und Kooperation wichtig.

Bei Langzeitbewohnern, die nach Akutversorgung aus dem Krankenhaus zurückkehren, müssen Behandlungs- und Pflegemaßnahmen angepasst werden. Die Rückverlegung wird oft spät mitgeteilt und es gibt wenig Vorlaufzeit. Bei hoher Arbeitsbelastung des Pflegepersonals, aber auch der Ärzte, entsteht ein schleppender Behandlungsablauf – die Umsetzung der ärztlichen Verordnung (AVO) ist dann nicht optimal. Wenn der zuständige Hausarzt nicht erreichbar ist, kommt es zu Zeitverlusten. Notwendige Medikamente werden dann über den kassenärztlichen Notdienst organisiert, somit steigen wiederum die Kosten. Diese Defizite führen bei den betroffenen Bewohnern, und deren Angehörigen, zu Unzufriedenheit.

Aufgrund einer gemischten Unterbringung von psychisch Kranken, Demenzkranken zusammen mit geistig gesunden Personen gibt es Konfliktpotential. Damit sind oftmals Spannungszustände und Rückzugstendenzen aller verbunden. Das Freizeitangebot ist an Ältere und deren kulturellen Bezug gerichtet. Es findet hauptsächlich innerhalb der Institution statt. Im Umfeld angebotene externe Veranstaltungen wie z.B. Sportvereine, Lesungen, Seniorenclubs, Kochkurse werden kaum genutzt. Der Besuch dieser individuellen Angebote wird u.a. durch Schwierigkeiten bei der Findung von Begleitpersonen, die für den Transfer wichtig sind, erschwert.

In der stationären Altenpflege wird vierwöchige Kurzzeitpflege angeboten. Sie schafft Urlaubsentlastung für pflegende Angehörige. Kurzzeitpflege ist auch für Personen gedacht, die nach einem Krankenhausaufenthalt nicht sofort nach Hause entlassen werden können. Dem pflegebedürftigen Kurzzeitbewohner, den Pflegekräften, der Kundenbetreuung und den Angehörigen muss die Organisation der ambulanten Weiterversorgung zu Hause gelingen, sofern eine weitere vollstationäre Aufnahme nicht angestrebt wird. Bewohner, die in ihre Häuslichkeit zurück möchten, benötigen Information und Beratung für zustehende Versorgungsmöglichkeiten und Versicherungsleistungen. Zugänge zu den Leistungsangeboten, Finanzierungsmöglichkeiten, Hilfsmittelbeschaffung sind oft umständlich und bürokratisch erschwert.

Wird beim Versorgungsamt die Feststellung einer Behinderung beantragt, muss ein vielseitiges Formular, mit Angabe der Diagnosen, bearbeitet werden. Eine Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch den Medizinischen Dienst der Pflegekassen (MDK) verunsichert, wegen der bestehenden Prüfungssituation, den Antragsteller. Die von der Politik vorgesehene Pflegeberatung durch Pflegestützpunkte oder Krankenkassen werden nur nach direkter Kontaktaufnahme tätig.

Diese erforderlichen bürokratischen Vorgänge können von pflegebedürftigen Menschen ohne zusätzliche Unterstützung oftmals nicht bewältigt werden. Im Regelfall ist Hilfestellung seitens Angehöriger und Freunde nicht gegeben.

In dieser Hausarbeit wird untersucht, ob Case Management (CM) Methoden in der stationären Altenhilfe, bei der Bewältigung schwieriger Fallsituationen, zu besseren Ergebnissen führen.

In Teil 3 „Eigene Bearbeitung des Projekts“ wird über ein Praxisprojekt berichtet, in dem versuchsweise einzelne CM Methoden an einem Fallbeispiel beschrieben werden. Die hypothetische Fallausgangslage ist ein Ehepaar Z., dass seit 1,5 Jahren im stationären Wohnbereich lebt, aber sehr unzufrieden mit der Lebenssituation ist. Herr Z. wird vom zuständigen Pflegepersonal als schwierig und verhaltensauffällig beschrieben, Frau Z. ist antriebsarm, beide leben sehr zurückgezogen.

2 Grundlagenbearbeitung

Case Management (CM) funktioniert phasenorientert und kann als Regelkreis beschrieben werden^[1]. Die einzelnen Phasen sind: Intake (Erstkontakt), Assessment (Analyse), Ermittlung des Hilfebedarfs, Hilfeplanung, Linking / Monitoring (Vernetzen und Beobachten der Maßnahmen), Abschluss mit Evaluation.

Im Folgenden werden Theorien und Grundlagen beschrieben, die im Praxisprojekt Anwendung fanden.

2.1 Intake, Kontaktaufnahme

Das Intake ist die Einstiegsphase zum CM Prozess. Im Intake wird der Zugang zur CM Dienstleistung zwischen Klient (Nutzer) und Case Manager hergestellt. Um einen Bekanntheitsgrad zu erlangen, ist diese Dienstleistung in geeigneter Form publik zu machen. Denkbar wären hier z.B. Internetseiten, Flyer. Beim Erstkontakt^[2]wird dem Klienten die CM Dienstleistung erklärt, es werden aber auch seine Erwartungen und Fragen ermittelt. Wichtig ist das Entstehen einer Vertrauensbasis, der Klient spricht in eigenen Worten über seine Gedanken, Gefühle und kann seine Fallsituation erklären. Die gewonnenen Informationen dienen dem CM für die Situationserfassung und vorläufige Bewertung. Bei erkennbaren Krisen kann ggf. eine sofortige Krisenintervention veranlasst werden^[3]. Sofern der Klient die CM Dienstleistung annehmen will und ein offensichtlicher CM Bedarf besteht, ist ein Kontrakt zu vereinbaren. Hierbei werden Ziele, Zeitraum, Ort und Vertraulichkeit möglichst schriftlich fixiert^[4]. Das Gesprächsende betont positive Aspekte und signalisiert dem Klienten eine problemorientierte Unterstützung.

Der Erstkontakt kann sich ggf. auch über mehrere Termine erstrecken. Um Mehrfachversorgung auszuschließen, muss die Fallführungsverantwortung geklärt sein.

2.2 Problem- und Ressourcenanalyse mit der systemischen Denkfigur

Die Arbeit mit der Systemischen Denkfigur zur Problem und Ressourcenanalyse für die Sozialarbeit (SDF) wurde von K. Geiser weiter entwickelt^[5]. Die SDF wird für die Belange meines Praxisprojekts kurz angerissen. Ausführlich ist sie in^[6]beschrieben. Die SDF ermöglicht eine ganzheitliche Betrachtung des komplexen Systems ,,Mensch'' für Belange der Sozialarbeit. Vorteilhaft ist die grafische Abbildung^[7], wobei der Klient als Individuum (Einzeldarstellung), der Klient in seinen sozialen Beziehungen (horizontale Darstellung) und der Klient in seinen Machtbeziehungen (vertikale Darstellung) erscheint. Die Anwendung der SDF generiert Fragen, die den Bereich System „Mensch“ strukturiert betrachten. Dabei werden innerhalb von 5 Bereichen Ressourcen / Stärken sowie Probleme / Einschränkungen abgefragt. Die Analyse ergibt z.B. Auswirkung von Defiziten auf andere Bereiche.

Die aktuelle Situation im Bereich

E/M => Erkenntnis / Modelle, Bilder

(psychische, kognitive Ausstattung,

Wahrnehmen, Denken, Fühlen,

Wissen, Bedürfnisse, Fähigkeiten)

A => Motorik / Handeln (Verhalten und

Handeln, wichtige Gewohnheiten,

welche Rolle nimmt er ein)

R => Rezeptoren (Sinnesorgane)

UI => biologisches System (Körper, Krankheit,

Behinderung, Hautfarbe)

UE => Soziale Eigenschaften

(sozioökonomische Eigenschaften: Bildung, Beruf, Einkommen,

Vermögen, Schulden

sozioökologische: Wohnung, Ausstattung der Wohnung, Infrastuktur

soziale Position: Schichtung, Absicherung und Sicherheiten im Krankheitsfall, Unfall

kulturelle: Geschlecht, Nationalität, Religion

Mitgliedschaften, Gruppen, Selbsthilfegruppe)

Die Auswertung von z.B. sozialkultureller Eigenschaften wie Mitgliedschaft in

Selbsthilfegruppen, kann wichtige Erkenntnisse für eine spätere Netzwerkarbeit geben.

Für die Bearbeitung der „SDF des Individuums“ gibt es geeignete Fragen für die Einzel- und Mehrfachbetrachtung der Bereiche: UI, UE, EM, R, A. Systematisch betrachtet können Defizite sich negativ auf andere Bereiche auswirken. Vorgehensweise ist: 1. Ist Zustand ermitteln 2. Probleme benennen 3. Ressourcen ermitteln.

Hierzu ein Praxisbeispiel: UE - R Welche Arten von Reizen gelangen aus der externen Umwelt zu den Sinnesorganen? Ist-Zustand: Starke Sehschwäche. Problem: Das Aufsuchen kultureller Angebote im Umkreis ist schwierig, da immer die Hauptstraße überquert werden muss. Die vorhandene Ampel ist für Sehbehinderte nicht geeignet.

Ressource: Er hat Anspruch auf Blindengeld mit Merkfeld H (Hilflosigkeit) und kann sich eine Begleitung organisieren. Ggf. kann das CM fallübergreifend einen Mehrbedarf für eine Verkehrsampel mit Akustiksignal ermitteln.

Die „SDF Soziale Systeme und Beziehungen“ analysiert den symmetrischen Austausch von Beziehungen.

Hier ein weiteres Praxisbeispiel: Findet ein symmetrischer Güteraustausch statt? Tochter pflegt Mutter. Die Mutter besitzt noch einen PKW und stellt diesen der Tochter kostenfrei zur Verfügung.

Die „SDF Machtbeziehung“ ist vertikal aufgebaut und erfasst Abhängigkeiten des Klienten. Idealer weise sind diese Beziehungen symmetrisch. Asymmetrische Beziehungen werden anhand zweier Beispiele aus dem Pflegealltag dargestellt: Der Sohn befiehlt seinem Vater, wie er sich in bestimmten Situationen zu verhalten hat (Modellmacht). Ein weiteres Beispiel zur Organisationsmacht: Der Ehemann organisiert den Tagesablauf der Klientin. Die Klientin muss sich den Strukturen fügen.

Ist die Analyse von „SDF Individuum“, „SDF Soziale Beziehung“, „SDF Machtbeziehung“ für die Arbeit nicht konstruktiv nutzbar, kann man mit der „SDF Werte und Normen“ arbeiten, um an den Problemhintergrund zu gelangen und Auslöser zu finden.

Für die Altenhilfe resultiert: Der Klient gibt bei der Auswertung seine Selbsteinschätzung zur Situation und den möglichen Folgewirkungen in andere Bereiche. Zusätzlich werden die Einschätzungen von Arzt, Bezugspflegefachkraft und Angehörigen mit einbezogen. Gesamtergebnisse und abgeleitete Pflegeleitziele finden entsprechend Dringlichkeit Berücksichtigung in der Pflegeplanung^[8]. Für den Bereich Altenhilfe sind körperbetreffende Informationen relevant, wie z.B.: Erkrankungen, Ernährungszustand, BMI, allgemeiner Gesundheitszustand, Sturzgefahr, Schmerzen, Hautzustand, geistige Fähigkeiten, Alltagskompetenz.

2.3 Netzwerkanalyse

Im CM gibt es drei Netzwerkebenen: primär, sekundär, tertiär. Die Arbeit am primären Netzwerk zeigt den Klienten in seinem Umfeld (Verwandte, Freunde, Nachbarn,...). Wesentlich ist, ob es hier fallfördernde Personen gibt und in welcher Beziehung sie zum Klienten stehen.

Sind hier Defizite erkennbar, so wird das sekundäre Netzwerk eröffnet (fallspezifische oder institutionelle Netze). Bereits in Anspruch genommene Netze werden um zusätzliche fallfördernde Netze erweitert. So kann z.B. ein Zeitspender für persönliche Belange eingesetzt werden (Spaziergänge, Gespräche, usw.).

Das tertiäre Netzwerk befasst sich mit regionalen Angeboten, Schwerpunktpraxen für Gesundheitsförderung, neue Reize für Fähigkeiten des Klienten (Migrationsangebote, Lesungen, Sportvereine). Das tertiäre Netzwerk ist fallunspezifisch, d.h. Angebote können auch für andere Klienten sinnvoll sein.

2.3.1 Erfassung der Familienbeziehungen mit Soziogramm

Das graphische Soziogramm zeigt Familienbeziehungen, Beziehungsmuster (Koalitionen oder Dreieckbeziehungen) sowie Rollenpositionen^[9]. Veranschaulicht werden Konflikte oder Ressourcen in Beziehungen, die Isolation von Menschen in einem System, Überengagement oder eine Überforderung.

Das Soziogramm bildet die aktuelle Situation ab und ist in regelmäßigen Abständen zu erstellen, um Veränderungen sichtbar zu machen.

Das hier gezeigte Soziogramm über Herrn A. zeigt dessen umfangreiche Netze: Es gibt eine beidseitig gewünschte Dreiecksbeziehung zu zwei positiv fördernden Personen (Tante, Ehefrau). Die Beziehung zum Sohn ist beidseitig stark gestört, es gibt keinen Kontaktwunsch. Es bestehen einseitig gewünschte Beziehungen von Herrn A. zum Arbeitskollegen. Seitens der ehemaligen Freundin ist ein Kontaktwunsch vorhanden, der aber von Herrn A. nicht erwidert wird.

2.3.2 Erfassung der Familienbeziehungen mit Genogramm

Das Genogramm ist eine Möglichkeit, um Beziehungsmuster und Veränderungen (Hochzeit, Sterbefall) in Familien sichtbar zu machen^[10]. Das Genogramm wird in Zusammenarbeit mit dem Klienten gezeichnet.

Effizient werden so umfangreiche Familienstrukturen verdeutlicht. Es dient aber auch der Ermittlung von medizinischen Problemen (z.B. Erbkrankheiten) und der historischen Familienentwicklung (z.B. Vater war dominantes Familienoberhaupt, Sohn nimmt gleiche Rolle ein).

Männliche Personen werden als Quadrat, weibliche durch einen Kreis repräsentiert und der Klient erhält einen Doppelrahmen. Die Beziehungen zwischen Personen (Partnerschaft, Eltern – Kind) werden durch Linien abgebildet.

2.3.3 Institutionelle Kooperation vorhandener und fehlender Kooperationspartner mit Öko-Map

Das Öko-Map^[11]dient dazu vorhandene und noch nicht vorhandene Angebote zusammenzuführen und nutzbar zu machen. Die Analyse der Netze zeigt auf, wo noch Optimierungsbedarf besteht. Die Ergebnisse werden zur Zielfindung und Entwicklung des Unterstützungsbedarfs genutzt.

Dieses Öko-Map zeigt vorhandene, aber noch nicht genutzte, Hilfsmöglichkeiten für einen an Diabetes Erkrankten. Die Behandlung in einer Diabetes Schwerpunktpraxis umfasst mehrere Bereiche. Die Behandlung erfolgt ganzheitlich, d.h. er wird dort zum Gesundheitsexperten seiner Erkrankung geschult. Die Mitgliedschaft in der Selbsthilfegruppe ermöglicht Wissensaustausch mit Betroffenen, ein Sportverein ist seiner Bewegung förderlich. Sein soziales Umfeld ist verstärkt.

[...]

^[1] Vgl. Neuffer, Manfred, Case Management Soziale Arbeit mit Einzelnen und Familien, Weinheim und München: Juventa Verlag 2009, S.64 ff.

^[2] Vgl. Neuffer, M., Case Management, a.a.O., S.68 ff.

^[3] Vgl. Neuffer, M., Case Management, a.a.O., S.72

^[4] Vgl. Neuffer, M., Case Management, a.a.O., S.73

^[5] Vgl. Neuffer, M., Case Management, a.a.O., S.82

^[6] Vgl. Neuffer, M., Case Management, a.a.O., S.82 ff.

^[7] Vgl. Neuffer, M., Case Management, a.a.O., S.88

^[8] Vgl. Juchli, Liliane. Hrsg. Edith Kellnhauser, Thiemes Pflege, Stuttgart, Thiemes Verlag, 2000 8. Auflage, S. 266 ff.

^[9] Vgl. Neuffer, M., Case Management, a.a.O., S.194 ff.

^[10]Vgl. Neuffer, M., Case Management, a.a.O., S.190 ff.

^[11]Vgl. Neuffer, M., Case Management, a.a.O., S.195 ff.