Der demografische Wandel als Herausforderung für das Krankenhausmanagement: Zukunftssicheres Personalmanagement

2 Update Demografischer Wandel

Während die Bevölkerungszahl weltweit zunimmt, sehen sich Deutschland und der Großteil Europas sinkenden Einwohnerzahlen und einer Überalterung der Bevölkerung gegenüber.^[1]

In diesem Kapitel sollen die Ausmaße des demografischen Wandels veranschaulicht werden. Dazu werden vor allem statistische Auswertungen und Abbildungen verwendet, um kurz und prägnant aktuelle und zukünftige demografische Veränderungen im Rahmen des Themas aufzufrischen.

2.1 Definition und Begriffsklärung

Der Begriff Demografie ist abgeleitet von den griechischen Wörtern `demos´ (das Volk) und `graphein´ ((be)schreiben) und wird auch als Bevölkerungswissenschaft oder Beschreibung der wirtschafts- u. sozialpolitischen Bevölkerungsbewegung definiert.^[2]

Andere definieren Demografie auch als beschreibende Bevölkerungsstatistik, als Teilgebiet der Bevölkerungswissenschaft. Der Begriff Bevölkerungsstatistik wiederum wird in diesem Zusammenhang auch synonym für Vitalstatistik verwendet. In die Vitalstatistik gehen dabei hauptsächlich Geburtenzahlen und Sterberaten ein. Diese stellen in der Regel die Grundlage auch für andere Bereiche der Bevölkerungsstatistik dar: z.B. Bevölkerungsgeografie, Migrationsforschung, Epidemiologie oder Arbeitsmarktforschung.^[3]

Der demografische Wandel beschreibt also die Bevölkerungsentwicklung, die Veränderung der Bevölkerungsstruktur. Wesentliche Marker dafür sind Geburtenraten, Statistiken zu Sterblichkeit bzw. Lebenserwartung, Zu– und Abwanderung.

Alle demografischen Veränderungen wirken sich ganz erheblich auf den Staat und seine Politik, auf Konsumverhalten, technische Entwicklung, Umwelt, Infrastruktur, soziale Sicherungssysteme, soziale Beziehungen unter den verschiedenen Bevölkerungsgruppen, sowie Unternehmen und deren Management aus.^[4]

In den kommenden Jahrzehnten wird das Altern der Bevölkerung mehr und mehr zum globalen Phänomen, selbst für Schwellen– und Entwicklungsländer, wobei die Geschwindigkeit dieser Entwicklung differiert und die Weltbevölkerung weiter zunimmt. Ursächlich dafür sind auch hier eine höhere Lebenserwartung und sinkende Geburtenraten.^[5] Der Begriff des demografischen Wandels wird in der Literatur daher fast ausnahmslos synonym für eine abnehmende und älter werdende Bevölkerung verwendet. Dies ist vor allem auch für Deutschland zutreffend und wird in dieser Arbeit aus diesem Verständnis heraus verwendet.

2.2 Demografischer Wandel in Deutschland

In Deutschland leben derzeit etwa 82 Mio. Einwohner. Für das Jahr 2060 wird eine Einwohnerzahl zwischen 65 und 70 Mio. erwartet. Die Erwartungswerte beruhen auf zwei Varianten mit der Annahme annähernd konstanter Geburtenraten, eines Anstiegs der Lebenserwartung für Männer um etwa acht bzw. sieben Jahre für Frauen und eines positiven Wanderungssaldos^[6] von 100.000 oder 200.000 Personen im Jahr. Die beiden Varianten markieren die Grenzen, innerhalb derer sich die Bevölkerung entwickeln wird.^[7] Für ein besseres Leseverständnis werden zur Vereinfachung - soweit nicht anders gekennzeichnet - im Folgenden nur Daten des Statistischen Bundesamtes verwendet.

Die Entwicklung der Bevölkerungsstruktur verdeutlicht am besten Abb. 1. Darin wird ersichtlich, wie sich der Altersaufbau der Bevölkerung in Deutschland verändert. Die im Sprachgebrauch gültige Bezeichnung „Alterspyramide“ kann für die schematische Darstellung der heutigen und vor allem zukünftigen Bevölkerungszusammensetzung nicht mehr verwendet werden, man muss vielmehr von einem „Alterspilz“ sprechen. Dafür hauptursächlich sind die abnehmende Geburtenhäufigkeit und die zunehmende Lebenserwartung.

Abb. 1: Altersaufbau der Bevölkerung in Deutschland

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2011

2.2.1 Geburtenrate und steigende Lebenserwartung

Auf eine tiefgehende historische Erläuterung der Entwicklung der Geburtenrate soll an dieser Stelle verzichtet werden. Abbildung 2 zeigt den Verlauf nach 1950: Markante Einschnitte sind der „Pillenknick“ Ende der 1960er Jahre und die deutsche Wiedervereinigung. Für die ehemalige BRD zeigt sich ein Rückgang der Geburtenziffer zwischen 1965 und 1975 von ca. 2,5 auf ca. 1,4 geborene Kinder je Frau. In der ehemaligen DDR stieg die Geburtenrate bis 1980 zunächst bis auf knapp zwei Kinder pro Frau an, nach der Wiedervereinigung musste allerdings ein massiver Einbruch der Geburtenzahlen bis auf weniger als 0,8 Kinder je Frau verzeichnet werden.^[8]

Abb. 2: Geburtenziffer 1950 - 2009

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2011

Eine Geburtenziffer von 1,4 Kindern je Frau wird als Hauptannahme in den Voraus­berechnungen des StBa verwendet. Das Reproduktionsniveau^[9] für Deutschland und Europa liegt allerdings deutlich darüber bei 2,1 Kindern je Frau. Diese Tatsache allein führt schon zu einer Schrumpfung der Bevölkerung. Zudem sind die Frauen heute bei der Geburt ihres ersten Kindes wesentlich älter. Fazit: Immer weniger Mütter bekommen immer weniger Kinder und infolge dessen sinkt die Geburtenzahl und zukünftig auch die Erwerbspersonenzahl.^[10]

Zu gravierenden Veränderungen in der Bevölkerungsstruktur trägt auch die steigende Lebenserwartung bei. Diese wird lt. StBa im Jahr 2060 für Männer bei 85,0 Jahren und für Frauen bei 89,2 Jahren bei Geburt liegen, was einen Zuwachs von 7,8 bzw. 6,8 Jahren im Vergleich zu heute bedeutet.^[11] In der Relation der einzelnen Alters­gruppen wird es signifikante Verschiebungen geben. Die Altersgruppen der 50 bis 65-Jährigen sowie der 80-Jährigen und Älteren werden besonders wachsen. Die Anzahl der unter 50-Jährigen wird dagegen deutlich zurückgehen. Dies verdeutlicht Abb. 3. Als unmittelbare Folge dessen wird die Bevölkerung im Erwerbsalter (20 bis 65 Jahre) von heute ca. 50 Mio. Menschen auf ca. 42 bis 43 Mio. im Jahr 2030 zurückgehen, für das Jahr 2060 werden sogar nur noch 36 Mio. Menschen im Erwerbsalter prognostiziert.^[12]

Abb. 3: Bevölkerung nach Altersgruppen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2009

2.2.2 Entwicklung der Patientenstruktur

Wie bereits im vorangegangenen Kapitel erwähnt, werden die 60-Jährigen und Älteren einen zunehmend größeren Anteil an der Gesamtbevölkerung haben. Daneben ist bekannt, dass die Wahrscheinlichkeit im Alter deutlich ansteigt, pflegebedürftig zu werden. Weiterhin besteht ein enger Zusammenhang zwischen Alter und Häufigkeit von Krankenhausbehandlungen.^[13] Im Mittelpunkt dieser Diskussion stehen die Kompres­sionsthese von James Fries und die Expansions- bzw. Medikalisierungsthese, die auf Ernest Gruenberg zurückgeht.^[14]

Fries geht in seiner Kompressionsthese davon aus, dass es u.a. durch Prävention möglich ist, (chronische) Krankheiten in ein höheres Alter zurück zu drängen.^[15]

Dagegen stellte Gruenberg Untersuchungen an, aus denen hervorging, dass sich mit der Verlängerung der Lebenserwartung auch die (chronisch) kranke Lebenszeit verlängert, Menschen würden mehr Jahre in Krankheit verleben, das Gesundheitssystem länger beanspruchen. Dieser Zusammenhang wird als Expansion of Morbidity bezeichnet.^[16]

Auch wenn sich mittlerweile ein Trend hin zur Kompressionsthese andeutet, kann festgestellt werden, dass sich, basierend auf den Ergebnissen der 12. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung des StBa, die Anzahl der Krankenhausfälle – trotz sinkender Gesamtbevölkerung – in Zukunft noch erhöhen wird: Von 17,9 Mio. Fällen 2008 auf 18,8 Mio. 2020 und 19,3 Mio. Fälle im Jahre 2030. Vorausgesetzt wird, dass die Wahrscheinlichkeit für eine stationär zu behandelnde Erkrankung heute und in Zukunft allein von Alter und Geschlecht abhängt. Dabei wird sich vor allem der Anteil der Bevölkerung über 60 Jahre an den Krankenhausfällen erhöhen. Entgegengesetzt verläuft der Trend bei den unter 60–Jährigen. In den Krankenhäusern werden in Zukunft nicht nur mehr, sondern auch immer mehr ältere Menschen zu versorgen sein.

2.2.3 Entwicklung der Erwerbspersonenzahl und Fachkräftemangel

In Deutschland gab es im Jahr 2005 42,6 Mio. Erwerbspersonen. Eine konstante Erwerbsquote (Anteil der Erwerbspersonen an der Bevölkerung) vorausgesetzt, wird diese Zahl bis 2020 um ca. 3,1 Mio., bis 2030 sogar auf nur noch 35 Mio. absinken.^[17],^[18]

Die Struktur der Erwerbspersonen wird sich zunehmend ändern. Der Rückgang der Erwerbspersonenzahl verläuft simultan mit einer deutlichen Alterung. 2005 hatten Erwerbspersonen im Alter von 50 Jahren und älter einen Anteil von 25,8 %, gemessen an der Gesamterwerbspersonenzahl. Aufgrund des demografischen Wandels wird dieser Anteilswert auf 35 % im Jahr 2020 steigen, bis 2030 ist dann wieder ein leichter Rückgang auf knapp 32 % zu verzeichnen, was daran liegt, dass viele derer, die im Jahr 2020 50 Jahre und älter sind, 10 Jahre später als Rentner nicht mehr zu den Erwerbspersonen zählen.^[19]

Dies zeigt, dass das Erwerbspersonenpotenzial im Durchschnittsalter ansteigt. Den Arbeitgebern werden künftig zunächst mehr ältere Erwerbspersonen zur Verfügung stehen. Zusätzlich bedingt die Stagnation der Geburtenzahlen einen Rückgang nachrückenden Nachwuchses. Die sich daraus ergebende Schrumpfung des Arbeitskräfteangebotes mündet in eine für den Gesundheitssektor (ambulanter wie stationärer Bereich) prekäre Fachkräftesituation.

Der Fachkräftemangel für die eigentlichen Einrichtungen der Pflege- und Gesundheitsversorgung wird durch Abwanderung von Ärzten und medizinischen Fachkräften in die Pharmaindustrie, die freie Wirtschaft oder in Unternehmen der Medizintechnik noch verstärkt. Einzelne Studien gehen davon aus, dass 2030 etwa jede dritte Arztstelle im stationären Bereich unbesetzt bleiben wird, dazu werden ca. 400.000 Stellen im Pflegebereich nicht besetzt werden können. In diesen Zahlen ist der Bedarf für den ambulanten Bereich noch nicht mit eingerechnet.^[20]

Insgesamt wird die Zahl der Pflegebedürftigen^[21] bis 2030 um ca. 1 Mio. zunehmen.^[22] Da diese nicht alle stationär im Krankenhaus betreut werden, wird die Nachfrage nach (Pflege-) Personal zwangsläufig auch im ambulanten Sektor zunehmen. Der Fachkräftemangel wird durch diese Konkurrenzsituation noch verstärkt werden.

2.2.4 Veränderungen in der Krankenhauslandschaft

Worauf müssen sich die Krankenhäuser in Zukunft einstellen? Hier gilt es mehrere Aspekte zu berücksichtigen:

Bedingt durch die steigende Lebenserwartung und die schon dargelegte zahlenmäßige Zunahme der Bevölkerung über 60, wird sich die Nachfrage an den Gesundheitssektor grundsätzlich erhöhen. Da ältere Menschen in der Regel unter anderen Erkrankungen leiden als jüngere, wird sich dies auch in der Orientierung der Nachfrage widerspiegeln. In Krankenhäusern werden dementsprechend verstärkt Leistungen zur Behandlung typischer Alterserkrankungen nachgefragt werden. Prognostisch wird hier vor allem die Zunahme der Anzahl der Krankenhausfälle für Diagnosegruppen wie z.B. Herz- und Kreislauferkrankungen, Neubildungen (Tumore) oder Erkrankungen des Atmungssystems gesehen.^[23]

Unter Betrachtung der demografischen Entwicklung verringert sich im Umkehrschluss die Nachfrage im Bereich Geburtshilfe und Frauenheilkunde. Die absolut gesehen geringer werdende Zahl von neugeborenen Kindern wird auch das Nachfrageverhalten in der Kinder- und Jugendmedizin schmälern. Die Schaffung neuer Kapazitäten, z.B. für die stationäre Versorgung Demenzkranker, bzw. die Verschiebung von Kapazitäten, (weniger Betten in der Geburtshilfe, Vergrößerung der Kapazitäten in der Kardiologie), sind nur ein Beispiel für strukturelle Veränderungen.

Zwei weitere Trends, die sich aus dem Rückgang der Bevölkerung ableiten lassen, sollen noch erwähnt sein. Hier ist zum einen die weitere Verschlankung der inneren Strukturen zu nennen. Denn durch die Zunahme der integrierten Versorgung (koordinierte Zusammenführung und Kooperation der Leistungserbringer aus ambulanten und stationären Bereichen^[24] ) und dem Entstehen von immer mehr medizinischen Versorgungszentren, werden Krankenhäuser in ihrer heutigen Form nicht bestehen bleiben. Speziell ältere Menschen erwarten zunehmend komplexe Gesundheitsangebote.^[25]. Zum anderen werden sich aufgrund der demografischen Vorausberechnungen private und öffentliche Dienstleister wie z.B. Krankenhäuser aus bevölkerungsschwachen Gebieten zurückziehen.^[26]

Die Frage nach der zukünftigen Finanzierung der Krankenhäuser vor dem Hintergrund möglicher Veränderungen in den sozialen Sicherungssystemen aufgrund des demografischen Wandels, soll an dieser Stelle erwähnt, aber nicht weiter diskutiert werden.

2.3 Ausblick

Veränderungen der Bevölkerungsstruktur, also Schrumpfung und Alterung, sind allein schon Herausforderung genug für eine Volkswirtschaft, dürfen allerdings nicht isoliert betrachtet werden. Sie werden zusätzlich verstärkt durch weltweite Globalisierungstendenzen, rasanten technischen Fortschritt und damit verbundenem nationalen und internationalen Wettbewerb.^[27]

Wie eine Studie der PricewaterhouseCoopers AG zeigt, werden die o.g. Tendenzen im Gesundheitssektor zwar einerseits eine höhere Nachfrage generieren (die Wahrscheinlichkeit, dass ältere Menschen pflegebedürftig werden, steigt mit zunehmendem Alter an, wobei der Zusammenhang zwischen Alter und Krankheit nicht ganz so stark ausgeprägt ist; gleichwohl lässt sich ein Zusammenhang zwischen Alter und Häufigkeit der Krankenhausbehandlungen nicht leugnen.^[28] ) Andererseits zeigen die Studienergebnisse, dass sich nicht einmal das heutige Versorgungsniveau aufrechterhalten lassen wird. Allein bis zum Jahr 2020 werden in Deutschland pauschal 56.000 Ärzte und bis zu 140.000 nicht-ärztliche Fachkräfte fehlen, danach steigt der Fachkräftemangel bei den Ärzten auf gut 165.000 und bei den nicht-ärztlichen Fachkräften sogar auf fast 800.000 Personen bis zum Jahr 2030 an.^[29]

Die Krankenhäuser, und damit ist insbesondere das Krankenhausmanagement gemeint, müssen sich spätestens jetzt und in Zukunft noch stärker darauf einstellen, dass der Versorgung von immer mehr älteren Kranken und den damit verbundenen zunehmend multimorbiden^[30] Krankheitsbildern immer weniger Fachkräfte zur Verfügung stehen werden.

In einem Interview der Fachzeitschrift Personalmagazin stellt der Geschäftsführer der Kliniken der Stadt Köln fest: „Leider hat nur jedes fünfte Haus so etwas wie Personalmanagement [...]. Viele Krankenhäuser verfügen eher über Personalverwaltungen. Das aber reicht vor dem Hintergrund des neuen Gesundheitsmarkts, des Wettbewerbs um qualifiziertes Personal [...] nicht aus.“^[31]

Vornehmliche Aufgabe für die Krankenhausführung muss es daher sein, ein innovatives, aber vor allem auch handlungsorientiertes Personalmanagement zu fördern, bzw. überhaupt erst zu installieren.

3 Krankenhausmanagement

Um die in Kapitel 4 noch zu entwickelnden Handlungsempfehlungen für das Personalmanagement besser nachvollziehen zu können, soll dem Leser nun die besondere Stellung, die das Krankenhaus im Sektor der Dienstleistungsunternehmen einnimmt, hinsichtlich seiner speziellen Strukturen und Anforderungen an das Management dargestellt werden.

Seit nunmehr ca. 20 Jahren kann beobachtet werden, dass der Begriff Management zunehmend häufiger in Verbindung mit dem Krankenhauswesen verwendet wird. Bis dahin wurde im Zusammenhang von Krankenhaus und Führung eher von Verwalten gesprochen. Diese Tendenz lässt sich u.a. durch veränderte Rahmenbedingungen wie Gesetzesänderungen (z.B. Gesundheitsstrukturgesetz 1992) oder aber auch Erkenntnisgewinne aus Globalisierung und demografischem Wandel erklären.^[32]

Ein Definitionsversuch des Begriffs Management soll an das Thema heranführen. Eine allumfassende und vor allem die „richtige“ Definition kann aus einer Fülle von Vorlagen in der Literatur nur schwerlich generiert werden und ist im thematischen Zusammenhang mit dieser Arbeit auch nicht zwingend zielführend. Ausführungen verschiedener Autoren zum Managementbegriff sollen hier beispielhaft vorgestellt sein:

Staehle findet für den Begriff Management zwei Differenzierungen. Er beschreibt Management einerseits als Funktion, damit will er innerhalb von arbeitsteiligen Organisationen notwendig werdende Prozesse, wie Planung, Organisation, Kontrolle, Führung verstanden wissen. Dazu sieht er Management im institutionalen Sinn, damit sind Personen(-gruppen) gemeint, die die Managementaufgaben wahrnehmen.^[33] Da sich auch für ihn der Managementbegriff keiner einheitlichen Definition zuführen lässt, bezeichnet er das gesamte Forschungsgebiet rund um das Führen, Leiten, Verwalten im betriebswirtschaftlichen wie auch im verhaltenswissenschaftlichen Kontext als Management.^[34]

Für Fredmund Malik „ ist Management nicht nur ein Beruf, sondern fast jeder Beruf hat einen Managementanteil. Das hängt damit zusammen, dass die Ausübung praktisch jedes Berufs heute – [...] – innerhalb einer Organisation stattfindet oder von Organisationen abhängt. Management ist der Beruf, der die Institutionen einer modernen Gesellschaft wirksam macht, und es ist der Managementanteil an jedem Beruf, der die Menschen innerhalb von Institutionen wirksam werden lässt.“^[35]

Vergleichend dazu kann Management (im Hinblick auf das Thema dieser Arbeit) als Personalführung, Personalbeeinflussung verstanden werden: „In fact, management by definition is getting the work done through the efforts of other people“^[36] (sinngemäß: Management ist, durch das Bemühen anderer die (Arbeits- ) Ziele zu erreichen). Die Autoren legen damit den Schwerpunkt auf die Beeinflussung des Personals, sie verstehen darunter, dass alle wichtigen Handlungen des Managements auf das Personal wirken.

Ulrich fasst den Begriff Management etwas abstrakter als das Gestalten, Lenken und Entwickeln zweckorientierter sozialer Systeme zusammen.^[37]

Alle Anforderungen an das Management als Institution und im funktionalen Sinn müssen, heute mehr denn je, für das Krankenhausmanagement obligat sein: „Zweifelsohne lässt sich feststellen, dass die Anforderungen an das Management von Krankenhäusern in den letzten Jahren kontinuierlich anspruchsvoller geworden sind und weiter steigen werden. Krankenhäuser entwickeln sich heute Schritt für Schritt zu modernen Dienstleistungsunternehmen. Aufgrund dieser Tendenzen bedarf es geradezu notwendigerweise der Entwicklung eines adäquaten Management- Instrumentariums zur Unterstützung der Krankenhausführung, [...]“.^[38]

3.1 Abgrenzung und besondere Stellung

Die besondere Stellung des Krankenhauses in der Dienstleistungslandschaft wird schon durch die gesetzliche Bestimmung darüber deutlich, was ein Krankenhaus ist. Nach § 107 Abs. 1 SGB V ist, zusammengefasst, ein Krankenhaus eine Einrichtung, die der Krankenhausbehandlung und Geburtshilfe dient, die fachlich – medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung steht und seinem Versorgungsauftrag entsprechend über diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügt, darüber hinaus mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem- und Pflegepersonal darauf eingerichtet ist, Krankheiten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten und die Patienten unterbringt und verpflegt.^[39] Allein diese Vorgaben wirken sich limitierend auf den Handlungsspielraum der Führungsverantwortlichen im Krankenhaus aus bzw. grenzen es von den Möglichkeiten rein betriebswirtschaftlich agierender Unternehmen ab. Beispielsweise sei hier nur die ständige Vorhalteverpflichtung von Personal erwähnt, was neben der generell schon hohen Personalquote die Fixkosten im Krankenhausbudget in die Höhe treibt, ohne das im gleichen Moment zwingend Erlöse erzielt werden können.

Das Krankenhausfinanzierungsgesetz definiert Krankenhäuser per Gesetz ähnlich wie das SGB V. Danach sind Krankenhäuser Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können.^[40]

Eine Definition von Krankenhausmanagement kann immer nur eine Erweiterung des allgemein gebräuchlichen Begriffs Management sein. Allgemeine Aufgaben wie Planen, Leiten, Entscheiden, Organisieren, Kontrolle, Zielsetzung, Koordination, Personaleinsatz usw. gehören zu den Grundtechniken eines jeden Führenden, auch im Krankenhaus. Das Führungssystem (Management) im Krankenhaus wird aber im Vergleich zu rein privatwirtschaftlichen Unternehmungen zusätzliche Grundprinzipien in der Zielerreichung verfolgen. Das sind neben Qualität und Wirtschaftlichkeit, wie sie beispielsweise in der verarbeitenden Industrie als primäre Leistungsziele ausgegeben werden, vor allem Humanität und Effektivität, weil die primären Zielvorgaben für den Krankenhausbetrieb immer noch medizinischer und pflegerischer Natur sind^[41]. Krankenhäuser streben zwar nicht vordergründig nach einer Gewinnmaximierung, im Zeitalter der Vergütung durch Fallpauschalen wird die Krankenhausökonomie als Baustein des Krankenhausmanagements allerdings wichtiger denn je. Auf Formen der Finanzierung wird später noch genauer eingegangen. Qualität hat im Dienstleistungsunternehmen Krankenhaus aufgrund der Immaterialität und der hohen Personalintensität entscheidenden Einfluss auf den Unternehmenserfolg.^[42]

Tab. 1: Vergleich Krankenhaus - private Unternehmung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: eigene Darstellung

In Abb. 4 sind noch einmal die Hauptkriterien, die auf die besondere Stellung bzw. die Unterschiede des Krankenhauses im Vergleich mit privatwirtschaftlichen Unternehmen hinweisen, dargestellt. Das Abgrenzungskriterium Eigentümer/Betreiber muss dahingehend ergänzt werden, dass Krankenhäuser zunehmend auch privatwirtschaftlich geführt werden (Sana Kliniken AG, Rhön-Klinikum AG, Helios Kliniken GmbH, Asklepios Kliniken GmbH, ...). Dies wiederum bewirkt eine Verschiebung der schon angesprochenen Zielvorgaben, es wird mehr Augenmerk auf Wirtschaftlichkeit und Effizienz gerichtet, wobei der gemeinnützige Charakter der Institutionen erhalten bleibt. Auf die Merkmale Finanzierung, Kunden, Leistung, Führungssystem und Qualität wird in den nachfolgenden Unterkapiteln im Rahmen der strukturellen Betrachtung, der Auseinandersetzung mit den Finanzierungsmöglichkeiten sowie den Besonderheiten als Dienstleistungsunternehmen noch eingegangen werden.

3.1.1 Krankenhausstruktur

Wie bereits in vorangegangenen Gliederungspunkten erarbeitet, ist das Management diejenige Institution, die innerhalb eines Systems auf das Handeln anderer Personen gestaltend und steuernd Einfluss nimmt. In den (gewachsenen) Strukturen des Krankenhauses hat sich quasi ein 3-Säulen-System etabliert: Verwaltungsbereich, Pflegebereich, ärztlicher Bereich.^[43] Jeder dieser drei Organisationsbereiche lässt sich, wie Abb. 5 zeigt, in ein dreistufiges Hierarchiesystem unterteilen. Diese Unterteilung in die Ebenen oberes, mittleres und unteres Management wird auch gern als positionsbestimmte Definition des Managements bezeichnet. Top Management und Unternehmensleitung sind andere, in der Praxis vielleicht sogar häufiger verwendete Synonyme für das obere Management. Bereichsleitung gilt als eine mittlere Managementposition, Gruppenleitung beispielsweise als Vertreter der Hierarchiestufe unteres Management.^[44]

Tab. 2: Managementpositionen am Beispiel Krankenhaus

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an: Trill (2000), S. 12

Zusätzlich zu dem in Abb. 5 vorgestellten 3-Säulen-System wird die Organisationsstruktur im Krankenhaus vom System der Mehrlinienorganisation verkompliziert. Das Mehrliniensystem besagt, dass ein Mitarbeiter mehrere Vorgesetzte haben kann. Im Krankenhaus betrifft dies vor allem die Pflegekräfte, die sowohl von den pflegerischen Leitungen, als auch von Ärzten Anweisungen erhalten können. Weniger häufig findet man in Krankenhäusern dagegen das Einliniensystem, bei dem jeder Mitarbeiter nur einen Vorgesetzten hat.^[45] Dieses ist eher Merkmal der Privatwirtschaft.

Das Mehrliniensystem und das 3-Säulen-System sowie die vielfältigen Aufgaben in der Gesundheitsversorgung machen die Krankenhäuser zu einer der kompliziertesten gesellschaftlichen Einrichtung. Die innere Organisation ist hochkomplex^[46] und bietet somit Ansatzpunkte für Überschneidungen von Zuständigkeiten und Verantwortung, dadurch ein erhöhtes Konfliktpotenzial bis hin zu Kompetenzgerangel. Letztendlich kann der Informationsfluss entschieden gestört werden^[47], Prozesse in der Leistungserstellung werden verlangsamt und im schlechtesten Fall sogar aufgehalten.

Am Beispiel der leitenden Ärzte soll das Managementproblem noch einmal verdeutlicht werden. Der Aufgabenbereich wird oftmals unterschätzt. Die Doppelbeanspruchung, die sich aus Position (Führungsverantwortung) und eigentlichem Berufsbild (Arzttätigkeit) ergibt, kann schnell zur Doppelbelastung werden. Denn eine Chefarztkarriere orientiert sich eher dominant an der Fachqualifikation, oft in Verbindung mit hoher wissenschaftlicher Leistung, als am betriebswirtschaftlichen Knowhow und Kenntnis um Führungsqualitäten. Die Folge kann fachdisziplinäres Einbahnstraßendenken sein, welches sicherlich nicht förderlich für die Entwicklung des Krankenhauses in der Moderne ist.^[48]

3.1.2 Das Dienstleistungsunternehmen Krankenhaus

Die betriebliche (Haupt-) Leistung des Krankenhauses ist das Erbringen von Dienstleistungen. Da die Erstellung und Inanspruchnahme dieser betrieblichen Leistungen die gleichzeitige Präsenz des Kunden, hier des Patienten, erfordert, spricht man auch von einem so genannten kundenpräsenzbedingten Dienstleistungsbetrieb.^[49] Produktion und Konsumtion vollziehen sich simultan; dies wird auch uno-actu-Prinzip genannt. Aller­dings führt erst eine tatsächliche Inanspruchnahme zu einer Produktion der Dienstleistung für den Kunden. Die Schwierigkeit der Vollbringung der Dienstleistung im Prozess der Leistungserstellung besteht darin, dass die Nachfrage nach einer Dienstleistung im Krankenhaus nicht im Einzelfall vorhergesehen werden kann. Der Zeitpunkt der Leistungserbringung kann daher nicht immer präzise festgelegt werden.^[50] Beispiel für einen solchen nicht vorhersehbaren Fall ist der plötzliche Kreislaufstillstand eines Patienten während einer Routineuntersuchung.

Wie oben angedeutet, handelt es sich bei den Kunden des Krankenhauses in erster Linie um Patienten, die das Erbringen der Dienstleistung erwarten. Neben der gleichzeitig stattfindenden Ausführung der Dienstleistung durch Pflege- und/oder ärztlichen Dienst und dem Empfang der Dienstleistung, unterscheidet ein weiteres Faktum die Leistungserbringung im Krankenhaus von fast allen anderen Unternehmen in der Volkswirtschaft: Die Leistung des Krankenhauses findet an Körper und Seele statt.^[51] Trotz aller Standardisierungen in Arbeitsabläufen bleibt letztendlich jede einzelne Dienstleistung, spätestens im Moment der tatsächlichen Ausführung, individuell.

Ein im Bekleidungsgeschäft gekauftes T-Shirt kann bei später festgestellten Mängeln wieder umgetauscht oder zurückgegeben werden, bei Dienstleistungen ist das unmöglich. Eine auf Vorrat produzierte Charge eines Möbelproduzenten kann in dessen Lager bis zum Abverkauf gelagert werden und nach erfolgtem Verkauf zum Empfänger transportiert werden. Krankenhausleistungen sind weder lager – noch transportfähig. Sie werden am Ort und zum Zeitpunkt der Entstehung produziert.^[52]

Die geschilderten Umstände zeigen, dass das Krankenhaus aus seiner Eigenschaft als Dienstleistungsbetrieb heraus weitere Besonderheiten aufweist, die es von herkömmlichen Unternehmen unterscheidet. Daraus ergibt sich logisch, dass sehr viel Wert auf eine hohe Qualität der Dienstleistungen gelegt werden muss. „Der beste Weg zum Unternehmenserfolg ist hohe Qualität“^[53]. Die Erbringung qualitativ hochwertiger Dienstleistungen wiederum ist abhängig von der Qualität der Mitarbeiter (Vgl. Kap. 4).

3.1.3 Krankenhausfinanzierung

Krankenhäuser sind bedeutender Bestandteil und Rückgrat des Gesundheitssystems in Deutschland und haben daher mit dem KHG aus dem Jahr 1972 die Rechtsgrundlage für die Finanzierung erhalten. In den Bestimmungen des KHG wird der Rechtsanspruch der Krankenhäuser auf Finanzierung von Investitionskosten aus Steuermitteln der Länder festgelegt. Der Anspruch auf Finanzierung laufender Betriebsausgaben durch die Krankenkassen ergibt sich aus dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und der Bundespflegesatzverordnung (BPflV).^[54] Beide Finanzierungsformen (für Aufwendungen und Investitionen) bilden den Kern der dualen Finanzierung. Darüber hinaus können sich Krankenhäuser natürlich weitere Einnahmequellen erschließen. Beispielhaft seien Spenden, Drittmittel und Forschungsgelder, Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung, Privatsprechstunden und Catering genannt.

Besondere Beachtung soll der Finanzierung der laufenden Kosten durch die Krankenkassen geschenkt werden: Mit der Gesundheitsstrukturreform 2000 wurde die Einführung eines durchgängig leistungsorientierten und pauschalierenden Vergütungssystems nach § 17 b KHG vorgeschrieben. Seit dem 1. 1. 2004 sind die sogenannten DRGs (diagnosis related groups) als Abrechnungsgrundlage für alle Krankenhäuser verpflichtend, Zusatzentgelte können ergänzend hinzukommen. Die DRG ist vereinfacht dargestellt ein fallpauschales Entgelt, welches sich unter Betrachtung verschiedener Parameter für den spezifischen Patientenfall ergibt und für die gesamte Behandlung im Krankenhaus, auch abteilungsübergreifend, abgerechnet wird. Zusammengefasst heißt das, dass den Krankenhäusern ein pauschaler Betrag nach der sich an der Hauptdiagnose orientierenden DRG für die Behandlung des Patienten erstattet wird, unabhängig davon, wie kostenintensiv und langwierig die eigentliche Behandlung war. Hier liegen Chance und Risiko zugleich, denn die tatsächlichen Ausgaben für diesen Patienten können über oder unter der Summe der Fallpauschale liegen.

Die Chancen dieser Finanzierungsform liegen eindeutig im darin versteckten Anreizsystem. Krankenhäuser arbeiten nur dann wirtschaftlich, wenn sie es schaffen, die Kosten im Durchschnitt geringer zu halten als die Entgelterlöse. Dies kann bspw. durch bewusste strategische Ausrichtung, Optimierung interner Abläufe, Verkürzung der Verweildauer oder Fallzahlsteigerung unter Kostenkontrolle erreicht werden. Durch die Verkürzung der Verweildauer können mehr Patienten (je Zeiteinheit) versorgt werden. Das wiederum kann die Bettenzahl minimieren, sodass sich die Ausgaben für die Krankenhäuser verringern.

Allerdings birgt der Reiz der Verkürzung der Verweildauer ein erhebliches Risiko darin, die Erträge zu steigern, indem Patienten zu zeitig entlassen werden. Die so genannte „blutige Entlassung“ verlagert die Kosten dann nur vom Akut- in den Rehabilitationsbereich^[55] oder in die Zuständigkeit anderer Nachversorger und kann zu Image- und Qualitätsverlusten für die Krankenhäuser führen.^[56]

Die Finanzierung der Krankenhäuser über die DRGs wird durch den demografischen Wandel zusätzlich erschwert, denn neben der in der DRG abgebildeten Haupterkrankung müssen, bedingt durch das zunehmend höhere Alter, mehrere Nebenerkrankungen mittherapiert werden. Ein Beispiel: Bei einem Patienten, der wegen einer Gallenblasenoperation in die Klinik kommt, müssen Diabetes, Bluthochdruck und sonstige Altersbegleiterkrankungen mitbehandelt werden.^[57]

Der traditionell hohe Fixkostenanteil in Dienstleistungsunternehmen und die Preise, die ein Krankenhaus mit seinen Leistungen fast nur über Pauschalen erzielen kann, betonen die besondere Stellung im wirtschaftlichen Wettbewerb. Mit den Möglichkeiten freier Unternehmen, die ihre Preise am Markt erzielen, lässt sich das nur schwerlich vergleichen.

[...]

^[1] Vgl. Brandenburg, Domschke (2007), S. 19.

^[2] Vgl. Duden – Das Fremdwörterbuch (2000), S. 206.

^[3] Vgl. Mueller ( 2000), S. 1.

^[4] Vgl. Brandenburg, Domschke (2007), S. 13.

^[5] Vgl. Walla, Eggen, Lipinski (2006), S. 25 ff.

^[6] Anm. d. Verf.: als Wanderungssaldo wird in diesem Zusammenhang die Differenz zwischen Zu- und Abwanderung aus und nach Deutschland inne rhalb eines Jahres verstanden, ein positiver Wanderungssaldo bedeutet einen Zuwanderungsüberschuss.

^[7] Vgl. Statistisches Bundesamt (2009a), S. 5.

^[8] Vgl. Brosius-Gersdorf (2011), S. 16.

^[9] Vgl. Hoßmann/Münz (2011): Das Reproduktionsniveau ist die durchschnittliche Kinderzahl je Frau (Gesamtfertilitätsrate), die erforderlich wäre, um den Bevölkerungsbestand bei der gegenwärtigen Sterbewahrscheinlichkeit und ohne Berücksichtigung von Wanderungsbewegungen konstant zu halten. Für Europa gilt ein grober Richtwert von 2,1 Kindern je Frau als Reproduktionsniveau. Alle EU-Länder liegen unter diesem Richtwert, so dass langfristig die Zahl der Geburten die Zahl der Sterbefälle nicht mehr ausgleicht und die Bevölkerung schrumpft.

^[10] Vgl. Statistisches Bundesamt (2009a), S. 13.

^[11] Vgl. Statistisches Bundesamt (2009a), S. 30.

^[12] Vgl. Statistisches Bundesamt (2009a), S. 14 ff.

^[13] Vgl. Statistisches Bundesamt (2010a), S. 5.

^[14] Vgl. Kroll, Ziese (2009), S. 105.

^[15] Vgl. Fries (1980), S. 130-135.

^[16] Vgl. Gruenberg (1977), S. 3-24.

^[17] Vgl. Statistisches Bundesamt (2009b), S. 10.

^[18] Anm. des Verfassers: dem Leser werden in den Fußnoten 14 (S. 6) und 19 (S. 7) Abweichungen in den Zahlen zu den Prognosen für Erwerbspersonen und Bevölkerung im Erwerbsalter auffallen. Erwerbspersonen sind lt. StBa (Vgl. hierzu auch Statistisches Bundesamt (2009b), S. 6) die Erwerbstätigen im erwerbsfähigen Alter und die Erwerbslosen, die der Aufnahme einer Erwerbstätigkeit zur Verfügung stehen. Als Bevölkerung im Erwerbsalter hingegen werden in den Berechnungen des StBa alle 20 bis 65-Jährigen bezeichnet, unabhängig davon, ob sie für die Aufnahme einer Erwerbstätigkeit zur Verfügung stehen (beinhaltet bspw. Schüler, Studenten, Wehrdienstleistende, ...).

^[19] Vgl. Statistisches Bundesamt (2009b), S. 12 f.

^[20] Vgl. Ostwald u.a. (2010), S. 10.

^[21] lt. SGB XI, § 14 , Abs. 1: Pflegebedürftig (...) sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§15) der Hilfe bedürfen.

^[22] Vgl. Statistisches Bundesamt (2010), S. 28.

^[23] Vgl. Statistisches Bundesamt (2010), S. 14.

^[24] Vgl. Greiling (2009), S. 3.

^[25] Vgl. Lohmann (2009), S. 6.

^[26] Vgl. Falken (2006), S. 60.

^[27] Vgl. Prezewowsky (2007), S. 31.

^[28] Vgl. Statistisches Bundesamt (2010), S. 5.

^[29] Vgl. Ostwald u.a. (2010), S. 10.

^[30] mehrfacherkrankt

^[31] Schmidt in: Personalmagazin (2011), S. 36.

^[32] Vgl. Trill (2000), S. 9.

^[33] Vgl. Staehle, S. 71.

^[34] Vgl. Staehle, S. 72.

^[35] Malik (2001), S. 48 f.

^[36] Hunsacker, Alessandra (1986), S. 3.

^[37] Vgl. Ulrich (1984), S. 11.

^[38] Vgl. Reinecke (2010), S. 20.

^[39] Vgl. SGB V §107 Abs. 1.

^[40] Vgl. KHG §2 Abs. 1.

^[41] Vgl. Morra (1996), S. 42.

^[42] Vgl. Morra (1996), S. 48.

^[43] Vgl. Trill (2000), S. 12.

^[44] Vgl. Olfert/Rahn (1997), S. 162 ff.

^[45] Vgl. Eichhorn (2000), S. 65.

^[46] Vgl. Müller (2009), S. 6.

^[47] Vgl. Eichhorn (2000), S. 65 und Bijkerk (1999), S. 825.

^[48] Vgl. Eiff (2000), S. 208.

^[49] Vgl. Morra (1996), S. 27.

^[50] Vgl. Zapp u.a. (2010), S. 7.

^[51] Vgl. Trill (2000), S. 256.

^[52] Vgl. Morra (1996), S. 29.

^[53] Rommel u.a. (1995), S. 5.

^[54] Vgl. Schröder, S. 268.

^[55] Vgl. Niermann (2007), S. 923.

^[56] Vgl. Fleßa, Weber (2009), S. 361.

^[57] Vgl. Eiff (2000), S. 10.