Der duale Studiengang Pflege: Auswirkungen auf die Akademisierung und Professionalisierung und Schwierigkeiten in der praktischen Umsetzung

2. Gestiegene und steigende Anforderungen an den Pflegeberuf

Die Anforderungen an die beruflich Pflegenden verändern sich durch die demografischen und epidemiologischen Entwicklungen sowie strukturelle Weichenstellungen kontinuierlich (Bund-Länder-Arbeitsgruppe Weiterentwicklung der Pflegeberufe, 2012, S. 5-6).

2.1 Der demografische Wandel

Die demografische Entwicklung der Bundesrepublik Deutschland ist durch eine stetige Steigerung der Lebenserwartung und eine dauerhaft niedrige Geburtenrate gekennzeichnet. Der Demografiebericht der Bundesrepublik (Bundesministerium des Innern (Hrsg.), 2011, S. 11) besagt, dass seit dem Jahr 2003 die Gesamtzahl der Bevölkerung der Bundesrepublik Deutschland abnimmt. Die Ursachen liegen darin, dass die Zahl der Sterbefälle die der Geburten bereits seit Jahrzenten übersteigt (ebd.). Gleichzeitig verändere sich die Altersstruktur. Es liegen ein sinkender Anteil jüngerer und ein wachsender Anteil älterer Menschen vor (ebd.).
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Abbildung 1 Altersaufbau der Bevölkerung in Deutschland 1910, 1950, 2010 und 2060 (Bundesministerium des Innern (Hrsg.), 2011, S. 11)

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Die Abbildung macht deutlich, dass sich die Struktur der deutschen Bevölkerung heutzutage nicht mehr in einer klassischen Bevölkerungspyramide wie 1910, bei der die Stärke der Jahrgänge vom jüngsten bis zum ältesten kontinuierlich abnimmt, darstellen lässt. Sind im Jahr 2010 die mittleren Altersklassen noch besonders stark vertreten, werden im Jahre 2060 die oberen Altersklassen deutlich ausgeprägter sein bei gleichzeitiger Abnahme des Anteils der mittleren und der unteren Altersklassen.
Der Demografiebericht (Bundesministerium des Innern (Hrsg.), 2011) beschreibt fünf Entwicklungen, die den demografischen Wandel in der BRD maßgeblich gekennzeichnet haben.

Die Entwicklung des Geburtenniveaus ist dort zuerst zu nennen. Es ist in Deutschland dauerhaft niedrig und liegt seit etwa vier Jahrzenten um ein Drittel unter dem Erhaltungsniveau von 2,1 Kindern pro Frau. Dieses Niveau wäre notwendig, um die Bevölkerungszahl zu erhalten (Münz, 2007; Bundesministerium des Innern (Hrsg.), 2011).

Darüber hinaus nimmt die Lebenserwartung in Deutschland konstant zu. Das führt zum Anwachsen der älteren Bevölkerungsgruppen. Ab dem Jahre 2020 wird es zudem zu einer hohen Zahl von Renteneintritten kommen. Die Kinder aus den Jahren des Babybooms mit den Geburtenjahrgängen 1955 bis 1964 erreichen das Rentenalter (Bundesministerium des Innern (Hrsg.), 2011, S. 12).

Als dritter Faktor ist zu beachten, dass in der Bevölkerungsentwicklung innerhalb der BRD regionale Unterschiede existieren. Viele Regionen in Ostdeutschland weisen einen gravierenden Bevölkerungsrückgang auf und stehen einer massiven Alterung gegenüber. Zunehmend verändert sich die Lage aber auch in Westdeutschland in diese Richtung (Bundesministerium des Innern (Hrsg.), 2011, S. 12).

Ein weiteres Merkmal des demografischen Wandels in der BRD ist die Migration. Der Alterungsprozess wurde in der Vergangenheit dadurch gemildert, dass Deutschland ein Land mit starken Wanderungsgewinnen war. Dadurch lässt sich auch das letzte Charakteristikum des demografischen Wandels in Deutschland erklären: Deutschlands Bevölkerung weist eine hohe ethnische Heterogenität auf. Der Demografiebericht (Bundesministerium des Innern (Hrsg.), 2011) sagt aus, dass 15,7 Millionen Menschen mit Migrationshintergrund in Deutschland leben und geht davon aus, dass sich dieser Trend fortsetzt (Bundesministerium des Innern (Hrsg.), 2011, S. 12).

Die oben genannten Merkmale des demografischen Wandels wirken sich auf den Altersquotienten der deutschen Bevölkerung aus, der anzeigt wie hoch der Anteil an Menschen über einem bestimmten Alter, hier beispielsweise 60 Jahre, zu Menschen im Alter zwischen 20 und dem oberen Alter ist. Liegt der Altersquotient 20/60, also das Verhältnis der Menschen über 60 Jahre zu denen zwischen 20 und 60 Jahren, im Jahr 2012 noch bei 44, so rechnen Birg und Flöthmann (2002, S. 8) für das Jahr 2050 mit einem gemittelten Altersquotienten 20/60 von 90-95 (Abbildung 2.)

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Abbildung 2 Entwicklung des Altenquotienten bei unterschiedlicher Abgrenzung (Birg & Flöthmann, 2002, S. 8)

Um auf die o.a. Merkmale des demografischen Wandels einzugehen, kann man exemplarisch die Migration nennen: Um den Altersquotienten 20/60 konstant zu halten, würde ein jährlicher Wanderungsgewinn von 3,76 Millionen Menschen benötigt (Birg & Flöthmann, 2002, S. 7), was der Meinung des Verfassers nach utopisch ist. Ein solcher Wanderungsgewinn ist schon aufgrund der Arbeitsmarktsituation nicht realistisch.

Ein weiterer für den demografischen Wandel verantwortlicher Faktor ist der der Lebenserwartung. In etwa 110 Jahren hat sich die durchschnittliche Lebenserwartung in Deutschland um mehr als 70% erhöht und stieg bei neugeborenen Jungen von 44,8 Jahren zu Beginn des 20. Jahrhunderts auf 77,3 Jahre 2007/2009 und von 48,3 Jahren auf 82,5 Jahre bei weiblichen Neugeborenen (Statistisches Bundesamt, 2011a, S. 69; Kostorz & Schnapp, 2002, S. 164). Für das Jahr 2060 sagt das Statistische Bundesamt eine durchschnittliche Lebenserwartung von 85-88 Jahren bei Männern und 89-91 Jahren bei Frauen voraus (Statistisches Bundesamt, 2011a, S. 69). Neben der durchschnittlichen Lebenserwartung steigt auch die ferne Lebenserwartung. Diese ist auf medizinischen Fortschritt, die allgemeine Verbesserung der Lebensbedingungen und das Überleben von bestimmten Altersrisiken zurückzuführen. Sie betrifft auch noch sehr alte Menschen und es wird auch hier von einem weiteren Anstieg in der Zukunft ausgegangen (Kostorz & Schnapp, 2002, S. 164).

Zusammenfassend lässt sich für Deutschland eine Alterung der Bevölkerung voraussehen, die im Wesentlichen drei Folgen haben wird (Kostorz & Schnapp, 2002, S. 164):

„1. Die absolute Zahl älterer Menschen wird immer mehr zunehmen.
2. Die ferne Lebenserwartung wird weiter steigen, so dass auch die Zahl der Hochbetagten … steigen wird.
3. Der relative Anteil Älterer und Hochbetagter an der Gesamtbevölkerung wird zunehmen.“

Der demografische Wandel in der BRD hat weitreichende Folgen für den Pflegeberuf. Man muss davon ausgehen, dass die durch die gesteigerte Lebenserwartung gewonnenen Jahre nicht nur in Gesundheit verbracht werden. Ältere Menschen erkranken häufiger und schwerer als jüngere, chronische Krankheiten, demenzielle Erkrankungen und Multimorbidität werden zunehmen (Bund-Länder-Arbeitsgruppe Weiterentwicklung der Pflegeberufe, 2012, S. 6; Bundesministerium des Innern (Hrsg.), 2011, S. 149). Durch Veränderungen in der Familienstruktur leben immer mehr Menschen alleine und sind daher im Falle der Pflegebedürftigkeit auf professionelle Hilfe angewiesen (Bund-Länder-Arbeitsgruppe Weiterentwicklung der Pflegeberufe, 2012, S. 6).

2.2 Wandel des Krankheits- und Todesursachenspektrums

Wie bereits angedeutet folgen aus dem demografischen Wandel neue Herausforderungen in Bezug auf Krankheitsbilder. Parallel zum Rückgang der Infektionskrankheiten als Haupttodesursache bei Menschen frühen Alters und steigender Lebenserwartung haben chronisch- degenerative Erkrankungen, z.B. Herz- Kreislauferkrankungen und Krebs, deutlich höhere Prävalenzen (Löser, 1995, S. 7). Sie stellen heute deutlich die häufigsten Todesursachen in Deutschland dar (Statistisches Bundesamt, 2011a, S. 85). Diese chronisch- degenerativen Krankheiten haben häufig sich über Jahrzehnte erstreckende Verläufe. Das Krankheitsgeschehen ist multifaktoriell und bedingt sich aus Einflüssen der Lebens-, Arbeits- und Umwelt in Verbindung mit Verhaltens- und Bewältigungsmustern (Löser, 1995, S. 7). Die Krankheiten können in einem rein kurativ ausgerichteten pflegerischen Versorgungssystem nicht mehr verhindert oder geheilt, sondern höchstens in ihren Ausmaßen gemildert werden. Sie erfordern daher einen höheren Beratungs-, Hilfe- und Betreuungsbedarf im Hinblick auf Prävention, Pflege, Behandlung und Rehabilitation. Es rücken demnach langfristige, angemessene und ineinandergreifende pflegerische Betreuung und Hilfe in den Vordergrund der notwendigen Leistungen im Gesundheitswesen (ebd.).

2.3 Komplexität der pflegerischen Arbeit

In den Krankenhäusern verdichtet sich in den letzten Jahren die Arbeit für das Personal immer mehr. Die Krankheitsverläufe werden durch den medizinisch- technischen Fortschritt immer komplexer, da die Erkrankten vor wenigen Jahren noch an schweren Krankheiten verstorben wären. Die Fallzahlen in den Krankenhäusern nehmen zu, die Verweildauer sinkt, das Durchschnittsalter der Patienten steigt.

Tabelle 1 Krankenhausstatistik BRD 2005-2010 (Eigendarstellung n. Statistisches Bundesamt, 2011b)

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Das führt zu einem deutlichen Mehraufwand für das Pflegepersonal in den Krankenhäusern. Die Patienten sind heutzutage deutlich erkrankter, was die Zahl der Nebendiagnosen je Fall belegt und die Zahl der Behandlungen, die jeweils auch spezialisierte Pflege nach sich zieht, ist ebenfalls stetig gestiegen.

Die frühere Entlassung trotz gestiegener Operationen, Prozeduren und Nebenerkrankungen stellt auch den ambulanten Sektor und die voll- und teilstationären Pflegeeinrichtungen vor neue Herausforderungen. Sie sind wichtig für die Weiterbehandlung des Patienten und müssen sich daher auch immer weiter spezialisieren und sich auf die steigende Komplexität der Krankengeschichten ihrer Klienten einstellen.

Dieser wachsenden Nachfrage nach professioneller Pflege stehen in allen Bereichen der Pflege sinkende Arbeitskraftpotenziale gegenüber. In den Krankenhäusern sind bereits heute Personalengpässe zu beklagen, die sich in der Zukunft noch ausweiten werden (Bundesministerium des Innern (Hrsg.), 2011, S. 151). Daher ist es wichtig, für eine gute Gesundheitsversorgung und Pflege in der Zukunft heute die Basis zu schaffen. Es ist notwendig, vernünftige Rahmenbedingungen zu errichten, die eine dauerhafte Berufsausübung von Fachkräften ermöglichen. Die Pflegeausbildung muss attraktiv sein, um in Zukunft den gesteigerten Bedarf an Personal decken zu können (Bundesministerium des Innern (Hrsg.), 2011, S. 169).

2.4 Veränderung des Leistungsgeschehens im Pflegesektor

Im Aufgabenbereich der Pflegeberufe haben sich in den letzten beiden Jahrzehnten die Rahmenbedingungen geändert. Reformen und Gesetze wie das Kostendämpfungsgesetz, Gesundheitsstrukturgesetze und Gesundheitsreformen haben die Zugangsbedingungen und Verteilungsstrukturen in der Gesundheitsversorgung verändert. Stationäre Kapazitäten in Kur- und Rehabilitationskliniken wurden zugunsten einer wohnortnahen Behandlung abgebaut (Luckey, 2007, S. 349). Diese Ambulantisierung zieht neue Herausforderungen an das Fachwissen der in der Pflege tätigen Personen nach sich. Ihr Kompetenzprofil muss erweitert werden.

Die Beschäftigungsfelder der Pflegefachkräfte sind stark mit den bestehenden strukturellen und gesetzlichen Gegebenheiten verbunden. Ändern sich die Arbeitsbedingungen in kürzerer Zeit massiv, ist die Forderung nach einer fachlich höherwertigen und breiteren Ausbildung naheliegend. Es wird für die Leistungserbringer immer wichtiger Qualität in der Pflege und die Wirksamkeit ihrer Leistungen nachzuweisen (Luckey, 2007, S. 350).

Mit dem Gesetz zur Qualitätssicherung und zur Stärkung des Verbraucherschutzes in der Pflege, kurz Pflege-Qualitätssicherungsgesetz, welches am 01. Januar 2002 in Kraft getreten ist und dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz aus 2008 sind die Qualitätsanforderungen für den Altenpflegesektor in einem hohen Maße gestiegen. In den Paragraphen 112 bis 120 des Elften Sozialgesetzbuches sind nun die Verantwortung für Pflegequalität, Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung dieser Qualität und die Überprüfung dieser Qualität durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung sowie durch zusätzliche Sachverständige, geregelt.

Laut §11 Abs. 4 SGB V haben Krankenversicherte Anspruch auf ein Versorgungsmanagement, welches vor allem den Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche betrifft. Dieses Management wird innerhalb der Pflegeeinrichtungen von Pflegepersonal durchgeführt. Pflegende übernehmen dort Rollen, beispielsweise als Berater, die mit der Pflege, wie sie in der Allgemeinheit angesehen wird, nicht assoziiert werden. Dabei müssen sie auch immer das Wirtschaftlichkeitsgebot nach §12 SGB V beachten, was wiederum zu Drucksituationen führen kann.

Im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (§140 a-d SGB V) und der gesetzlichen Pflegeversicherung (§92 b SGB XI) ist die integrierte Versorgung als Möglichkeit beschrieben. Bei der integrierten Versorgung handelt es sich um eine Versorgung, die verschiedene Leistungssektoren zusammenführt und/ oder interdisziplinär- fachübergreifend stattfindet. Auch diese Regelungen führen zu gestiegenen Anforderungen an professionell Pflegende, die diese Pfade der Patienten, beispielsweise in Pflegestützpunkten nach §92 c SGB XI, planen, begleiten und evaluieren müssen.

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