Klinische Behandlungspfade: Kosten und Nutzen der Steuerung von Krankenhausprozessen

3.2 Ziele und Aufgaben

Unternehmensziele lassen sich prinzipiell in Formalziele und Sachziele unterscheiden. Formalziele haben übergeordneten Charakter. Da sich in ihnen oftmals der Erfolg unternehmerischen Handelns widerspiegelt, werden sie auch als Erfolgsziele bezeichnet. An Formalzielen haben sich Sachziele zu orientieren, die das konkrete Tun und Wirken bei den verschiedensten betrieblichen Funktionen festlegen.^[1]Ziele definieren somit künftige Zustände, die durch ein gerichtetes Vorgehen und Verhalten erreicht werden sollen.^[2]

Während sich ein Privatunternehmen das Unternehmensziel frei wählen kann und wird, werden öffentlichen Unternehmen – also auch den öffentlichen Krankenhäusern – Ziele gesteckt. Die Abgrenzung zwischen Privatunternehmen und öffentlichen Unternehmen fällt in der Praxis gelegentlich schwer, häufig sind Mischformen anzutreffen. Zur Orientierung kann

- die Kapitalbeteiligung,
- das anzuwendende (öffentliche oder Privat-) Recht,
- der Grad der Gewinnorientierung und
- der Grad der Selbstbestimmung

genutzt werden.

Öffentliche Unternehmen sind meist durch einen eher niedrigen Grad der Selbstbestimmung gekennzeichnet und streben häufig nicht nach Gewinn, sondern nach einem möglichst hohen Grad der Kostendeckung.^[3]Das Prinzip der Gewinnmaximierung ist somit für den Betrieb eines öffentlichen Krankenhauses nicht maßgeblich. Der Betriebszweck ist, festgeschrieben durch die Gesetzesnorm, das Erkennen, Heilen und Lindern von Krankheiten oder auch das Leisten von Geburtshilfe etc.^[4]Die Deckung des Bedarfs der Bevölkerung an Krankenhausleistungen ist demnach Sachziel eines öffentlichen Krankenhauses.^[5]

Je nach Art und Größe sind eine Vielzahl von Aufgaben und Funktionen bzw. eine konkrete Kombination der Aufgaben/Funktionen durch die Unternehmensführung zu steuern. Beispielhaft seien die folgenden Aktivitäten als Aufgaben eines öffentlichen Krankenhauses und als Mittel zur Zielerreichung genannt:^[6]

Patientenversorgung

- voll- und teilstationäre Versorgung
- vor- und nachstationäre Versorgung
- Notfallversorgung
- Rehabilitation bzw. Überleitung in rehabilitative Einrichtung
- Überleitung in stationäre oder ambulante pflegerische Versorgung
- Hospizversorgung bei fehlenden extrahospitalen Kapazitäten
- ambulante Versorgung in Abstimmung mit der KV / MVZ-Betrieb
- ambulante ärztliche Versorgung im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme
- ambulante Erbringung hochspezialisierter Leistungen

Forschung und Lehre

- Aus-, Fort- und Weiterbildung des ärztlichen Dienstes
- Ausbildung in Gesundheitsfachberufen
- Ausbildung in Verwaltungsfachberufen, kaufmännischen Berufen
- klinische Forschung und Verbreitung von medizinischen Erkenntnissen

Koordination von Versorgungsaktivitäten

- Abstimmung der Aktivitäten zwischen dem ambulanten, stationären und rehabilitativen Sektor
- koordinierte Zusammenarbeit mit anderen Leistungserbringern

Gesellschaftliche Aufgaben

- Erfüllung der vom Staat getragenen sozialen Sicherung/Gesundheitsversorgung
- Beeinflussung der Standortattraktivität von Städten, Gemeinden, Regionen
- regionaler Auftraggeber für Zulieferer, Handwerksbetriebe etc.
- regionaler Arbeitgeber
- regionaler Ausbildungsbetrieb (s.o.)

Im Vergleich öffentlicher Krankenhäuser mit kommerziell betriebenen, privaten Krankenhäusern zeigt sich eine unterschiedliche Dominanz von Sach- bzw. Formalziel. Kostensenkung und Leistungs- sowie Qualitätssteigerung werden von beiden Krankenhausformen in unterschiedlicher Ausprägung verfolgt. Auch gemein ist beiden die Leistungserstellung in Form stationärer und ambulanter Krankenversorgung, Diagnostik und Therapie sowie pflegerischer Versorgung und dem Anbieten von Hotelleistungen. Das Erreichen eines Formalziels ist treibende Kraft des Privatkrankenhauses; das unternehmerische Tun orientiert sich letztlich an Umsatz sowie Gewinn und hebt somit auf die Finanzsphäre ab. Sachziele hingegen definieren einen gewünschten materiellen (oder auch immateriellen) Zustand und heben auf die Leistungssphäre ab. Definiert werden bspw. Art, Menge und Güte eines Produktes oder einer Dienstleistung. Hier finden sich öffentliche Krankenhäuser wieder, die auf der Basis eines Versorgungsauftrages den Bedarf der Bevölkerung zu decken haben. Da Sach- und Formalziele in beiden Rechtsformen bei unterschiedlicher Priorisierung in einer relevanten Beziehung zueinander stehen, spricht man auch von einem Zielsystem. Abbildung 5 veranschaulicht das Zielsystem aus Formal- und Sachziel.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 5: Zielsystem^[7]

Da die Vergütung der Krankenhausleistung unabhängig von den bei der Leistungserbringung entstehenden Kosten erfolgt, sind die Anforderungen an die Krankenhausleitungen unter dem Gesichtspunkt der Existenzsicherung in den vergangenen Jahren gewachsen. Zur Vermeidung von Verlusten und/oder zur Erlösoptimierung sind ggf. kurzfristige Maßnahmen zu ergreifen und mittel- bis langfristige Strategien zu entwickeln. Es ist also eine Steuerungs- und Gestaltungsfunktion zur koordinierten und zielgerichteten Betriebstätigkeit notwendig, die als Management bezeichnet wird.^[8]Verbreitet ist hierbei die Unterteilung des Managements in die drei Segmente strategisch, taktisch und operativ. Im Folgenden wird exemplarisch auf das strategische Management eingegangen.

3.3 Strategische Unternehmensführung

Die strategische Unternehmensführung ist von einer langfristigen Perspektive geprägt und umfasst alle Maßnahmen und Aktivitäten, die dem Erkennen und dem Aufbau von Erfolgspotenzialen dienen und somit die Existenzsicherung zum Inhalt haben.^[9]

Für eine tragfähige Zukunftsplanung ist seitens des Krankenhausträgers und der Krankenhausleitung zunächst eine Analyse der aktuellen Unternehmenssituation notwendig. Dies erfordert eine Betrachtung von Schwächen bzw. Stärken des Krankenhausbetriebes, um strategische Erfolgspositionen zu erkennen bzw. zu fördern. Die Unternehmensanalyse an sich umfasst auch eine Auswertung der bisherigen Unternehmenspolitik und eine Analyse der Unternehmenskultur. Letztere umfasst u.a. eine Beschreibung der Kunden- und Mitarbeiterorientierung.^[10]

Im Fokus der Analyse steht auch eine Bewertung der Unternehmensumwelt, um Chancen oder Risiken zu ermitteln, die sich aus den Umweltveränderungen ergeben. Bestandteil der Umweltanalyse ist die Beurteilung des allgemeinen Umfeldes, des Marktes und der Branche, in der ein Unternehmen tätig ist.^[11]Für Krankenhäuser ergibt sich insbesondere in der Bewertung der politischen Rahmenbedingungen das Problem einer schlechten Prognostizierbarkeit. Zur Verdeutlichung der Problematik sei erwähnt, dass es allein im Zeitraum 1989 – 2008 in Deutschland 14 Gesetze mit dem Ziel einer Gesundheits- und Strukturreform gab.^[12]

Als dritter Schwerpunkt ist eine Festlegung von grundlegenden Unternehmenswerten zu nennen, die Basis allen Handels der Unternehmensführung sein sollen. Diese Grundwerte gehen über eine Situationsbeschreibung in Form der Unternehmens- und Umweltanalyse hinaus und orientieren sich nicht am Machbaren, sondern am Wünschbaren und sind letztlich Ausdruck der Wertvorstellungen der Krankenhausleitung.^[13]Im Folgenden werden zwei Instrumente vorgestellt, die zur Analyse der Unternehmenssituation genutzt werden können.

3.3.1 Benchmarking

Zur Identifizierung von Stärken und Schwächen des Krankenhausbetriebes im Sinne einer Unternehmensanalyse stehen verschiedenste Controlling-Instrumente zur Verfügung. Genannt sei an dieser Stelle das Instrument des Benchmarking. EininternesBenchmarking kann innerhalb eines Krankenhauses stattfinden und zum Vergleich verschiedener Kliniken oder Abteilungen genutzt werden, die dann sicher unter vergleichbaren Rahmenbedingungen tätig sind. Das Finden der besten Praxis wird so ggf. aber nicht gelingen. Zielführend kann somit nur dasexterne, oder auch wettbewerbsorientierte Benchmarking sein, bei dem die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses systematisch an den Leistungen der Mitbewerber gemessen wird. Der konkrete Vergleich erfolgt meist hinsichtlich einheitlicher Kennzahlen oder definierter medizinischer Eingriffe, also hinsichtlich der Produkte bzw. Dienstleistungen der sich vergleichenden Krankenhäuser. Bei der alleinigen Nutzung einer Hauptdiagnose zum Vergleich zwischen zwei Krankenhäusern besteht die Gefahr, relevante Einflüsse auf die Behandlung zu vernachlässigen. Relevanten Einfluss haben z.B. Alter, Geschlecht und Nebendiagnosen. Dieses Problem kann mit der Bildung des krankenhausindividuellen Case-Mix behoben werden, bei dem diese Faktoren berücksichtigt und vergleichbare Patientengruppen gebildet werden. Ergebnis eines solchen Krankenhausvergleiches ist dann das Erkennen von Erfolgspotenzialen.^[14]Ein weiterer Effekt kann das Setzen hoher und gleichzeitig erreichbarer Ziele sein, da als Vergleichsmaßstab natürlich das Unternehmen bzw. Konkurrenzkrankenhaus gewählt wird, das eine zu vergleichende Leistung am besten erbringt.^[15]

3.3.2 Portfolio-Analyse

3.3.2.1 Die 4-Felder-Matrix der Portfolio-Analyse

Die Portfolio-Analyse als ein anderes Steuerungsinstrument verfolgt eine gezielte Zuweisung der Ressourcen (finanzielle Mittel, Arbeitskraft, etc.) an die ertragreichsten Geschäftsbereiche bzw. an die Geschäftsbereiche, deren Marktaussichten als besonders vorteilhaft eingeschätzt werden. Die Knappheit der zur Verfügung stehenden Mittel macht es außerdem notwendig, auch die Segmente zu identifizieren, von denen keine Wettbewerbsvorteile (mehr) zu erwarten sind. In diese Segmente wird künftig nicht weiter investiert, ggf. werden Mittel abgezogen.^[16]

Ursprünglich entwickelteMarkowitzdas Instrument zur Steuerung von Kapitalanlage-Entscheidungen mit dem Ziel der Risikostreuung. Es gründet auf dem Produkt-Lebenszyklus-Modell, welches während der Phasen Einführung, Wachstum, Reife, Sättigung und Degeneration starke Unterschiede eines Produktes hinsichtlich Umsatz und Gewinn erkennen lässt. Im Sinne der Existenzsicherung und stetigen Unternehmensentwicklung besteht die Notwendigkeit, neue, erfolgversprechende Produkte zu entwickeln. Anderenfalls läuft das Unternehmen Gefahr, nur noch Produkte oder Dienstleistungen anzubieten, die kaum noch Gewinn abwerfen.^[17]

Das Tätig werden eines Unternehmens kann als Kombination sog. strategischer Geschäftseinheiten (SGE) verstanden werden. Diese SGE stellen jeweils einen Teilbereich des Unternehmens dar, der sich klar von anderen Teilbereichen unterscheiden lässt.^[18]Im Krankenhaus wird diese Unterscheidung regelmäßig durch eine Abgrenzung verschiedener Kliniken oder Fachrichtungen vorzunehmen sein – z.B. Kardiologie^[19], Allgemeinchirurgie, Dermatologie^[20], Hämatologie^[21]etc.

Die verschiedenen SGE bzw. Kliniken werden hinsichtlich zweier Kriterien miteinander verglichen. Das Ergebnis des Vergleiches wird zur Visualisierung in eine Matrix eingetragen. Für die Anwendung des Instrumentes im Krankenhaus werden im Folgenden beispielhaft die Kriterien „Attraktivität der Leistungserstellung“ sowie „Bedarf und Inanspruchnahme durch die Gesellschaft“ gewählt und fünf fiktive Kliniken als eigenständige Krankenhaussegmente zueinander in Verbindung gesetzt.^[22]

Die grobe 4-Felder-Rasterung der Matrix führt im Ergebnis zu vier Portfolio-Kategorien. Diese Kategorien lassen sich wie folgt beschreiben:

- Question Marks

Als Question Marks oder auch Fragezeichen werden die Geschäftsbereiche bezeichnet, die sich durch eine unsichere Marktposition auszeichnen. Die Krankenhausführung könnte eine Klinik als zukunftsweisend und herausragend einschätzen, während das Angebot oder die Leistung der Klinik von der Gesellschaft/den Patienten (noch) in einem unzureichenden Umfang angenommen wird.

- Dogs

Geschäftsbereiche mit niedrigem Marktanteil und schlechter Wettbewerbsstellung werden als Dogs bezeichnet. Diese Segmente binden Kapital, ohne (noch) zum Geschäftserfolg des Unternehmens beizutragen (vgl. Produktlebenszyklus). Für den Krankenhausbetrieb finden sich in diesem Matixquadranten Kliniken, deren Leistungen von der Bevölkerung kaum nachgefragt werden und bei denen eine Verbesserung der Marktposition als unwahrscheinlich eingeschätzt wird.

- Cash Cows

Kliniken, die über einen hohen Marktanteil oder eine starke Nachfrage hohe Einnahmen generieren können, werden im Quadranten Cash Cows positioniert. Die so abgebildeten Geschäftsbereiche sorgen für einen Mittelzufluss in das Unternehmen, der zur Finanzierung anderer Geschäftsbereiche genutzt werden kann. Die Attraktivität für den Leistungserbringer ist aber in Hinblick auf den Versorgungsauftrag niedrig.

- Stars

Stars sind gekennzeichnet durch einen hohen Marktanteil in einem stark wachsenden Segment. Der hohe Marktanteil ist allerdings nur durch hohe Investitionen zu sichern. Die Parallele im Krankenhausbetrieb findet sich in einer umfangreichen Inanspruchnahme einer Klinik durch die Bevölkerung und einer hohen Wertschätzung durch die Krankenhausleitung.^[23],^[24]

Die nachfolgende Abbildung 5 zeigt beispielhaft die Positionierung verschiedener Kliniken (A bis E) sowie die im sich anschließenden Absatz beschriebene Offensivstrategie und Investitionsstrategie.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 6: Portfolio-Matrix

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Patt^[25]

3.3.2.2 Reaktion in Form von Normstrategien

Die wie dargestellt durchgeführte Analyse der Geschäftsfelder/Kliniken eines Krankenhauses bildet die Basis für das Festlegen der strategischen Stoßrichtung in Form sogenannter Normstrategien.

- Defensivstrategie

Die Defensivstrategie kann bei Cash Cows zur Anwendung kommen. Die Nachfrage durch die Bevölkerung ist hoch, der relative Marktanteil soll gehalten werden, ein weiterer Zuwachs ist nicht angestrebt. Ziel kann es sein, Konkurrenten vom Eintritt in das Marktsegment abzuhalten.

- Offensivstrategie

Bei Question Marks/Fragezeichen findet sich eine hohe Leistungserbringungsattraktivität in Kombination mit einer niedrigen Nachfrage durch die Bevölkerung. Ziel ist beispielsweise, über eine Nachfragegenerierung in diesem Quadranten angesiedelte Kliniken zu Stars werden zu lassen (Entwicklung von C1 zu C2).

- Investitionsstrategie

Die Investitionsstrategie wird verfolgt, da sowohl die Nachfrage durch die Bevölkerung als auch die Attraktivität der Leistungserbringung hoch ist (Festigung bzw. Entwicklung von B1 zu B2). Zur Sicherung der Marktposition sind teilweise Investitionen notwendig, die den Deckungsbeitrag der betroffenen Abteilungen übersteigen.

- Desinvestitionsstrategie

Weder zum Zeitpunkt der Analyse noch in absehbarer Zukunft werden Dogs von der Bevölkerung nachgefragt bzw. als hochattraktiv für den Leistungserbringer Krankenhaus eingeschätzt. Ein Abbau der Kapazität in diesem Segment mit einer entsprechenden Freisetzung von Ressourcen ist Ziel dieser Strategie. Auch für Fragezeichen kann diese Strategie zur Anwendung kommen, wenn die Entscheidung getroffen wurde, die zur Positionsverbesserung notwendigen, hohen Investitionen nicht zu tätigen. Erwünschter Effekt wäre dann der Marktaustritt.^[26]

Tabelle 1 verknüpft Positionierung in der Portfolio-Matrix sowie eine wahrscheinliche Strategie mit der Phase im Produktlebenszyklus und nennt hierzu jeweils ein Beispiel aus dem Krankenhausbetrieb.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tab. 1: Portfolio-Matrix und Produktlebenszyklus

Quelle: Eigene Darstellung unter Verwendung von^[27],^[28]

3.3.2.3 Kritik an der Portfolio-Analyse

Die genannten Normstrategien beschreiben ein regelmäßig zu beobachtendes Handeln von Unternehmensleitungen. In Abhängigkeit von den konkreten Unternehmenszielen sind allerdings auch gänzlich andere Reaktionen möglich. Gesetzliche Anforderungen können z.B. zur Investition in einzelne Geschäftsfelder bewegen, obgleich die Analyse sie als „Dog“ ausweist. Bei der Auswahl einer der beschriebenen Strategien muss nicht nur die richtige Wahl für den konkreten Einzelfall getroffen werden. Der Krankenhausleitung als Geschäftsführung obliegt auch eine Abstimmung aller Einzelstrategien für alle Geschäftsfelder. Das Gesamtportfolio eines Unternehmens muss in aller Regel eine ausgewogene Mischung darstellen. Über ausschließlich stark wachsende Geschäftsbereiche zu verfügen bedeutet auch, einen hohen Finanzierungsbedarf sicherstellen zu müssen; ausschließlich stagnierende Geschäftsfelder in einem Unternehmensportfolio widersprechen dem Grundsatz der dauerhaften Betriebssicherung auf Grund nachlassender Erfolgspotentiale.^[29]

Die Portfolio-Analyse ist wegen ihrer Einfachheit und Anschaulichkeit ein sehr gut nachvollziehbares Instrument, das komplexe Zusammenhänge überschaubar zur Darstellung bringt. Diese Überschaubarkeit wird allerdings durch eine Verdichtung vieler relevanter Einzelaspekte erreicht, die letztlich eine selektive Beeinflussung dieser Einzelaspekte erschwert.^[30]Dies wird umso wahrscheinlicher, je weniger ausgeprägt die Positionierung einer strategischen Geschäftseinheit in der Matrix erfolgt. Für das Unternehmen Krankenhaus wird die Anwendbarkeit des Instrumentes an sich bestätigt, die Bedeutung des strategischen Managements aber auch als eingeschränkt beschrieben. Als ursächlich hierfür ist der geringe Spielraum der Krankenhausleitungen für strategische Entscheidungen zu sehen. Der gesetzliche Versorgungsauftrag und die staatliche Krankenhausplanung stehen freien unternehmerischen Entscheidungen im Wege.^[31]

Dessen ungeachtet sind strategische Entscheidungen oder strategische Vorgaben des Krankenhausträgers im Prozess der betrieblichen Leistungserstellung umzusetzen. Auch für den Betrieb Krankenhaus mit eingeschränkter unternehmerischer Freiheit sind Instrumente zu suchen und zu finden, die den Transfer in die betrieblichen Abläufe ermöglichen. Somit werden bspw. Geschäftsfelder gestärkt, für die z.B. gemäß der Analyse ein entsprechender Bedarf erkennbar ist.

3.4 Operative Unternehmensführung

Die operative Unternehmensführung verfolgt die konkrete Umsetzung der strategischen Krankenhaus-Zielplanung. Sie beinhaltet die zielorientierte

- Planung,
- Steuerung und
- Kontrolle

der unternehmerischen Aktivitäten innerhalb eines Geschäftsjahres. In der Literatur findet sich auch die Unterteilungsmöglichkeit in „kurzfristig“ operative und „langfristig“ operative Planung. Die kurzfristig operative Unternehmenssteuerung umfasst hierbei den zeitlichen Rahmen eines Geschäftsjahres. Unter langfristig operativer Planung ist die Unternehmenssteuerung zu verstehen, die nicht den zeitlichen Rahmen, sondern den inhaltlichen Bezug in den Vordergrund rückt und mit einer Funktionsorientierung oder einer Orientierung an einem Projekt die Grenzen eines Geschäftsjahres überschreitet.^[32]

Die vorliegende Arbeit versucht sich in der Synthese der theoretischen Aspekte mit der praktischen Umsetzung und Anwendung am Beispiel der Klinischen Behandlungspfade, die als eine Möglichkeit der Dienstleistungserbringung ihre Effekte sowohl unmittelbar – also im laufenden Geschäftsjahr – als auch über das Geschäftsjahresende hinaus entfalten. Im Sinne der o.g. Systematik ist die Entscheidung zurEinführung vonBehandlungspfaden Ausdruck strategischer Unternehmensführung – dasArbeitenmitBehandlungspfaden Ausdruck der operativen Unternehmensführung.

4 Betriebliche Leistungserstellung

4.1 Krankenhausprodukt als Dienstleistung

Die betriebliche Leistungserstellung eines öffentlichen Krankenhauses orientiert sich maßgeblich am Versorgungsauftrag und am Bedürfnis des zu versorgenden Patienten (Kundenwunsch). Für die Definition des Begriffes Dienstleistung soll im Folgenden der Prozesscharakter der Leistungserbringung betont werden. Berekovenbeschreibt Dienstleistungen als individuelle Prozesse, die der Bedarfsdeckung Dritter dienen, materielle und/oder immaterielle Wirkungen entfalten und insbesondere dadurch gekennzeichnet sind, dass zur Inanspruchnahme bzw. zum Vollzug ein persönliches Leisten des Leistungsgebers am und für den Leistungsnehmer notwendig ist.^[33]

Auch vonS. Eichhornwird die Leistungserstellung im Krankenhaus als ein Prozess beschrieben, der sich insbesondere durch die komplexen Beziehungen der Beteiligten unter- und miteinander auszeichnet. Die Dienstleistung Krankenhausversorgung ist ein System, das über eine Addition aller Interaktionen hinausgeht. Hauptelemente der den Versorgungsprozess beschreibenden Interaktionen sind die Patienten, das Krankenhaus sowie die interaktiven Beziehungen zwischen den Patienten und dem Krankenhaus.^[34]Somit findet sich in dieser Beschreibung der Patient als Teilhaber an der Leistungserstellung für die eigene Person wieder.

Dienstleistungen lassen sich an einer Reihe von Merkmalen identifizieren. Zu nennen sind:

- Nicht-Greifbarkeit
- Nichtlagerfähigkeit
- geringe Rationalisierbarkeit
- Mitwirkung eines externen Faktors
- Individualität.^[35]

Nicht-Greifbarkeit, also Immaterialität, ist ein wichtiger Unterscheidungsaspekt im Vergleich zum Sachgut. Dienstleistungen im Krankenhaus sind Ergebnis des Zusammenwirkens verschiedenster Berufsgruppen (ärztlicher Dienst, Pflegedienst, medizintechnischer Dienst etc.) und des Einwirkens verschiedenster Sachgüter medizinischer und technischer Art (z.B. Tabletten und Infusionslösungen oder MRT und EKG) auf den Leistungsnehmer.^[36]

Das uno-acto-Prinzip begründet den Umstand der Nichtlagerfähigkeit, da die Erbringung der Dienstleistung mit dem Dienstleistungsverzehr einhergeht. Dieser Umstand wird auch als zeitliche und räumliche Simultanität von Produktion und Konsum beschrieben.^[37]Als Beispiel sei die fachgerechte Lagerung eines nur eingeschränkt bewegungsfähigen Patienten genannt. Die Leistungserbringung erfolgt somit direkt am und mit dem Patienten als Leistungsempfänger, der darüber hinaus selbst zum Produktionsfaktor wird (Mitwirkung des externen Faktors). Im Gegensatz zu einem Sachgut kann der Zeitpunkt der Inanspruchnahme der Gesundheitsdienstleistung nicht präzise definiert werden, sodass eine Erbringung auf Vorrat unmöglich wird.^[38]

Die bei Sachgütern mögliche Nachbesserung oder der Umtausch einer Leistung sind im Krankenhausbetrieb nur sehr eingeschränkt zu realisieren. Dies bringt es mit sich, dass der gesamte Prozess der Leistungserbringung und die Zusammenarbeit aller am Prozess Beteiligten einen entscheidenden Einfluss auf das Dienstleistungsergebnis haben. Wenn Rationalisierbarkeit auf den Ersatz des menschlichen Leistungserbringers durch ein Gerät oder eine Maschine abzielt, zeigt sich die Beschränkung der Möglichkeiten im Krankenhaus.^[39]

Unter Rückgriff auf das genannte Beispiel ist das Merkmal der Individualität zu beschreiben: Bei zunehmender Standardisierung und dem z.B. flächendeckenden Einsatz von Spezialmatratzen, die bei indikationsgerechtem Einsatz das Entstehen von Druckgeschwüren bei einer Gruppe von Patienten verhindern sollen, bleibt die Lagerung eines Individuums eine individuelle Pflegemaßnahme, die sich an den individuellen Bedürfnissen und Wünschen orientieren wird.^[40] Diese regelhaft starke Einbeziehung der Individualität des Patienten in einen ggf. auch stark strukturierten Prozess der Leistungserbringung ist ein weiterer Grund für die sehr geringen Möglichkeiten, eine Dienstleistung im Voraus zu erbringen und zu lagern.^[41]

Das Primärziel der Krankenhaustätigkeit - eine bedarfsgerechte, positive Einflussnahme auf den Gesundheitszustand des Patienten - ist durch die Charakteristik einer Dienstleistungserbringung geprägt und findet seinen Focus in der Begegnung mit und dem Tätig werden am Patienten. Effektivität und Effizienz müssen sich in der täglichen Durchführung der Betriebsprozesse, sprich: der Krankenversorgung, zeigen.^[42]

Je nach individueller Kombination von Leistungserbringer und Leistungsempfänger als Person oder als Objekt sind für den Krankenhausbetrieb vier verschiedene Ausprägungen möglich. Abbildung 6 zeigt mögliche Konstellationen und verdeutlicht diese mit Beispielen aus dem Krankenhausbetrieb.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 7: Dienstleistung im Krankenhaus^[43]

Das Erbringen einer Dienstleistung an einem Patienten ist mit dem Ziel verbunden, persönliche Eigenschaften des Leistungsempfängers zu verbessern. Der Output der Dienstleistung ist hierbei direkt abhängig vom quantitativen und qualitativen Beitrag des Leistungsempfängers. Dieser essenzielle Umstand sei nochmals betont: Obgleich der moderne Krankenhausbetrieb zur Leistungserbringung vermehrt medizinische Geräte oder andere betriebstechnische Ausstattungen nutzt, erfolgt das Erbringen einer Krankenhaus- oder Gesundheitsdienstleistung überwiegend durch Menschen am Menschen. Gesundheitsdienstleistungen erfordern in der Regel sowohl den Patienten als auch den Krankenhausmitarbeiter, sodass der Mensch das bestimmende Element im Prozess der Dienstleistungserbringung ist.^[44]

[...]

^[1] Vgl. Thommen, Jean-Paul; Achleitner, Ann-Kristin: Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, Umfassende Einführung aus managementorientierter Sicht, 6., überarb. und erw. Auflage, Wiesbaden: Gabler 2009, S. 114.

^[2] Vgl. Patt, Claudia: Die strategische Planung als Komponente eines Controllingsystems im Krankenhaus – Eine Untersuchung für das deutsche Krankenhauswesen, Frankfurt am Main, Berlin, Bern, New York, Paris, Wien: Peter Lang Verlag 1996, S. 35.

^[3] Vgl. Thommen, Jean-Paul; Achleitner, Ann-Kristin: Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, Umfassende Einführung aus managementorientierter Sicht, 6., a.a.O., S. 41 f.

^[4] Vgl. - 2 KHG in Verbindung mit - 107 Abs. 1 SGB V.

^[5] Vgl. Patt, Claudia: Die strategische Planung als Komponente eines Controllingsystems im Krankenhaus – Eine Untersuchung für das deutsche Krankenhauswesen, a.a.O., S. 36.

^[6] Vgl. Busse, Reinhard; Schreyögg, Jonas; Tiemann, Oliver: Management im Gesundheitswesen, a.a.O., S. 48.

^[7] Vgl. Pföhler, Miriam: Klinische Behandlungspfade, Theoretisch und empirisch gestützte Erfolgsfaktoren für eine ressourcenorientierte Implementierung in Krankenhäusern, Berlin: BWV 2010, S. 60 f.

^[8] Vgl. Thommen, Jean-Paul; Achleitner, Ann-Kristin: Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, Umfassende Einführung aus managementorientierter Sicht, a.a.O., S. 937.

^[9] Vgl. Trill, Roland: Krankenhaus-Management – Aktionsfelder und Erfolgspotenziale, 2., erw. und überarb. Aufl., Neuwied, Kriftel: Luchterhand 2000, S. 405.

^[10] Vgl. Thommen, Jean-Paul; Achleitner, Ann-Kristin: Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, Umfassende Einführung aus managementorientierter Sicht, a.a.O., S. 1005.

^[11] Vgl. ebenda, S. 1001.

^[12] Vgl. RKI (Hrsg.): Gesundheitsberichtserstattung des Bundes, Heft 45: Ausgaben und Finanzierung des Gesundheitswesens, 5/2009, S. 12 f.

^[13] Vgl. Thommen, Jean-Paul; Achleitner, Ann-Kristin: Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, Umfassende Einführung aus managementorientierter Sicht, a.a.O., S. 1001 f.

^[14] Vgl. o.V.: Controlling, Ein Instrument zur ergebnisorientierten Unternehmenssteuerung und langfristigen Existenzsicherung, 5., neu bearb. und wesentlich erw. Aufl., Berlin: Erich Schmidt 2006, S. 39.

^[15] Vgl. Thommen, Jean-Paul; Achleitner, Ann-Kristin: Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, Umfassende Einführung aus managementorientierter Sicht, a.a.O., S. 1025.

^[16] Vgl. o.V.: Controlling, Ein Instrument zur ergebnisorientierten Unternehmenssteuerung und langfristigen Existenzsicherung, a.a.O., S.43.

^[17] Vgl. Thommen, Jean-Paul; Achleitner, Ann-Kristin: Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, Umfassende Einführung aus managementorientierter Sicht, a.a.O., S. 1019 f.

^[18] Vgl. Kuntz, Ludwig; Vera, Antonio: Krankenhauscontrolling und Medizincontrolling – Eine systematische Schnittstellenanalyse, S. 23, Online im Internet: http://www.mig.uni-koeln.de/fileadmin/wiso_fak/mig/pdf/working_paper1.pdf, 11.05.2012.

^[19] Die Kardiologie ist die Lehre vom Herzen und seinen Erkrankungen.

^[20] Die Dermatologie ist die Lehre von der Haut und den Hauterkrankungen.

^[21] Die Hämatologie ist die Lehre des Blutes und seiner Erkrankungen.

^[22] Vgl. Patt, Claudia: Die strategische Planung als Komponente eines Controllingsystems im Krankenhaus – Eine Untersuchung für das deutsche Krankenhauswesen, a.a.O., S. 176.

^[23] Vgl. Patt, Claudia: Die strategische Planung als Komponente eines Controllingsystems im Krankenhaus – Eine Untersuchung für das deutsche Krankenhauswesen, a.a.O., S. 177.

^[24] Vgl. Thommen, Jean-Paul; Achleitner, Ann-Kristin: Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, Umfassende Einführung aus managementorientierter Sicht, a.a.O., S. 1022.

^[25] Vgl. Patt, Claudia: Die strategische Planung als Komponente eines Controllingsystems im Krankenhaus – Eine Untersuchung für das deutsche Krankenhauswesen, a.a.O., S. 176.

^[26] Vgl. Patt, Claudia: Die strategische Planung als Komponente eines Controllingsystems im Krankenhaus – Eine Untersuchung für das deutsche Krankenhauswesen, a.a.O., S. 178.

^[27] Vgl. ebenda, S. 177.

^[28] Vgl. Thommen, Jean-Paul; Achleitner, Ann-Kristin: Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, Umfassende Einführung aus managementorientierter Sicht, a.a.O., S. 189.

^[29] Vgl. Hans, Lothar; Warschburger, Volker: Controlling, 2., unwes. veränd. Aufl., München, Wien: Oldenbourg 1999, S. 66.

^[30] Vgl. ebenda, S. 66 f.

^[31] Vgl. Kuntz, Ludwig; Vera, Antonio: Krankenhauscontrolling und Medizincontrolling – Eine systematische Schnittstellenanalyse, a.a.O., S. 22.

^[32] Vgl. Hans, Lothar; Warschburger, Volker: Controlling, a.a.O., S. 105 und S. 189.

^[33] Vgl. Patt, Claudia: Die strategische Planung als Komponente eines Controllingsystems im Krankenhaus – Eine Untersuchung für das deutsche Krankenhauswesen, a.a.O., S. 26.

^[34] Vgl. Eichhorn, Siegfried: Krankenhausbetriebslehre, Theorie und Praxis der Krankenhaus-Leistungsrechnung, Band 3, Köln, Stuttgart, Berlin, Mainz: Kohlhammer 1987, S. 9.

^[35] Vgl. Zapp, Winfried; Beckmann, Annette; Bettig, Uwe; Torbecke, Oliver: Prozesse in Dienstleistungsunternehmungen der Gesundheitswirtschaft, in: Prozessgestaltung in der Gesundheitswirtschaft – Von der Analyse zum Controlling, Hrsg.: Zapp, Winfried, 2., vollständig überarb. und erw. Aufl., Heidelberg, München, Landsberg, Frechen, Hamburg: Economica 2010, S. 7.

^[36] Vgl. ebenda, S. 7.

^[37] Vgl. Patt, Claudia: Die strategische Planung als Komponente eines Controllingsystems im Krankenhaus – Eine Untersuchung für das deutsche Krankenhauswesen, a.a.O., S. 28.

^[38] Vgl. Zapp, Winfried; Beckmann, Annette; Bettig, Uwe; Torbecke, Oliver: Prozesse in Dienstleistungsunternehmungen der Gesundheitswirtschaft, in: Prozessgestaltung in der Gesundheitswirtschaft – Von der Analyse zum Controlling, a.a.O., S. 7.

^[39] Vgl. ebenda, S. 8.

^[40] Vgl. ebenda, S. 8.

^[41] Vgl. Patt, Claudia: Die strategische Planung als Komponente eines Controllingsystems im Krankenhaus – Eine Untersuchung für das deutsche Krankenhauswesen, a.a.O., S. 29.

^[42] Vgl. Zapp, Winfried; Beckmann, Annette; Bettig, Uwe; Torbecke, Oliver: Prozesse in Dienstleistungsunternehmungen der Gesundheitswirtschaft, in: Prozessgestaltung in der Gesundheitswirtschaft – Von der Analyse zum Controlling, a.a.O., S. 8.

^[43] In Anlehnung an Zapp, Winfried; Beckmann, Annette; Bettig, Uwe; Torbecke, Oliver: Prozesse in Dienstleistungsunternehmungen der Gesundheitswirtschaft, in: Prozessgestaltung in der Gesundheitswirtschaft – Von der Analyse zum Controlling, a.a.O., S. 14.

^[44] Vgl. ebenda, S. 14.