MDK-Management im Krankenhaus

2.2 Stationär

Die stationäre Versorgung erfolgt in Einrichtungen, die zur Krankenbehandlung und Verpflegung vorgesehen sind (Krankenhäuser)^[1].

Die gesetzliche Definition für Krankenhäuser nach Krankhausgesetz sagt aus, dass ein Krankenhaus eine Einrichtung ist, wo Krankheiten durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung geheilt, gelindert oder Geburtshilfe geleistet wird^[2].

Nach Sozialgesetzbuch V sind Krankenhäuser, die zur Behandlung von Gesetzlich Krankenversicherten zugelassen sind, wie folgt definiert. Sie dienen zur Krankenhausbehandlung oder der Geburtshilfe, stehen fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung und erfüllen mit diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten ihren Versorgungsauftrag. Die Krankenhäuser arbeiten nach wissenschaftlich anerkannten Methoden, mit ständig verfügbarem ärztlichem, pflegerischem, funktions- und medizinisch-technischem Personal. Hier werden Patienten untergebracht, verpflegt und mit vorwiegend ärztlichen und pflegerischen Leistungen Krankheiten erkannt, geheilt, ihre Verschlimmerung verhindert und Krankheitsbeschwerden gelindert^[3].

Die Krankenhäuser werden unterschiedlich nach ihren Merkmalen eingeteilt, es gibt verschiedene Varianten.

Allgemeine Krankenhäuser behandeln nicht allein neurologische und/oder psychiatrisch Erkrankte. Sonstige Krankenhäuser sind Krankenhäuser, die ausschließlich neurologische und/oder psychiatrische Patienten behandeln^[4].

In der stationären Versorgung werden Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen von der Behandlung in Krankenhäusern unterschieden. Es erfolgen Kuren zur Vorsorge und Anschlussheilbehandlungen nach Krankenhausbehandlungen in den Rehabilitationseinrichtungen^[5].

Weiterhin ist eine Unterteilung nach ihrer Trägerschaft in öffentliche, freigemeinnützige und private Träger möglich. 2007 waren 33 % der Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft und hatten 49 % der Krankenhausbetten. Als frei gemeinnützige Krankenhäuser bezeichnet man Häuser, die religiösen, humanitären oder sozialen Zwecken dienen. Sie halten etwa 36 % der Betten vor. Private Träger handeln dagegen nach erwerbswirtschaftlichen Kriterien. Sie bestehen entweder aus einem oder mehreren Ärzten im Zusammenschluss oder aus Kapitalgesellschaften, wie die Röhn Kliniken AG, die Helios Kliniken, die Paracelsus Kliniken und die Sana Kliniken. Seit 1991 bis 2007 hat sich der Anteil an den Krankenhäusern fast verdoppelt und ist weiterhin steigend. So stieg der Anteil von 1991 mit 15 % auf 29 % im Jahr 2007^[6].

Eine weitere Einstufung ergibt sich aus der staatlichen Krankenhausplanung, die durch die Länder seit 1972 nach Krankenhausgesetz und auf Grundlage des Grundgesetzes nach dem Sozialstaatsgebot und der hieraus folgenden Daseinsvorsorge für die Bürger durchgeführt werden muss^[7] +^[8]. Je nach Bundesland gibt es hierfür unterschiedlichste Varianten der Einstufung. Das am häufigsten verwendete Modell ist das 4-Stufen-Modell^[9].

In der ersten Stufe sind Häuser der Grundversorgung, in denen Patienten in den Bereichen der inneren Medizin und der Allgemeinen Chirurgie behandelt werden, eingeteilt. Krankenhäuser der Regelversorgung werden als zweite Stufe bezeichnet und umfassen meist die Versorgung in den Fachgebieten Gynäkologie, Geburtshilfe, Hals-, Nasen-, Ohren-, Augenheilkunde und der Orthopädie. Die dritte Versorgungstufe sind Kliniken der Schwerpunktversorgung. Sie erfüllen überregionale Aufgaben und betreuen Spezialgebiete wie Pädiatrie, Neurologie, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie etc. Kliniken der Zentralversorgung oder der Maximalversorgung entsprechen der vierten Stufe und werden meist von Hochschulkliniken ausgeführt. Hier werden seltene, besonders schwere Erkrankungen und schwerverletzte Unfallopfer versorgt^[10].

In einem Gremium, bestehend aus Landesbehörde, Kommunalen Spitzenverbänden, Landesverbänden der Krankenkassen, private Krankenversicherungen und der Landeskrankenhausgesellschaf, wird festgelegt welche Krankenhäuser einen Versorgungsauftrag erhalten. Diese werden bei Investitionen staatlich unterstützt. Gegenüber den Gesetzlichen Krankenkassen besteht ein Kontrahierungszwang, das heißt Sie müssen mit dieser Klinik Budgetverhandlungen führen. Aus dem Auftrag ergibt sich die Genehmigung zur Behandlung von Gesetzlich Versicherten^[11].

Bei Hochschulkliniken ergibt sich die Zulassung durch die Aufnahme in das Hochschulverzeichnis^[12].

Kliniken die diesen Auftrag nicht erhalten, können mit den Krankenkassen einen Versorgungsvertrag abschließen. Geschieht das nicht, besteht nicht die Möglichkeit zur Leistungsabrechnung mit den Gesetzlichen Krankenversicherungen und somit nur die Behandlung von Privatpatienten^[13].

Weiterhin besteht die Möglichkeit der Belegärztlichen Behandlung in Krankenhäusern. Belegärzte sind Ärzte die eine Praxis in der ambulanten Versorgung haben und in einem Krankenhaus ihre Patienten z. B. nach Operationen in Belegbetten behandelt^[14].

In den Kliniken können verschiedene Behandlungen in Bezug auf den Aufenthaltsstatus des Patienten durchgeführt werden, Vollstationäre, Teilstationäre in Tages- und Nachtkliniken und Vor- und Nachstationäre. Die Durchführung von ambulanten Operationen ist auch in Krankenhäusern möglich, die ambulante Behandlung von Patienten ist nur in sehr engen Regeln im Krankenhaus möglich. Ambulante Versorgung in Krankenhäusern ist in Hochschulambulanzen zum Zweck der Forschung und Lehre, in Notfällen, in Verbindung mit Unterversorgung in bestimmten Regionen und im Zusammenhang von Versorgungsprogrammen wie z. B. integrierter Versorgung und Disease-Management-Programmen möglich^[15].

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Leistungs- und Finanzbeziehung in der stationären Versorgung^[16].

3 Aufbau des DRG-Systems

3.1 Kurzabriss der historischen Entwicklung

Die Entwicklung der DRG begann in den 60iger Jahren in den USA. 1967 wurde dieses System von den Betriebswirten Robert Barclay Fetter und John Devereaux Thompson entwickelt. Zuerst wurde es nicht als Abrechnungssystem genutzt, sondern als Patientenklassifikationssystem, um die Krankenhäuser im Management zu unterstützen^[17]. Eine Weiterentwicklung der DRG kam 1983 erstmals als Vergütungssystem zum Einsatz. Im Jahr 1992 wurde diese Version erstmals in Australien, Bundesstaat Victoria, verwandt. Nach Vertragsabschluss 2000 mit Australien übernahm man das System nach Deutschland^[18]. Die Entwicklung der Fallpauschalenabrechnung erfolgte in fünf Generationen.

Als erste Generation kann das bereits beschriebene, in den USA zuerst 1983 zur Abrechnung verwandte, Klassifikationssystem mit 499 verschiedenen Fallgruppen mit Diagnosen und Prozeduren angegeben werden. Es wurde als HCFA-DRG (Health Care Financing Administratien – DRG) bezeichnet.

In der zweiten Generation (1987), AP-DRG (All Patient – DRG), wurden Differenzierungen in starke und sehr starke Fallschwereerhöhungen, mit Angabe der Nebendiagnosen, eingeführt. Die Anzahl der Gruppen stieg im System auf 661. Dieses ist gleichzusetzen mit den AN – DRG (Australien – DRG), die in Australien angewandt werden.

1993 wurde dann die dritte Generation mit 1530 DRG eingeführt. Die grundlegende Änderung war, dass alle Basis – DRG mit Schwereklassen belegt wurden. Die Nebendiagnosen sind, wie im heute verwandten System, Schweregrad entscheidend. Die Veränderung wurde als APR-DRG (All Patient Refined – DRG) bezeichnet.

Die vierte Generation ist die in Deutschland gültige Variante der Fallpauschalenabrechnung, sie wird als AR – DRG (Australian Refined – DRG) 1998 erstmals mit 661 Fallgruppen eingesetzt. Hier erhöht erst die Kombination aus allen Nebendiagnosen die Fallschwere.

Die fünfte Generation wird bisher noch nicht eingesetzt. Sie wurde aus den AP – DRG entwickelt und soll neben der ökonomischen auch die medizinische Fallschwere aufzeigen^[19].

Im Jahr 2003 führte man das Abrechnungssystem mit 664 DRG und 441 Basis-DRG in Deutschland ein. Bis 2011 wurden es 1194 DRG und 596 Basis-DRG. Bei der Entwicklung ist ein starker Anstieg der DRG zu beobachten. Mittlerweile kann man eine Stagnation sehen, in 2010 waren es 1200 DRG und 593 Basis-DRG. Es wurde zu Beginn mit einem, für jedes Krankenhaus individuell vereinbarten, Basisfallwert gearbeitet. Dieser wurde bis 2010 zu einem landeseinheitlichen Fallwert zusammengeführt und soll bis 2015 Bundeseinheitlich sein^[20].

3.2 Grundlegende Definitionen und Funktionsweise des DRG-Systems

Zur Einführung und Weiterentwicklung wurde von den zuständigen Spitzenverbänden der Gesetzlichen Krankenversicherungen, der Privaten Krankenversicherungen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft das InEK, Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, beauftragt^[21]. Das DIMDI, Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information, ist für die Erstellung der Klassifikationshandbücher zuständig und dem Bundesministerium für Gesundheit unterstellt^[22]. Zur Erreichung einer DRG, um eine Rechnung erstellen zu können, sind nachfolgende Bedingungen notwendig.

Als erstes muss eine Hauptdiagnose gefunden werden. Diese muss immer die Diagnose sein, die hauptsächlich zur stationären Aufnahme geführt hat^[23].

Dann sind sämtliche Nebendiagnosen einzupflegen, die entweder bekannt oder während des Aufenthalts neu aufgetreten sind. Wichtig bei den Nebendiagnosen ist, dass sie immer mit einem Ressourcenverbrauch aus dem diagnostischen, pflegerischen und/oder Behandlungsaufwand versehen sind, um angegeben werden zu dürfen. Folglich dürfen bekannte oder neu festgestellte Diagnosen ohne besonderen Aufwand nicht zur Abrechnung gebracht werden^[24]. Die Kodes für Haupt- und Nebendiagnosen sind im ICD-Katalog zusammengefasst.

Weiterhin sind Operationen und Prozeduren als sogenannte OPS anzugeben^[25]. Diese ergeben sich aus dem OPS-Katalog, indem sämtliche Operationen mit Kodes belegt wurden. Ebenso erhielten spezielle pflegerische Maßnahmen, wie z. B. aufwendige Lagerungsbehandlungen, intensivmedizinische Versorgung etc. und spezielle, besonders teure Medikamente und Blutprodukte die Kodes^[26].

Außerdem ist das Alter des Patienten und bis zum ersten Lebensjahr das Gewicht anzugeben. Zusätzlich benötigt man Geschlecht, Verweildauer in der stationären Behandlung, die Beatmungszeit und den Entlassgrund^[27]. Die Verweildauer ist in drei Bereiche eingeteilt. Die untere Grenzverweildauer führt zur Verringerung des DRG-Erlöses.

Die mittlere Grenzverweildauer umfasst je nach Fallpauschale mehrere Tage bis Wochen in denen die Verweildauer keinen Einfluss auf die DRG nimmt.

Wird diese überschritten, kommt man in die obere Grenzverweildauer und es wird für jeden Tag der Überschreitung eine sogenannter Langliegerzuschlag zur DRG hinzugerechnet^[28].

All die oben genannten Faktoren beeinflussen die Erreichung einer der 1194 (2011) gültigen DRG. Sie werden in einen sogenannten Grouper eingegeben, dieses IT-System gruppiert nun die verschiedenen Parameter zu einer DRG. Jede DRG ist mit Punkten bewertet, was als Case-Mix bezeichnet wird, den man dann mit dem aktuell gültigen Landesbasisfallwert multipliziert. Dieser wird für jedes Bundesland von den Spitzenverbänden jedes Jahr neu verhandelt und festgelegt^[29].

Zu diesem Betrag sind noch Zusatzentgelte für Blutprodukte, spezielle Medikamente (z. B. Chemotherapeutika) und Spezialbehandlungen (z. B. Palliativbehandlung) hinzuzurechnen.

Weiterhin können sogenannte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit den Krankenkassen verhandelt und mit Geldwerten belegt werden. Diese können dann bei Durchführung noch zusätzlich abgerechnet werden^[30].

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Beispiel Zusammensetzung einer DRG^[31].

3.2.1 ICD -10: Internationale Klassifikation der Krankheiten

Die ICD-10 ist die Internationale Klassifikation von Diagnosen, die zehn steht für die zehnte Überarbeitung. Sie gilt als bedeutendste Einteilung von Krankheiten und Gesundheitsproblemen und wird am häufigsten weltweit verwendet. Herausgegeben wir sie international durch die World Health Organisation (WHO) und in Deutschland ist für die Überarbeitung und Herausgabe das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation (DIMDI) beauftragt worden^[32]. Im weltweiten Bereich werden die ICD-10 verwendet, um eine vergleichbare Todesursachenanalyse durch die WHO zu ermöglichen. In Deutschland wird es, wie in vielen anderen Ländern, zur Verschlüsselung von Diagnosen zu Abrechnungszwecken in der stationären und ambulanten Abrechnung eingesetzt. Für diesen Zweck wurde die Klassifikation in das ICD-10 GM (German Modifikation) angepasst. Dafür ist es in 21 Kapitel unterteilt worden. Die etwa 22.000 Kodes sind in 261 Krankheitsgruppen, 2037 Krankheitskategorien und 12161 Subkategorien unterteilt^[33].

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Beispiel Zusammensetzung einer ICD.

3.2.2 OPS: Operationen und Prozeduren

Die OPS (Operations- und Prozeduren Schlüssel) beruhen auf den International Classification of Procedures in Medicine. Diese werden seit 1978 durch die WHO herausgegeben und dienen in erster Linie der Qualitätssicherung. Für Deutschland hat das DIMDI eine angepasste Variante zur Leistungsabrechnung entwickelt und erstmals 1994 veröffentlicht^[34]. In diesem Katalog entsprechen 70 % der Kodes Operationen und Eingriffen, 15 % nichtoperativen und 12 % diagnostischen Maßnahmen, der Rest sind Sonstige z. B. pflegerische Behandlungen. Die erste Stelle des meist fünf-stelligen Kodes bezeichnet die oben genannten Kategorien. An der zweiten bis vierten Stelle können die Operationen und Prozeduren abgelesen werden. Die fünfte bzw. auch sechste Stelle bezeichnen entweder die Menge, den Ort der Maßnahme oder die sogenannten Restklassen für sonstige und nicht näher bezeichnete Behandlungen^[35].

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Beispiel Zusammensetzung eines OPS.

3.2.3 ZE: Zusatzentgelte

Die Integrierung von Zusatzentgelten zur Abrechnung von speziellen Leistungen wurde schon am Anfang des DRG-Systems in Deutschland als notwendig erachtet^[36]. Hierfür wurden 2004 die gesetzlichen Bedingungen geschaffen^[37]. Die Notwendigkeit zur Einführung zeigte sich, um die sachgerechte Abrechnung von Leistungen zu ermöglichen ohne ein erneutes G-DRG-Splitting zu verursachen. Das Inek definiert folgende Merkmale, die notwendig sind um Zusatzentgelte in das DRG-System einführen zu können. In erster Linie darf keine direkte Zuordnung zu einer bestimmten DRG möglich sein. Die Leistungen müssen eindeutige Identifikations- und Abrechnungsmerkmale aufweisen und dürfen nur sporadisch über mehrere DRGs verteilt auftreten (z. B. Dialysen). Die Kosten müssen eine relevante Höhe aufweisen und bei Nichtgewährung zu Schieflagen bei den Leistungserbringern führen^[38]. Über Zusatzentgelte werden hauptsächlich teure Medikamente wie Chemotherapeutika, pflegerische Leistungen, spezielle Prothesen wie z. B. Gefäßstents und Komplexbehandlungen abgebildet^[39]. Ein Teil der ZE werden vom Inek bewertet und die unbewerteten ZE müssen zwischen den Krankenhäusern und den Kostenträgern verhandelt werden.

3.2.4 NUB: Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Die Abrechenbarkeit von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden wird in Deutschland in das DRG-System integriert, um den medizinischen Fortschritt zu ermöglichen und zu fördern^[40]. Die Möglichkeit zu Abrechnung ergibt sich, wenn die Kriterien des §137c SGB V erfüllt sind^[41]. Dann besteht nach Verhandlungen mit den Kostenträgern zur Abrechenbarkeit und Vergütung, die neue Methode geltend zu machen^[42]. In den Pflegesatzverhandlungen müssen die Entgelte befristet, außerhalb des Krankenhausbudgets und der Erlössumme der DRGs, für die NUBs vereinbart werden^[43].Die Methoden gelten als neu, wenn sie noch nicht in Fallpauschalen und Zusatzentgelten enthalten sind. Von der Behandlung betrachtet, ist eine Methode neu, wenn eine geeignete Behandlung bisher nicht möglich war oder eine Behandlungs- und/oder ergebnisentscheidende Verbesserung entwickelt wurde^[44]. Um NUBs in das Abrechnungssystem zu integrieren, richten die Krankenhäuser ihre Anträge an das Inek. Dort werden die Methoden in vier Klassen eingeteilt. Die Stufe eins empfiehlt das NUB zur Abrechnung, in Klasse zwei werden die Anträge eingeteilt, die die Abrechnung ablehnen. Die dritte Stufe beinhaltet die Fälle, bei denen keine abschließende Prüfung stattfinden konnte, hier ist eine Nachverhandlung auf Ortsebene möglich. In die Stufe vier werden Methoden eingeteilt, bei denen die Anträge nicht plausibel erscheinen^[45]. Die mit der Kategorie eins bewerteten neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden können mit den Kostenträgern in den Budgetverhandlungen vereinbart werden. In diesen Verhandlungen werden dann auch die Preise für die NUBs auf Basis der Kostenkalkulation von Krankenhaus und Krankenkassen festgelegt. Im Folgenden muss eine Weitermeldung der vereinbarten neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden an die Bundesebenen der Spitzenverbände und das Inek erfolgen. NUBs müssen jedes Jahr neu beantragt werden. Das Inek prüft jedes Jahr alle zugelassenen neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Einige fließen nach dieser Prüfung dann fest in das DRG-System ein, z. B. als Zusatzentgelt oder neu kalkulierte DRGs^[46].

[...]

^[1] Vgl. Rosenbrock, Rolf; Gerlinger, Thomas (Gesundheitspolitik) S. 154.

^[2] Vgl. § 2 KHG.

^[3] Vgl. § 107 Abs. 1 SGB V.

^[4] Vgl. Simon, Michael (Gesundheitssystem) S. 256.

^[5] Vgl. § 107 Abs. 2 SGB V.

^[6] Vgl. Simon, Michael (Gesundheitssystem) S. 258.

^[7] Vgl. Art. 20 und 28 GG.

^[8] Vgl. § 6 KHG.

^[9] Vgl. Rosenbrock, Rolf; Gerlinger, Thomas (Gesundheitspolitik) S. 161.

^[10] Vgl. Simon, Michael (Gesundheitssystem) S. 288.

^[11] Vgl. § 109 SGB V.

^[12] Vgl. § 109 Abs. 1 SGB V.

^[13] Vgl. § 109 SGB V.

^[14] Vgl. Simon, Michael (Gesundheitssystem) S. 282.

^[15] Vgl. Simon, Michael (Gesundheitssystem) S. 280 – 281.

^[16] Vgl. Lierse, Meike (Das deutsche DRG-System) S. 16.

^[17] Vgl. Weiner, Sanford L.; Dunn, Daniel L.; Sapolsky, Harvey M.; Hsiao, William C.: (Lessons), S. 1 – 4.

^[18] Vgl. Kerres, A.; Hollick, J.: (Pflege) S. 12.

^[19] Vgl. Lüngen, Markus; Lauterbach, Karl W. (DRG) S. 42 – 43.

^[20] Vgl. Lüngen, Markus; Lauterbach, Karl W. (DRG) S. 86.

^[21] Vgl. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (Das Institut) S. 1.

^[22] Vgl. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) S. 1 – 3.

^[23] Vgl. § D002f DKR.

^[24] Vgl. § D003i DKR.

^[25] Vgl. Lüngen, Markus; Lauterbach, Karl W. (DRG) S. 31.

^[26] Vgl. § 1519e DKR.

^[27] Vgl. Lüngen, Markus; Lauterbach, Karl W. (DRG) S. 32.

^[28] Vgl. Lüngen, Markus; Lauterbach, Karl W. (DRG) S. 41.

^[29] Vgl. Lierse, Meike (Das deutsche DRG-System) S. 33 – 37.

^[30] Vgl. §§ 6 Abs. 2 & 11 KHEntgG.

^[31] Vgl. Lierse, Meike (Das deutsche DRG-System) S. 35.

^[32] Vgl. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (ICD-10) S. 1-3..

^[33] Vgl. Lierse, Meike (Das deutsche DRG-System) S. 35-36.

^[34] Vgl. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (ICD-10) S. 1-3.

^[35] Vgl. Grethler, Anja (Fachkunde im Gesundheitswesen) S. 92.

^[36] Vgl. Klauber, Jürgen; Robra, Bernt-Peter; Schellschmidt, Henner (Krankenhaus-Report) S. 38.

^[37] Vgl. § 17b Abs. 1 Satz 12 KHG.

^[38] Vgl. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (Zusatzentgelten) S. 1.

^[39] Vgl. Klauber, Jürgen; Robra, Bernt-Peter; Schellschmidt, Henner (Krankenhaus-Report) S. 39.

^[40] Vgl. §7 satz 1 und 2 KHEntgG.

^[41] Vgl. § 137c SGB V.

^[42] Vgl. §6 Abs. 2 KHEntgG.

^[43] Vgl. §§ 4 Abs. 2, 6 Abs. 2 Satz 1 & Abs. 3 KHEntgG.

^[44] Vgl. Behrends, Behrend (Krankenhausbudgets) S. 152.

^[45] Vgl. Bebic, Bettina; von den Berg, Andrea (DRG-Handbuch 2010) S.48.

^[46] Vgl. Behrends, Behrend (Krankenhausbudgets) S. 153-154.