Statistische Analyse des Rehabilitationsverhaltens von Karzinompatienten am Beispiel von Versicherungsnehmern der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) Mettmann

Methoden

Datensatz

Der Datensatz von insgesamt >416 000 anonymisierten Versichertendaten aus dem Zeitraum zwischen 1986 bis 1995 wurde uns freundlicherweise von der Allgemeinen Ortskrankenkasse Mettmann zur Verfügung gestellt. Neben versicherungstechnischen Daten beinhaltet er auch demographische Angaben wie Alter und Geschlecht sowie sozioökonomische und medizinischen Daten.

Der Datensatz umfaßt Rentner und Nicht-Rentner, sowie neben selbständig Versicherten auch familienversicherte Angehörige. In dieser Versichertenpopulation waren die meisten im Bereich der Produktionsindustrie beschäftigt, so daß die niedrigeren sozioökonomischen Klassen überrepräsentiert waren, im Verhältnis zu den relativ weniger vertretenen Personen aus den oberen sozioökonomischen Schichten.

Patientenauswahl

Im ersten Teil der Arbeit wählten wir von den insgesamt 9410 Patienten (entsprechend 2,3 % aller Versicherten), welche wegen einer malignen Erkrankung stationär aufgenommen wurden, im Beobachtungszeitraum von 1986 bis 1995 aufgrund der relativ geringen einzelnen Häufigkeiten, nur die vier am häufigsten vertretenen und nach ICD-9 verschlüsselten Diagnosegruppen (ICD-Nr 140-149 + 160-169, 150-159, 170-175, 180-184) aus und faßten sie unter den grob orientierenden Begriffen „Mammakarzinom“ (170-179), „Unterleibskarzinom“ (180-184), „HNO-Karzinom“ (140-149 + 160-169) und „Magen-Darm-Karzinom“ (150-159) zusammen. Es muß bemerkt werden, daß auf diese Weise die Karzinome der oberen und unteren Luftwege aus Gründen der Praktikabilität zusammengefaßt wurden. Nach Gruppen aufgeteilt lagen uns dabei Daten von folgenden Patientenzahlen vor: in der Gruppe der HNO-Ca Patienten Daten von insgesamt 254 Patienten, in der Gruppe der Mamma-Ca Patienten Daten von 1052 Patienten, in der Gruppe der Magen-Darm-Ca-Patienten von insgesamt 1476 Patienten und in der Gruppe der Unterleib-Ca Patienten Daten von 360 Patienten. Das ergab zusammengefaßt einen reduzierten Datensatz von 3142 Malignompatienten (Tab. 1). Dieser Datensatz wurde weiter aufgeteilt nach Diagnosegruppe, Rentenstatus und Rehabiltationsinanspruchnahme. Die Anzahl der Patienten über die in den jeweiligen Teilbereichen Daten vorlagen sind in Tab. 1 übersichtlich aufgestellt.

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Tab.1: Aufteilung des Datensatzes aller Patienten der vier Diagnosegruppen nach Rentenstatus und Rehabilitationsinanspruchnahme

Im zweiten Teil der Arbeit wählten wir zwei Patientengruppen aus: den bereits im ersten Teil der Arbeit ausgewählten 9410 Patienten mit Krebserkrankungen, welche jeweils einer der vier erwähnten Malignomgruppen zugeordnet wurden, setzten wir als Vergleichsgruppe 6258 Patienten gegenüber, welche einen Myokardinfarkt (ICD9 410) als Hauptdiagnose verzeichneten.

Betrachtete Altersgruppen

Als Zeitpunkt der Erstdiagnose des jeweiligen Malignomes nahmen wir den Zeitpunkt des ersten stationären Krankenhausaufenthaltes. Daten über Altersangaben zu diesem Zeitpunkt lagen innerhalb der einzelnen Karzinomgruppen von folgenden Patienten vor: in der Gruppe der Mamma-Ca Patienten von 1049 Patienten, in der Gruppe der Unterleibs-Ca Patienten von 357 Patienten, in der Gruppe der Magen-Darm-Ca Patienten von 1470 Patienten und in der Gruppe der HNO-Ca Patienten von 253 Patienten. Der Mittelwert des Alters bei Erstdiagnose lag bei allen vier Gruppen zwischen 60 und 68 Jahren. Die Spannweiten der Altersangaben in der Gruppe der Unterleibs-CaPatienten und der HNO-Ca Patienten sind mit weit über 80 Jahren deutlich größer als die der beiden anderen Gruppen mit 74 bzw 75 Jahren. Eine Übersicht bietet Tabelle 2.

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Tab. 2: Altersverteilung zum Zeitpunkt der Erstdiagnose innerhalb der vier Malignomgruppen.

In dem Kollektiv der 6258 Infarktpatienten liegen Altersdaten vor von 3878 Patienten. Der Altersmittelwert lag bei 61 Jahren, die Spannweite umfaßte 78 Jahre. Damit ist das Kollektiv der Infarktpatienten bezüglich Altersverteilung vergleichbar mit dem Kollektiv der Karzinompatienten (Tab. 3).

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Tabelle 3: Altersverteilung der 3878 Infarktpatienten

Sozialanalysen

Die Versicherungsnehmer wurden in fünf soziökonomische Gruppen unterteilt, welche mit der Berufsklassifikation der Bundesanstalt für Arbeit übereinstimmt (38): un- bzw angelernten Arbeiter (unskilled and semiskilled positions), Handwerker (skilled manuals), Angestellte (skilled non-manuals), höhere Angestellte (intermediates) und leitende Positionen (professionals). Aufgrund der nur sehr geringen Anzahl von Versicherten in leitenden Positionen, wurden diese mit der Gruppe der höheren Angestellten zusammengefasst (39)

Auswertung

Die Daten wurden mit Hilfe des Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, Version 11) ausgewertet. An statistischen Auswertungsverfahren wurden deskriptive Statistiken (Häufigkeitsverteilungen, Mittelwertberechnungen) und Verfahren der prüfenden Statistik (logistische Regression, bei Nominal- bzw. nicht-kontinuierlichen Variablen der Chi-Quadrat-Test) angewandt.

Ergebnisse

Unter den zwischen 1986 und 1995 insgesamt >400000 Versicherten der Allgemeinen Ortskrankenkasse Mettmann befanden sich 9410 Patienten, welche wegen einer Malignomerkrankung stationär behandelt wurden, was einem Anteil von 2,3% an allen Versicherten entspricht. Von diesen 9410 Patienten nahmen 6618 eine Rehamaßnahme wahr, entsprechend 70% der betrachteten Malignompatienten.

I.1 Inanspruchnahme von Rehamassnahmen in Abhängigkeit vom Alter bei Karzinompatienten

Für die Altersanalysen wurden die Versicherten in verschiedene Gruppen eingeteilt, um genauer untersuchen zu können, welche Altersgruppen Rehabilitationsmaßnahmen besonders häufig, bzw. besonders selten in Anspruch nehmen.

Die Einteilung wurde folgendermaßen vorgenommen (die Altersgruppierung der ersten beiden Gruppen ergibt sich durch die Häufigkeiten des Auftretens der entsprechenden Altersstrata):

1. Unter 40 Jahren
2. 40. bis 55. Lebensjahr
3. Über 55. bis 65. Lebensjahr
4. Über 65. bis 75. Lebensjahr
5. Über 75 Jahre

Es folgt die logistische Regressionsanalyse für die Altersgruppen; dabei wird die jüngste Altersgruppe als Referenzgruppe verwendet (s. Tab 4)

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Tab 4: Logistische Regressionsanalyse des Inanspruchnahmeverhaltens von rehabilitativen Maßnahmen in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht

Die Befunde zeigen, daß die Tendenz, eine Rehabilitation in Anspruch zu nehmen, über die Altersgruppen sehr uneinheitlich ausgeprägt ist. In der untersten Altersgruppe ist sie deutlich schwächer als in der folgenden Altersgruppe der 40 bis 55- jährigen; hier ist die Tendenz am größten. Sie fällt in der folgenden Altersgruppe wiederum ab, denn hier unterscheidet sich das OR nicht von der Referenzgruppe. In der Altersgruppe >65 bis zum 75 Lebensjahr sinkt diese Tendenz deutlich ab und im Vergleich zur jüngsten Gruppe nehmen nur noch 7% Rehabilitationsmassnahmen in Anspruch. Dies bezieht sich nur auf die Männer, denn Frauen oberhalb des 65. Lebensjahrs nehmen keine Rehabilitation mehr in Anspruch; bei Männern trifft dies auf die Altersgruppe oberhalb des 75. Lebensjahrs zu; kein einziger Versicherter nahm mehr Rehabilitationsmassnahmen wahr.

I.2 Gibt es geschlechtsspezifische Unterschiede bei der Rehainanspruchnahme bei Karzinompatienten?

Von allen 6618 Karzinompatienten, welche eine Rehamaßnahme wahrnahmen, lagen Daten über die Geschlechtszugehörigkeit vor. Es folgt eine Analyse der Häufigkeitsverteilung der Geschlechter, welche ergab, daß zwei Drittel Männer (66,4%) und ein Drittel Frauen (33,6%) waren (Tab. 5).

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Tab. 5: Geschlechtsverteilung in der Untersuchungspopulation der Karzinompatienten, welche eine Rehamassnahme besuchten

Von allen 6258 Infarktpatienten lagen Daten vor über die Inanspruchnahme von Rehamassnahmen von 229 Patienten. Die Geschlechtsanalyse ergab, daß davon 85% Männer waren und nur knapp 15% Frauen, entsprechend einem Verhältnis von ca 5:1 (Tab. 6).

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Tab. 6: Geschlechtsverteilung in der Untersuchungspopulation der Infarktpatienten, welche eine Rehamassnahme besuchten

I.3 Inanspruchnahme von Rehamassnahmen in Abhängigkeit von der Art der Tumorerkrankung nach Trennung in Männer und Frauen

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Tab 7: Logistische Regressionsanalyse der Inanspruchnahme von Rehamass­nahmen in Abhängigkeit von der Art der Erkrankung nach Trennung in Männer und Frauen

Die logistischen Regressionsanalysen müssen nach Geschlechtern getrennt durchgeführt werden, da zwei der hier betrachteten Karzinomarten geschlechtsspezifisch sind.

Die Analysen zeigen, dass die Unterschiede in der Inanspruchnahme von Rehaleistungen über die verschiedenen Krankheitsgruppen sich nicht sehr deutlich unterscheiden. Lediglich beim Mammakarzinom zeigt sich im Vergleich zu allen hier nicht betrachteten malignen Erkrankungen eine leicht erhöhte Tendenz (+19%) zur Inanspruchnahme (Tab 7).

I.4 Inanspruchnahme von Rehamassnahmen bei Karzinompatienten nach sozialer Statusposition, operationalisiert nach beruflicher Statusposition, entweder der eigenen oder klassifiziert nach den Hauptversicherten

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Tab 8: Logistische Regressionsanalyse der Inanspruchnahme von Rehamassnahmen nach sozialer Statusposition und Geschlecht aufgeteilt

Für keine der hier betrachteten Positionsgruppen läßt sich mit Hilfe logistischer Regressionsanalysen zeigen, daß eine schichtenspezifische Inanspruchnahme stattgefunden hat. Die Analysen sind zwar dadurch beeinträchtigt, daß aufgrund des relativ kleinen Anteils beruflich aktiver Versicherter nur ein Teil der gesamten Untersuchungspopulation für die Analyse zur Verfügung stand (N=6597), dies sollte die Interpretierbarkeit der Befunde jedoch nicht beeinträchtigen. Aus diesem Grund wird in der folgenden Analyse die berufliche Statusposition nicht weiter betrachtet.

I.5 Inanspruchnahme von Rehaleistungen in Abhängigkeit von der Akutversorgung, jeweils unter Kontrolle des Alters

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Tab 9: Logistische Regressionsanalyse der Inanspruchnahme von Rehaleistungen in Abhängigkeit von der Akutversorgung, jeweils unter Kontrolle des Alters

Auch diese logistischen Regressionsanalysen müssen wiederum geschlechterspezifisch durchgeführt werden. Es zeigt sich, daß die Tendenz, Rehabilitationsmassnahmen in Anspruch zu nehmen, mit der Zahl der Aufenthalte in einem Haus der Akutversorgung zunimmt. Dies betrifft bei den Männern die beiden hier betrachteten Arten von Malignomen gleichermaßen, bei den Frauen zeigt sich diese Tendenz nicht (Tab 9).

Die Interpretation dieser Befunde ist nicht eindeutig, denn die größten Differenzen zeigen sich bei einer Unterscheidung in einen und zwei Aufenthalte. Die Ergebnisse hinsichtlich der weiteren Aufenthalte sind nicht ganz eindeutig, da ihre Interpretation durch Fallzahlprobleme erschwert ist.

II.1 Besteht ein Unterschied zwischen kardiologischen und onkologischen Patienten bezüglich der Anzahl der Berufsrückkehrer nach Durchführung rehabilitativer Maßnahmen?

Von den 6258 Pat mit Infarkt in Haupt- oder Nebendiagnose liegen Daten über Rehabilitationsaufenthalt und Rückkehr ins Berufsleben vor von nur 252 (4%).

Von diesen 252 Patienten besuchten 229 (91%) eine Rehabilitationsmassnahme und 23 (9%) nicht. Die Analyse zeigt, daß signifikant mehr Patienten ins Berufsleben zurückkehren, wenn sie eine Reha besuchten, bzw signifikant weniger Patienten nach einer Reha nicht ins Berufsleben zurückkehren (p<0,01) (Tab. 10).

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Tab.10: Anzahl der Rückkehrer ins Berufsleben nach Rehamassnahme bei Patienten mit Myokardinfarkt

Von den 9410 Karzinom-Pat liegen Daten über Rehabilitatonsaufenthalt und Rückkehr ins Berufsleben vor von 3051 (32%) Patienten. Von diesen 3051 Karzinom-Patienten besuchten 2379 (78%) eine Rehabilitationsmassnahme und 672 (22%) keine.

Die Analyse zeigt, daß signifikant weniger Patienten ins Berufsleben zurückkehren, wenn sie keine Rehamassnahme in Anspruch nahmen, bzw signifikant mehr Patienten ins Berufsleben zurückkehren, wenn sie eine Rehamassnahme besuchten (p<0,01) (Tab 11).

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Tab.11: Anzahl der Rückkehrer ins Berufsleben nach Rehamassnahme bei Karzinom-Patienten

II.2 Besteht ein Unterschied zwischen kardiologischen und onkologischen Patienten bezüglich des Geschlechtes der Berufsrückkehrer nach Durchführung rehabilitativer Maßnahmen?

Von den 9410 Karzinompatienten liegen Daten über einen Rehabesuch von 6618 Pat. vor. Von diesen 6618 Patienten gibt es Daten über eine Rückkehr ins Berufsleben von 2379 Patienten. Von all diesen 2379 Patienten liegen Geschlechtsangaben vor. Die Datenlage zeigt, daß zum einen nach einer Rehamassnahme signifikant weniger Männer nicht ins Berufsleben zurückkehren als Frauen. Zudem kehren nach einer Rehamassnahme signifikant weniger Frauen in den Beruf zurück als Männer (p>0,01) (Tab. 12).

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Tab. 12: Geschlechtsverteilung der Berufsrückkehrer nach Rehamassnahme unter Karzinompatienten

Von den 6258 Patienten mit Herzinfarkt in Haupt- oder Nebendiagnose liegen Daten vor über einen Rehabesuch von nur 252 Patienten. Von diesen 252 Pat, welche eine Rehamassnahme besuchten, kehrten 223 ins Berufsleben zurück. Geschlechtsangaben liegen vor von allen 252 Patienten Rehapatienten.

Die Datenlage zeigt, daß signifikant weniger Männer nicht ins Berufsleben zurückkehren nach einer Rehamassnahme als Frauen (p<0,01). Zudem kehren nach einer Rehamassnahme signifikant weniger Frauen in den Beruf zurück als Männer. Das Bild gleicht also dem der Karzinompatienten (p<0,01) (Tab 13).

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Tab. 13: Geschlechtsverteilung der Berufsrückkehrer nach Rehamassnahme unter Infarktpatienten

II.3 Besteht ein Unterschied zwischen kardiologischen und onkologischen Patienten bezüglich des sozioökonomischen Status der Berufsrückkehrer nach Durchführung rehabilitativer Maßnahmen?

Von den 9410 Karzinompatienten besuchten 6618 eine Rehamassnahme. Bei den 6618 Rehagängern liegen von 2110 Patienten Daten vor über eine Rückkehr ins Berufsleben sowie über den soziökonomischen Status.

Die Datenlage zeigt, daß von den ungelernten Arbeitern und den einfachen Angestellten nach einer Rehabilitationsmassnahme signifikant weniger ins Berufsleben zurückkehren als erwartet (p<0,01). Von den Facharbeitern kehren hingegen signifikant mehr nach einer Rehabilitationsmassnahme ins Berufsleben zurück als erwartet (p<0,01) (Tab 14).

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Tab 14: Sozioökonomischer Status der Rehagänger unter allen Karzinompatienten mit Rückkehr ins Berufsleben

Von den 6258 Infarkt-Pat liegen Daten vor über einen Besuch rehabilitativer Maßnahmen von 252 Patienten. Von den 252 Rehagängern liegen von 202 Patienten Daten vor über eine Rückkehr ins Berufsleben und den soziökonomischen Status.

Die Datenlage zeigt, daß es keinen signifikanten Unterschied gibt zwischen den sozioökonomischen Gruppen bei den Infarktpatienten bezüglich der Rückkehr ins Berufsleben nach Durchführung einer Rehamassnahme (p>0,05) (Tab 15).

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Tab 15: Sozioökonomischer Status der Rehagänger unter allen Infarktpatienten mit Rückkehr ins Berufsleben

II.4 Besteht ein Unterschied zwischen kardiologischen und onkologischen Patienten bezüglich Geschlecht und sozioökonomischem Status der Berufsrückkehrer nach Durchführung rehabilitativer Maßnahmen?

Von den 9410 Karzinompatienten nahmen 4396 (47%) Männer und 2222 (24%) Frauen an einer Rehamassnahme teil. Von diesen 4396 Männern liegen Daten über den sozioökonomischen Status vor von 1452 Männern. Von den 2222 Frauen liegen Daten über den sozioökonomischen Status vor von 658 Frauen.

Die Datenanalyse zeigt, daß kein signifikanter Unterschied besteht zwischen den soziökonomischen Gruppen aller männlicher und weiblicher Rehabilitanden bezüglich der Rückkehr ins Berufsleben (p >0,05) (Tab. 16 und 17).

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Tab 16: Rückkehr der männlichen onkologischen Rehapatienten ins Berufsleben in Abhängigkeit vom sozioökonomischen Status

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Tab 17: Rückkehr der weiblichen onkologischen Rehapatienten ins Berufsleben in Abhängigkeit vom sozioökonomischen Status

Von den 6258 Infarktpatienten nahmen 195 (3%) Männer und 34 (0,5%) Frauen an einer Rehamassnahme teil. Von diesen 195 Männern liegen Daten über den sozioökonom. Status vor von 165 Männern. Von den 34 Frauen liegen Daten über den sozioökonom. Status vor von 31 Frauen. Die Datenanalyse zeigt, daß kein signifikanter Unterschied besteht zwischen den soziökonomischen Gruppen aller männlicher und weiblicher Rehabilitanden bezüglich der Rückkehr ins Berufsleben (p>0,05) (Tab. 18 und 19).

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Tab 18: Rückkehr der männlichen kardiologischen Rehapatienten ins Berufsleben in Abhängigkeit vom soziökonomischen Status

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Tab 19: Rückkehr der weiblichen kardiologischen Rehapatienten ins Berufsleben in Abhängigkeit vom soziökonomischen Status

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