Pflegequalität gesichert? Rechtliche Rahmenbedingungen der Pflegequalitätssicherung

3 Begriffsklärungen

3.1 Qualität

Der Begriff Qualität ist in der Wirtschaft und bei Dienstleistungsunternehmen der Maßstab für die erbrachte Leistung. Qualität wird recht unterschiedlich interpretiert und es besteht keine Einigkeit darüber, was den Begriff Qualität ausmacht. Eine allgemeingültige Definition des Begriffes "Qualität" gibt es nicht.^[1]

Kaltenbach spricht 1993 bei Qualität von der „Gesamtheit der Merkmale, die ein Produkt oder eine Dienstleistung zur Erfüllung vorgegebener Forderungen geeignet macht“ ^[2]. Giebing betont, dass es vom subjektiven Standpunkt der Beurteilenden abhängt, ob etwas als qualitativ gut oder weniger gut angesehen wird.^[3] Nach Prakke und Flerchinger wird Qualität als ein Wert auf einem Kontinuum oder einer Skala angesehen, in dem sie sich zwischen schlecht und gut oder kleinem und großem Wert bewegt.^[4]

Dies bedeutet, dass von der jeweiligen Zielsetzung an eine Tätigkeit oder der Anforderung an ein Produkt ausgegangen werden muss, um dessen Qualitätsmerkmale zu bestimmen und zu bewerten. Diese Merkmale sind allerdings abhängig von der jeweiligen Betrachterin und somit immer subjektiv. Wenn also das Empfinden von pflegerischer Qualität subjektiv geprägt ist, so ist eine weitgehend übereinstimmende Arbeitsmethode zu erarbeiten. Dazu müssen Kriterien geschaffen werden, mit denen sich die Güte der Pflege vergleichen, sichern und beurteilen lässt. Somit ist Qualität verhandelbar. Sie muss bestimmten Kriterien entsprechen. Diese Parameter, z.B. Standards, können dann überprüft werden.

Nach VIETHEN lässt sich das Ausmaß an erreichter Qualität anhand der Erfüllung oder Nichterfüllung der zuvor festgesetzten Kriterien beurteilen, was einer Formulierung von Standards gleichkommt.^[5]

3.2 Pflegequalität

Mit dem Begriff Pflegequalität soll etwas über die Güte, den Wert der Pflege ausgesagt werden. Als "gute" Pflege im allgemeinen Sinne wurde sie bis 1997 angesehen, wenn sie fachlich einwandfrei und akzeptabel war.^[6] Die WHO definiert Qualität als „...das Maß von Übereinstimmung zwischen den gesetzten Zielen und der durchgeführten Pflege“, [aber auch als (P.M.)] „...das Maß, worin der zu erzielende Gewinn in der Gesundheit mit einem minimalen Gebrauch von Mitteln in die Tat umgesetzt wird“. ^[7] Diese Definition ähnelt eher einer Definition von Effektivität (Übereinstimmung zwischen den Zielen und dem Erreichten) und Effizienz (Verhältnis zwischen Aufwand und Effekt bei der Erreichung eines bestimmten Zieles).^[8] Qualität dagegen, so PFLANZ, „bezieht sich [ausschließlich] auf die Art der Durchführung der gesundheitlichen Maßnahmen“ und unterliegt anerkannten Kriterien und subjektiven und objektiven Beurteilungsmaßstäben.^[9] Somit existiert Qualität nicht per se, sondern auch im Hinblick auf zu erreichende Ziele; deshalb solle die Qualität des Weges von der Qualität des Zieles unterschieden werden.^[10] Nach Donabedian ist „...die Übereinstimmung zwischen der wirklichen Pflege und der zuvor dafür formulierten Standards und Kriterien...“ die Qualität der Krankenpflege.^[11] Er unterscheidet dabei drei Qualitätsdimensionen:

Strukturqualität (Qualifikation des Personals, Aufbauorganisation, bauliche, räumliche und technische Ausstattung, Budget, Lage, Fortbildungen, Leitbild, Hotelleistung, Dokumentationssystem).

Prozessqualität (kontinuierliche, geplante und dokumentierte Pflege, Umsetzung eines Pflegekonzeptes, Menschenbild (Beziehung Bewohnerin - Pflegekraft ), Standard, Angehörigenarbeit).

Ergebnisqualität (zufriedene Bewohnerinnen und zufriedenes Personal, Erwartungen werden erfüllt, Resultat der Bemühungen aller erbrachten Leistungen).

Pflegequalität lässt sich demnach auf eine Summenformel bringen:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 4: Summenformel^[12]

Exkurs

Pflegende verbinden den Begriff Pflegequalität mit einem Anspruch an sich selbst, es gilt „das Optimum erreichen“, das „Richtige und Wichtige“ und „das Gute“ zu tun für die Patientin. Dabei ist ihnen bewusst, dass die gegebenen Rahmenbedingungen hinderlich sein können.^[13] Als hinderliche Faktoren wurden z.B. Personalmangel, fehlende Privatsphäre der Patientinnen und eine ungenügende Transparenz in der Qualitätspolitik und der Handhabung von Führungsinstrumenten, genannt.^[14]

Bei einer Befragung von Menschen nach ihren Vorstellungen über ihr Leben im Alter wurde auf die Frage nach Pflege im Alter und Erwartungen an das Pflegepersonal folgende Bedürfnisse genannt:

» selbstbestimmt individuellen Pflegebedarf bestellen

» mein Leben so weiterführen wie bisher

» mit meiner Biographie respektiert zu werden^[15]

Hier wird also vor allem eine individuelle Pflege gewünscht. Auch nach einer Studie von ÄSTEDT-KURKI & HÄGGMANN 1994 ist aus Sicht der Patientinnen individuelle Pflege eine Pflicht der Pflegenden.^[16]

3.3 Qualitätssicherung in der Pflege

Qualitätssicherung in der Pflege ist „...der Vorgang des Beschreibens von Zielen in Form von Pflegestandards und Kriterien, das Messen des tatsächlichen Pflegeniveaus und, falls erforderlich, das Festlegen und Evaluieren von Maßnahmen zur Modifizierung der Pflegepraxis(...).“ ^[17] und bedeutet, „...die Handlungen und Leistungen einer zielorientierten, niveauvollen, effektiven Pflege heute und in Zukunft zu garantieren.“ ^[18]

Von Kontinuierlicher Qualitätsentwicklung spricht Viethen 1998 und beschreibt den dynamischen Aspekt einer stetigen Qualitätsverbesserung.^[19]

SCHROEDER verdeutlicht den festschreibenden Charakter von Qualitätssicherung und befürwortet eine prozessorientierte Sichtweise.^[20] Die Unterschiede zwischen Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung zeigt folgende Tabelle.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.7: Gegenüberstellung von Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung nach William Jessee (1991), Präsentation an der 8. Jahreskonferenz der internationalen Gesellschaft für Qualitätssicherung im Gesundheitswesen, Washington, DC .^[21]

Pflegequalitätssicherung ist also

» Die Reflexion pflegerischer Handlungsabläufe

» Selbstkontrolle pflegerischer Handlung (Aktualisierung der Standards)

» Transparenz des pflegerischen Handelns

» Eigenständiger Prozess, d.h. ein dauernd fortlaufender Verbesserungsprozess durch das Ausschließen von Fehlern in pflegerischen Handlungsabläufen.^[22]

3.4 Pflegequalität und -sicherung im Gesetzeskontext

Das Krankenpflegegesetz in der Fassung von 1997 gibt in § 4 einen allgemeinen Hinweis auf Qualität: „...sach- und fachkundige, umfassende und geplante Pflege.“ ^[23]. Pflege ist dabei nicht definiert. In § 1 Abs. 3 der Pflegepersonalregelung wurde von der Pflege gefordert, dass sie „... ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und an einem ganzheitlichen Pflegekonzept orientiert...“ sein soll, wobei die einzelnen Begriffe nicht eindeutig definiert werden. Ähnlich schuldet die Krankenkasse ihren Beitragszahlerinnen eine Leistung im Krankheitsfall, die als „... ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und das notwendige Maß nicht überschreiten[d]...“ ^[24] festgelegt ist.

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) prüft gemäß § 114 SGB XI, ob die gesetzlichen Anforderungen nach den "Grundsätzen und Maßstäben der Qualitätssicherung" erfüllt werden. In diesen Grundsätzen wurden z. B. folgende Ziele vereinbart: „Die Pflege wird fachlich kompetent nach den allgemein anerkannten pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen, bedarfsgerecht und wirtschaftlich erbracht.“ ^[25] Die pflegerischen Berufsverbände waren hier sinnstiftend, so dass die Qualitätsebenen nach Donabedian den Begriff der Qualität definieren. Die Prozessqualität bezieht sich danach auf „...den ganzheitlichen Pflege- und Versorgungsablauf...“ Dies bedeutet, die Vorgabe „...Pflegeanamnese und –planung, die Koordinierung und Ausführung der Leistungen sowie die Dokumentation des Pflegeprozesses.“ ^[26]

Pflegequalität sollte sich demnach an den Qualitätsdimensionen von Donabedian orientieren. Sie sollte aufgrund der geplanten und dokumentierten Pflege belegbar sein. Die geplante Pflege basiert auf dem Pflegeprozessmodell von Fiechter und Meier. Der Pflegeprozess kann als ein Regelkreis gesehen werden, der es erlaubt, die Pflegetätigkeit in ihrer Informationssammlung, ihrer Entscheidungsfindung und in ihren Maßnahmen zu beurteilen und zu überprüfen. Er systematisiert die Arbeit der Pflege, erleichtert die individuelle Betreuung des Menschen und kann nach Fiechter und Meier (1981) wie folgt gegliedert werden:

1. „Informationssammlung
2. Erkennen von Problemen und Ressourcen des Patienten
3. Festlegen der Pflegeziele
4. Planung der Pflegemaßnahmen
5. Durchführung der Pflege
6. Beurteilung der Wirkung der Pflege auf den Patienten“ ^[27]

Somit kann die Erbringung der Pflegeleistung standardisiert und nachvollziehbar belegt werden. Dies entspricht den Prüfungskriterien des MDK’s ebenso wie den Überzeugungen der Pflegewissenschaft.

Zusammengefasst ist also eine individuelle, qualifizierte Pflege, bei der die pflegebedürftige Person und ihre Bedürfnisse im Mittelpunkt stehen, sowohl aus Sicht der Pflegewissenschaft als auch der Gesetzgebung die anzustrebende Pflegequalität. Diese gilt es zu sichern.

Ob Pflegebedürftige nun auf Rahmenbedingungen treffen, die diese Pflegequalität bieten und sichern können und inwiefern dabei die Rechte der Pflegebedürftigen berücksichtigt werden – dies soll im weiteren Verlauf dieser Arbeit aufgezeigt werden. Dazu ist es notwendig, die Rechte der Pflegebedürftigen zu kennen.

4 Die Rechte von Patientinnen und Pflegebedürftigen

Ein Recht ist ein verfassungsgemäß oder rechtlich zugesicherter Anspruch eines Menschen (subjektives Recht).^[28] Die Patientinnen sind mit einer Reihe von fundamentalen Rechten aus Verfassungs-, Verwaltungs-, Straf- und Zivilrecht ausgestattet.^[29] Es ergeben sich somit verschiedene Rechtsansprüche aus unterschiedlichen Anspruchspositionen wie z. B.

- aus ihrem Status als Mensch

- (Grundrechte; Art. 1,2,3, GG)
- (Strafrecht: §§ 203, 211, 212, 223278, 323)
- (Zivilrecht: §§ 611, 613, 823) sowie

- als Krankenversicherte (§§ 20, 25, 27, 39, 70 SGB V),

- als Pflegeversicherte (§§ 2, 7, 28, [36 – 45], SGB XI),

- als Sozialhilfeberechtigte ( §§ 36, 37, 39, 40, 67, 68, 69, 75 BSHG) und

- als Bewohnerin eines Alten(Pflege)-Heimes (§§ 5, 7, 8, 10, 15 HeimG.

Den Patientinnen sind aber ihre Rechte oftmals nur ungenügend bekannt oder sie nehmen die ihnen bekannten Rechte nur sehr zurückhaltend wahr. Patientinnen werden immer noch nicht als gleichberechtigte Partnerinnen im Medizinbetrieb angesehen. Zunehmend werden Patientinnen aber nicht mehr nur als Empfängerinnen von Leistungen wahrgenommen, sondern immer mehr auch als zahlende und zahlungskräftige Kundinnen und Verbraucherinnen betrachtet.^[30]

Die Patientinnenrechte haben ihre Grundlage im Grundgesetz und sind durch die Rechtsprechung präzisiert worden.^[31] Schon im Jahre 1999 haben verschiedene hauptsächlich aus dem Gesundheitsbereich stammende gesellschaftliche Gruppen eine Deklaration der Patientinnenrechte verfasst.^[32]. Auf dieser Grundlage, einer ersten amtlichen Zusammenstellung der Patientinnenrechte, erfolgte am 9./10. Juni 1999 der Beschluss der Gesundheitsministerkonferenz zur "Charta der Patientenrechte".

Dabei will die „...Charta der Patientenrechte [...] zu einem erfolgreichen Patientenschutz beitragen, informierte Patientenentscheidungen ^[33] im Gespräch mit dem Arzt ermöglichen und das gegenseitige Gespräch, das Voraussetzung für den Erfolg jeder ärztlichen Behandlung ist, anregen.“ ^[34] Weiterhin soll sie „... die Entstehung und Entwicklung eines guten Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient fördern, über die rechtlichen Rahmenbedingungen informieren und Sicherheit verschaffen, Rechten zur Durchsetzung verhelfen und gleichzeitig berücksichtigen, dass das kooperative Gespräch zwischen den Beteiligten die Basis der guten Vertrauensbeziehung bildet“ und geht deshalb „...von einem Modell partnerschaftlicher Kooperation und nicht von einem Modell paternalistischer Betreuung aus“. ^[35]

Bei Durchsicht der in der Patientencharta^[36] niedergeschriebenen Patientinnenrechte fällt auf, dass sich die Regelungen vor allem auf die juristischen Verhältnisklärungen zwischen Ärztinnen und Patientinnen beziehen. Einzig unter dem Punkt II: „Rechte des Patienten während der Behandlung“ findet sich die Pflege vertreten. Danach hat die Patientin „... während der Behandlung auch ein Recht auf qualifizierte Pflege und Betreuung...“. ^[37] Dieses Recht auf qualifizierte Pflege werde ich unter 4.1 gesondert aufzeigen.

Wie schon erwähnt, stellt die Charta der Patientinnenrechte ausschließlich eine Sammlung von Ansprüchen aufgrund bestehender Gesetze dar. Die Patientin erhält dadurch einen Überblick über ihre Rechte – die Charta selbst bietet jedoch keine rechtliche Anspruchsgrundlage.

Da ich mich in dieser Arbeit vor allem auf die Rechte der Pflegebedürftigen im Rahmen des Pflegequalitätssicherungsgesetzes und des Heimgesetzes beziehen werde und in der stationären Altenpflege das Ärztin–Patientin Verhältnis kaum existiert, können Rechte der Pflegebedürftigen nur indirekt aus der Präambel der Patientencharta oder analog zu den niedergeschriebenen Patientinnenrechten abgeleitet werden.^[38]

4.1 Rechte der pflegebedürftigen Person aufgrund ihres Status als Mensch analog zur Präambel der Charta der Patientinnenrechte

Gemäß Artikel I Abs. 1 des Grundgesetzes der Bundesrepublik Deutschland ist die Würde des Menschen unantastbar und es ist Aufgabe des Staates, sie zu achten und zu schützen. Dies wird in Abs. 3 dergestalt konkretisiert, dass Exekutive, Legislative und Judikative an die verfassten Grundrechte gebunden sind.

Art. 3 Abs. 3 GG (Gleichheit vor dem Gesetz) ^[39] macht deutlich, dass niemand wegen seines Geschlechts, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen vom Gesetz benachteiligt oder bevorzugt werden darf. Ferner darf niemand wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.

In der Präambel der Patientencharta wird hierauf Bezug genommen.

Satz 1 der Präambel reflektiert Art. 3 Abs. 3 GG: „Niemand darf bei der medizinischen Versorgung ^[40] wegen Geschlecht, Abstammung, Rasse, Sprache, Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen, politischen und sonstigen Anschauungen, seines Alters, seiner Lebensumstände oder seiner Behinderung diskriminiert werden.“

Wird also Pflege^[41] unter den Begriff der medizinischen Versorgung subsumiert, so darf niemand aufgrund der genannten Kriterien bei der pflegerischen Versorgung benachteiligt werden.

Satz 2 der Präambel der Charta: „ Behandlung und Pflege haben die Würde und Integrität des Patienten zu achten, sein Selbstbestimmungsrecht und sein Recht auf Privatheit zu respektieren und das Gebot der Humanität zu beachten“ bezieht sich auf Art. 2 Abs.1 GG (freie Entfaltung der Persönlichkeit) und Art. 2 Abs. 2 GG (Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit) sowie Art. 104 Abs. 1 GG (Recht auf Schutz seelischer und körperlicher Unversehrtheit). Dies wird in der Charta der Patientinnenrechte unter den Punkten

- Recht auf Behandlungsverzicht
- Recht auf umfassende Aufklärung
- Recht auf qualifizierte Behandlung

näher konkretisiert.^[42]

Ein Recht auf qualifizierte Pflege findet sich in der Patientinnenrechtscharta nur unter dem Punkt "Recht auf qualifizierte Pflege und Versorgung":^[43]

„Der Patient hat während der Behandlung auch ein Recht auf qualifizierte Pflege und Betreuung und auf den Schutz seiner Privatsphäre. Bei stationären Behandlungen hat der Patient außerdem ein Recht auf eine angemessene und sichere Unterbringung und Versorgung sowie die Möglichkeit, Besuche zu empfangen und/ oder abzulehnen. Der Patient ist zu informieren, wer für seine Behandlung und Pflege zuständig ist“. ^[44]

Der Umstand, dass ein explizites Recht auf Pflege außerhalb einer (ärztlichen) Behandlung nicht erwähnt wird, macht hier deutlich, dass der Focus der Patientenrechtscharta auf das Ärztinnen–Patientinnen Verhältnis ausgerichtet ist.^[45] Die rechtliche Grundlage für die Achtung der Menschenwürde und körperlichen Unversehrtheit auch in der Pflege findet sich in Art. 1 Abs. 3 GG, wodurch sowohl das Krankenpflegegesetz wie auch das Sozialgesetzbuch diesen Normen unterworfen sind. Somit ist eine analoge Betrachtung der Patientenrechtscharta gestattet.

Ebenso wie z.B. das Recht auf Behandlungsverzicht, welches in der Charta der Patientinnenrechte formuliert ist, besteht also auch ein Recht auf Verzicht auf Pflege. Dies basiert auf dem Grundrecht der körperlichen Selbstbestimmung^[46].

Für die Pflege sind vor allem die Normen des Art. 2 GG, die allgemeine Handlungsfreiheit, das allgemeine Persönlichkeitsrecht, die körperliche Unversehrtheit^[47] und die Freiheit der Person, die auch im Falle von Pflegebedürftigkeit weiterhin bestehen, von weitreichender Bedeutung.^[48]

Die häufigsten pflegerischen Rechtsverletzungen richten sich gegen dieses Freiheitsrecht. Durch Fixierungen^[49] der pflegebedürftigen Person, wie Anbinden oder Angurten an Bett oder Rollstuhl, oder das Abschließen des Zimmers wird die Freiheit der Person verletzt (Art. 2 Abs.2 Satz 2 GG)^[50], womit der Straftatbestand der Freiheitsberaubung (§ 239 StGB) erfüllt sein kann.

Die Verletzung der körperlichen Unversehrtheit oder ein Eingriff in das Selbstbestimmungsrecht der pflegebedürftigen Person kann auch bei mangelnder Einwilligung zur Grundpflege oder Behandlungspflege sowie bei allen pflegerischen Handlungen gegen den Willen der pflegebedürftigen Person vorliegen.^[51] Ebenso wie die Ärztin vor Beginn einer Therapie die Patientin umfassend aufzuklären hat, im partnerschaftlichen Dialog die mögliche Therapie erarbeiten muss und die Patientinnenentscheidung bezüglich der anzuwendenden Therapie zu respektieren hat,^[52] hat die Pflegekraft die pflegebedürftige Person über den Zweck der Pflege zu informieren und zusammen mit der pflegebedürftigen Person in einem Dialog die Pflege zu planen. Dabei müssen die vorhandenen Ressourcen und die Lebenswelt der Pflegebedürftigen berücksichtigt werden, um zu einer übereinstimmenden Pflegezielfeststellung kommen zu können. Entsprechend meiner Herleitung bezüglich der Anwendbarkeit der Patientenrechtscharta auf die Pflege, muss sich analog dem Rollenwechsel der Ärztin, auch das Rollenverständnis der pflegenden Person vom "benevolenten Paternalismus"^[53] oder eher "aufopfernden Fürsorge“ zum partnerschaftlichen Modell entwickeln.^[54] Die Aspekte eines partnerschaftlichen Modells wie Kommunikation und Interaktion sind in einigen Pflegetheorien- und -modellen zu finden. PEPLAU z.B. vertritt den Standpunkt, dass Pflege ein Interaktionsprozess ist und strebt ein therapeutisches Arbeitsbündnis zwischen Pflegeperson und der zu pflegenden Person an.^[55] TRAVELBEE geht ebenfalls von einer Interaktion aus, deren wichtigstes Instrument die Kommunikation ist, um eine zwischenmenschliche Beziehung aufzubauen.^[56] Dadurch ist es möglich, den individuellen Pflegebedarf zu erkennen, die Lebenswelt und die persönlichen Werte der pflegebedürftigen Person kennenzulernen und geeignete Pflegemaßnahmen zu vereinbaren, um das Pflegeziel zu erreichen.

Eine pflegebedürftige Person hat als Mensch also das Recht auf eine würdevolle, selbstbestimmte und individuelle Pflege unter humanen Bedingungen.

4.2 Rechte der pflegebedürftigen Person aufgrund ihres Status als Pflegeversicherte

Resultierend aus Art. 1, 2 GG haben die Pflegebedürftigen nach § 2 Abs.1 SGB XI ^[57] das Recht, ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, welches der Würde des Menschen entspricht. Dabei sollen die Leistungen der Pflegeversicherung helfen. Diese Hilfen sind „..darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen wiederzugewinnen oder zu erhalten.“ ^[58]

In Abs. 2 wird auf Ihre Wahlfreiheit hinsichtlich des Pflegedienstes oder Heimes hingewiesen und die Berücksichtigung der Wünsche der pflegebedürftigen Person zur Gestaltung der Hilfe gefordert. Ihren Wünschen soll nur im Falle der Angemessenheit entsprochen werden. Es bleibt dabei ungeklärt, aufgrund welcher Kriterien (z.B. pflegerelevant oder wirtschaftlich?) und von welcher Person oder Institution (z.B. Pflegeperson oder Pflegekasse?) die Angemessenheit der Wünsche der pflegebedürftigen Person bewertet wird. Abs. 3 macht nochmals deutlich, dass auf die religiösen Bedürfnisse der Pflegebedürftigen Rücksicht genommen werden muss.

Damit die Pflegebedürftigen bei ihrer Wahl eines Pflegedienstes oder eines Heimes auf transparente Informationen zurückgreifen können, sind die Pflegekassen nun gemäß § 7 Abs. 3 SGB XI (Aufklärung, Beratung) verpflichtet, den Pflegebedürftigen eine Vergleichsliste über die Leistungen und Vergütungen der zugelassenen Pflegeeinrichtungen zu übermitteln.

Nach § 11 (Rechte und Pflichten der Pflegeeinrichtung) Abs. 1 haben die Pflegebedürftigen ein Recht auf eine „...dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse...“ ^[59] entsprechenden Pflege. Dies wird nochmals in § 28 (Leistungsarten, Grundsätze) Abs. 3 betont. In Abs. 4 des § 28 wird die aktivierende Pflege als Leistungsziel definiert und die Berücksichtigung des Bedürfnisses der pflegebedürftigen Person nach Kommunikation als zu erbringende Leistung aufgeführt. Dies soll einer Vereinsamung der Pflegebedürftigen entgegenwirken. Allerdings ist dieses Kriterium in keinem Leistungskomplex bei der Begutachtung durch den MDK enthalten^[60] und wird auch nicht verwendet, um z.B. den Zeitkorridor^[61] der Grundpflege zu erhöhen.^[62]

Nach § 28 Abs. 4 Satz 1 soll die Pflege „...auch die Aktivierung des Pflegebedürftigen zum Ziel haben, um vorhandene Fähigkeiten zu erhalten und, soweit dies möglich ist, verlorene Fähigkeiten zurückzugewinnen.“ Da sich die Leistungen der Pflegeversicherung nur auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung beschränken, können hier nur körperliche Fähigkeiten im Hinblick auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung gemeint sein. Dies ist in der ambulanten Pflege aufgrund der Minutenmodule kaum möglich und es ist fraglich, ob es im Interesse eines wirtschaftlich zu arbeitenden Pflegedienstes liegt. Im stationären Bereich ist die aktivierende Pflege mit einer Erhöhung des Personalschlüssels verbunden^[63] und wird schon seit 1996 als Argument für eine Unmöglichkeit der Verwirklichung dieses Anspruches aufgeführt.^[64]

Abs. 4 Satz 2 enthält eine weitere Soll-Regelung: “Um der Gefahr einer Vereinsamung des Pflegebedürftigen entgegenzuwirken, sollen bei der Leistungserbringung auch die Bedürfnisse des Pflegebedürftigen nach Kommunikation berücksichtigt werden.“ Ob diese Kommunikation während des Pflegeeinsatzes genügt, um einer Vereinsamung entgegenzuwirken, darf bezweifelt werden. Des weiteren haben Soll-Formulierungen eine "Kann, muss-aber-nicht“ - Konsequenz und somit bietet § 28 Abs. 4 „...weder eine Anspruchsgrundlage für Pflegebedürftige noch eine Vergütungsbasis für Pflegende.“ ^[65] Dadurch erscheint diese Soll-Regelung eher eine Absichtserklärung ohne Konsequenz zu sein. Um dieser Aufforderung rechtlichen Nachdruck zu geben, müsste meiner Auffassung nach die Soll-Formulierung in eine Muss-Vorschrift umgewandelt werden, um damit auch Anspruchsgrundlage für die Pflegebedürftigen zu werden.

Nach § 36 Abs.1 haben Pflegebedürftige bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung als Sachleistung. Das Element der sozialen Betreuung wird hier nicht gesichert. Ausschließlich körperliche Defizite der pflegebedürftigen Person werden mit diesen Hilfen ausgeglichen. Die Legaldefinition der Pflegebedürftigkeit in § 14 enthält im Gegensatz zu den im Bundessozialhilfegesetz verwendeten Begriff zusätzliche einschränkende Merkmale^[66] und in § 15 werden durch die Einteilung in drei Pflegestufen aufgrund einer Kombinationsformel bezüglich der Anzahl der Verrichtungen zusätzliche Hürden aufgestellt.^[67]

Personen, die z.B. nur Hilfe bei der Körperpflege, nur bei der Essenszubereitung oder beim Einkaufen brauchen oder Personen, die höchstens 30 Minuten Unterstützung am Tag bei der Körperpflege benötigen, sind nicht pflegebedürftig i.S. dieses Gesetzes. Auch Versicherte, die zwischen 2-6 Monaten pflegebedürftig sind, haben keinen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung. Sie sind auf Eigenübernahme oder auf Leistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz angewiesen.

Anspruch auf Pflegeleistungen nach dem SGB XI besteht also nur bei längerfristiger Pflegebedürftigkeit aufgrund einer Krankheit oder Behinderung und die Leistungen beschränken sich auf Hilfen zur Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung. Durch diese eindimensionale Sichtweise^[68] bleibt kein Raum für die Betrachtung der Lebenswelt, den biografischen Hintergrund oder die sozialen und persönlichen Tätigkeiten der pflegebedürftigen Person. Dies ist aber für eine würdevolle, selbstbestimmte und individuelle, also menschenwürdige Pflege, zwingend notwendig.

4.3 Rechte der pflegebedürftigen Person aufgrund ihres Status als Bewohnerin eines Alten(Pflege)-Heimes

Nach § 3 Abs.1 HeimG (Leistungen des Heimes) sind „ die Heime verpflichtet, ihre Leistungen nach dem jeweils allgemein anerkannten Stand fachlicher Erkenntnisse zu erbringen“. Diese Leistungen sind gemäß § 5 (Heimvertrag) Abs. 3 Satz 2 HeimG im Heimvertrag zu beschreiben.^[69] Durch den Heimvertrag muss damit ersichtlich sein, welche Leistungen in welchem Umfang erbracht werden. Das zu entrichtende Heimentgelt und die Rechte und Pflichten von Trägerin und Bewohnerin müssen beschrieben sein (§ 5 Abs. 3 Satz 1). Bei Vertragsverletzung oder Mangelleistung der Pflegeeinrichtung kann die Bewohnerin bis 6 Monate rückwirkend eine Kürzung des Heimentgeltes verlangen (§ 5 Abs. 11 HeimG).^[70]

Ob der Bewohnerin jedoch der allgemein anerkannte Standard fachlicher Erkenntnisse in dem jeweiligen Fachbereich bekannt ist und sie somit eine Verletzung erkennen kann, ist fraglich. Auch aus diesem Grund unterstehen die Heime der Kontrolle durch die zuständigen Behörden (§ 15 HeimG) und anderen Kontrollregelungen.^[71] Des weiteren wurde die Stellung des Heimbeirates gestärkt, um die bewohnerinnenorientierte Mitwirkung zu bekräftigen. Da der Heimbeirat nun bei Vergütungsvereinbarungen und Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen zu beteiligen (§ 10 Abs. 1) ist, bietet sich hier die frühzeitige Möglichkeit für die Bewohnerinnen an den Qualitätsbedingungen mitzuarbeiten.

4.4 Zusammenfassung

Die pflegebedürftige Person hat also einen Anspruch auf:

- qualifizierte, würdevolle und individuelle Pflege (Patientenrechtscharta),
- eine dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse entsprechenden Pflege (§ 11 Abs. 1 Satz 1 SGB XI) und
- auf eine Pflege, die nach dem jeweils allgemein anerkannten Stand fachlicher Erkenntnisse zu erbringen ist (§ 3 HeimG).

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass Pflegebedürftige einen Anspruch auf eine menschenwürdige, individuelle und qualifizierte, dem allgemein anerkannten Stand pflegerischer Erkenntnisse entsprechende Pflege haben. Immer noch kann davon ausgegangen werden, dass es keinen allgemein anerkannten Stand in Bezug auf die Pflege gibt.^[72] Pflege selbst ist nicht einheitlich definiert und auch die Rechtsprechung kann Pflege nur aufgrund des Ausbildungskatalogs im Krankenpflegegesetz umschreiben oder festlegen, eine Definition ist auch im Krankenpflegegesetz nicht vorhanden.

Das PQsG soll der pflegebedürftigen Person ermöglichen, „...möglichst lange ein selbständiges und selbstbestimmtes Leben in ihrem gewohnten Umfeld zu führen.“ Folgerichtig präferiert es die Grundsätze "ambulante und teilstationäre Pflege vor stationärer Pflege“ und "Prävention und Rehabilitation vor Pflege“.

Der Aspekt Prävention und Rehabilitation vor Pflege bezieht sich hauptsächlich auf die medizinische Prävention und Rehabilitation. Aber auch in der Pflege ist eine Entwicklung zur pflegerischen Präventation und Rehabilitation zu erkennen^[73] und es existieren in der Pflege Konzepte^[74], die geeignet sind, Langzeitpflegebedürftigkeit zu verhindern oder zumindest vorhandene Ressourcen zu erhalten.

Exkurs

Zum Selbstbestimmungsrecht gehört die Wahrung der Privatsphäre als ein weiterer Akt zur Achtung der Menschenwürde. In Heimen ist es leider immer noch gängig, zwei fremde Menschen in einem Zimmer^[75] zu beherbergen. Hier müssen sich also Personen am Ende ihres Lebens an Gegebenheiten anpassen, die sie vielleicht selbst nie wählen würden und sind so praktisch gezwungen, ihr Leben und ihre Intimsphäre mit einer fremden Person zu teilen. Vor diesem Hintergrund mutet es schon merkwürdig an, folgende Geschichte zu lesen:

In einem Zeitungsartikel, der sich mit dem Schicksal „herrenloser Leichen^[76] “ befasst, propagiert man die Variante der „Beilegung“, mit der je sechs Urnen mit eingeäscherten herrenlosen Leichen einem schon belegten Sarg beigelegt werden. Zum Schluss heißt es: „Allerdings sei diese „Beilegung“ aus Gründen der Pietät umstritten. Schließlich handele es sich bei denen, die dann nebeneinander lägen, um Fremde.“ ^[77]

Wenn es also aus Gründen der Pietät umstritten ist, zwei fremde tote Menschen nebeneinander zu legen, welcher Grund ist dann gegeben, um zwei fremde lebende Menschen nebeneinander zu legen?

In diesem Kapitel wurde aufgezeigt, dass Pflegebedürftige ein Recht auf eine würdevolle, qualifizierte und individuelle Pflege haben. Auf welche Art und mit welchen Instrumenten das Pflegequalitätssicherungsgesetz und das Heimgesetz diese Pflege nun zu sichern suchen, soll im nächsten Kapitel beschrieben und aufgezeigt werden.

[...]

^[1] Vgl. Damkowski et. al. 1997, S. 34.

^[2] Kaltenbach 1993, S. 61.

^[3] Vgl. Giebing et al. 1999, S. 14.

^[4] Vgl. Prakke 1999, S. 2.

^[5] Vgl. Viethen 1995, S. 5f.

^[6] Vgl. Klie/Stascheit 1998: Krankenpflegegesetz 1985, § 4, S. 349.

^[7] Vgl. Korn/Helm-Kerckhoff 1994, S. 11f.

^[8] Vgl. Pflanz 1974, S. 349.

^[9] Ebenda.

^[10] Vgl. Pflanz 1968, S. 326.

^[11] Zitiert in Giebing et al. 1999, S. 14.

^[12] Eigene Darstellung nach Donabedian.

^[13] Vgl. Frei-Rhein 2001, S. 397f.

^[14] dieselbe, S. 398.

^[15] Vgl. Metzinger/Ammerbacher 1999, S42ff.

^[16] Vgl. Frei-Rhein, Geneviève (2001), S. 403

^[17] Schiemann 1990, S. 527.

^[18] Giebing et al. 1999, S. 12.

^[19] Vgl. Viethen 1998, S. 5ff.

^[20] Vgl. Schroeder 1998, S. 22.

^[21] Originaldarstellung aus Schroeder 1998, S. 22.

^[22] Vgl. Korn & Helm-Kerkhoff 1994; vgl. Giebing et al. 1999.

^[23] Klie/Stascheit (1998): Krankenpflegegesetz 1985, geändert 1997, § 4.

^[24] Klie/Stascheit (1998): § 2 Abs. 1, 4 SGB V.

^[25] Vgl. Barth 1999, S. 8.

^[26] Grundsätze der Qualitätssicherung Punkt 1.2 Ebenen der Qualität: Prozessqualität, siehe Anhang. Vgl. Barth 1999, S. 9.

^[27] Fiechter & Meier nach Juchli 1987, S.73.

^[28] Vgl. Avenarius 1987, S. 311.

^[29] Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 1992, RndNr. 357, S. 106.

^[30] Vgl. Garms-Homolová, S. 15.

^[31] Aus diesem Grunde kann die Patientencharta auch als Sammlung der schon bestehenden Rechtslage definiert werden. Vgl. hierzu Hanika 2000, S. 249.

^[32] Im Auftrag der Gesundheitsministerkonferenz der Länder (GMK) wurde von Prof. Dr. Robert Francke und Prof. Dr. Dieter Hart vom Institut für Gesundheits- und Medizinrecht der Universität Bremen ein Rechtsgutachten zur Vorbereitung einer solchen Charta verfasst. Quelle im Internet: www.igmr.uni-bremen.de/projekte/patientenrechte.htm.

^[33] „informed consent“- bedeutet, dass die Patientinnen über alle Alternativen informiert werden und aufgrund dieser umfassenden Information ihre Entscheidung treffen können (Anm. P.M.).

^[34] Francke/Hart 1999, S. 3.

^[35] Francke/Hart 1999, S. 3.

^[36] Komplette Fassung siehe Anhang.

^[37] Auszug aus der Patientenrechtscharta, Punkt II: Recht auf qualifizierte Pflege und Versorgung. Eine komplette Fassung befindet sich im Anhang.

^[38] Niemand darf bei der medizinischen Versorgung wegen Geschlecht, Abstammung, Rasse, Sprache, Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen, politischen und sonstigen Anschauungen, seines Alters, seiner Lebensumstände oder seiner Behinderung diskriminiert werden. Behandlung und Pflege haben die Würde und Integrität des Patienten zu achten, sein Selbstbestimmungsrecht und sein Recht auf Privatheit zu respektieren und das Gebot der Humanität zu beachten. Respekt, Vertrauen und die einverständliche Zusammenarbeit von Ärzten, Pflegepersonal und Patienten sind unabdingbare Voraussetzungen für den gewünschten Erfolg einer Behandlung.

^[39] Zur besseren Übersicht werde ich die jeweiligen Paragraphen bei Erstgebrauch fett gedruckt darstellen.

^[40] Hervorgehobene Worte sind, gegenüber dem Wortlaut des GG, in der Patientencharta hinzugefügt.

^[41] Pflege ist Lebenshilfe und eine für die Gesellschaft notwendige Dienstleistung. Sie befasst sich mit gesunden und kranken Menschen aller Altersgruppen. Pflege leistet Hilfe zur Erhaltung, Anpassung und Wiederherstellung der physischen, psychischen und sozialen Funktionen der Menschen. Definition von der World Health Organization (WHO).

^[42] Auszug aus der „Charta für Patientenrechte“ vgl. Anhang.

^[43] Vgl. Hanika 2000, S. 249.

^[44] Auszug aus der „Charta für Patientenrechte“ vgl. Anhang.

^[45] Dies kann dadurch begründet werden, dass im SGB V die Pflegenden juristisch gesehen als Erfüllungsgehilfen der Krankenhausträgerin, die gegenüber der Patientin rechtlich verantwortlich ist, auftreten.

^[46] Analog den Empfehlungen des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen bzgl. der Patientinnenrechte, a.a.O., Rdnr. 374, S. 109.

^[47] „Körperliche Unversehrtheit i.S. von Art. 2 Abs. 2 GG bedeutet Freisein von Schmerzen und Freisein von Verletzungen der körperlichen Gesundheit“ (OLG Saarbrücken JVBl. 1964, 40).

^[48] Vgl. Vosteen 2000, S. 23.

^[49] Fesselung durch Angurten oder Anbinden an Bett oder Rollstuhl bei Fremd- oder Selbstgefährdung. Die Fixierung ist auf diese Rechtfertigungsgründe eingeschränkt, die durch Dokumentation nachgewiesen werden müssen und unterliegen in Bremen der vom Senator für Gesundheit, Jugend und Soziales am 30. November 1994 erlassenen "Dienstanweisung für Fixierungen und andere freiheitsentziehende und freiheitseinschränkende Maßnahmen bei Patienten und Patientinnen der kommunalen Krankenhausbetriebe der Freien Hansestadt Bremen“ Akt.-Z.: 514-43-09/0.

^[50] Vgl. Münch 1992, Rdnr. 74ff, S. 198ff.

^[51] Vgl. Schell 2000, S. 44.

^[52] Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 1992, Rdnr. 374,S. 109.

^[53] „wohlwollende Bevormundung“

^[54] Analog den Empfehlungen des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen bzgl. der Patientinnenrechte, a.a.O, Rdnr. 363, S. 107.

^[55] Vgl. Gräßel/Gräßel, Pflegezeitschrift 4/2001.

^[56] Vgl. Kirkevold 1997, S. 81f.

^[57] Vgl. Klie/Kramer 1998,. Rdnr. 20, S. 37.

^[58] § 2 Abs.1 Satz 2 SGB XI.

^[59] § 11 Abs. 1 Satz 1 SGB XI.

^[60] Vgl. Klie 2001, S. 55.

^[61] Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung für die Verrichtungen nach § 14 , diese sind in den Begutachtungsrichtlinien nach § 53a SGB XI festgelegt und werden vom MDK bei der Begutachtung zur Einstufung verwendet.

^[62] Eigene Erfahrung während meiner Tätigkeit als unabhängige Gutachterin zur Erstellung von Bedarfsfeststellungs- und Einstufungsgutachten beim Hauptgesundheitsamt Bremen.

^[63] Vgl. Görres/Luckey 1998, S. 11.

^[64] Vgl. Dielmann 2000, S. 10.

^[65] Ströbel/Weidner 2002, S. 37.

^[66] Hiermit sind die kausalen Bedingungen wie „aufgrund körperlicher und geistiger Behinderung“ gemeint.

^[67] Vgl. Böhme (1995) nach Häseler 2000, S. 23.

^[68] Vgl. Dibelius 2001, S. 407; vgl. Dangel-Vogelgesang 1999, S. 22f.

^[69] Durch die Novellierung des Heimgesetzes wurde auch die Form des Heimvertrages verbraucherinnenfreundlicher gestaltet, der Aspekt des Verbraucherinnenschutzes wurde schon in Kapitel 1.4 thematisiert.

^[70] Parallel dazu § 115 Abs. 3 SGB XI, der sich in erster Linie an die Pflegekassen richtet.

^[71] Z.B. Hygieneüberprüfungen im Küchenbereich und Pflegebereich, Heimmindestbauverordnung, Heimpersonalverordnung.

^[72] Vgl. Klie/Krahmer 1998, S. 109.

^[73] Vgl. Ströbel/Weidner 2002, S. 38.

^[74] Z.B. Bobath, Basale Stimulation, Kinästhetik, Feldenkrais.

^[75] Nach der Heimmindestbau Verordnung muss die Wohnfläche bei 2 Personen mindesten 18 qm betragen (§ 19 Abs. 1 HeimMindBauV).

^[76] Tote, bei denen kein „Bestattungspflichtiger" gefunden werden kann.

^[77] Weser Kurier, 08.04.2002, Nr. 81, Seite 11, Bremen: „Völlig Fremde im gemeinsamen Grab?“.