Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen: Verbesserung der Effizienz in der ambulanten und stationären Versorgung

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

Einleitung

1. Begriffsabgrenzungen
1.1 Effizienz und Effektivität in der Gesundheitsversorgung
1.2 Die Problematik der Messung von Effizienz und Effektivität
1.3 Das Grundprinzip der ambulanten Versorgung
1.4 Das Grundprinzip der stationären Versorgung
1.5 Die gesetzliche Krankenversicherung
1.6 Die private Krankenversicherung

2. Beschreibung der ambulanten Versorgung
2.1 Gesetzliche Rahmenbedingungen und die Relevanz für die Effizienz
2.2 Bestehende Ineffizienzen der ambulanten Versorgung
2.2.1 Die Organisationsform der Einzelpraxis
2.2.2 Die Problematik der selbstinduzierten Nachfrage
2.2.3 Doppeluntersuchungen aufgrund freier Arztwahl
2.3 Möglichkeiten zur Effizienzsteigerung
2.3.1 Das medizinische Versorgungszentrum (MVZ)
2.3.2 Das Steuerungsmodell der kaufmännischen Kranken- kasse und der Allianz (KKH-Allianz-Steuerungsmodell)
2.3.3 Abbau von Fehlverteilungen niedergelassener Arztpraxen

3. Beschreibung der stationären Versorgung
3.1 Gesetzliche Rahmenbedingungen und die Relevanz für die Effizienz
3.2 Bestehende Ineffizienzen der stationären Versorgung
3.2.1 Die Problematik der dualen Krankenhausfinanzierung
3.2.2 Schnittstellenprobleme durch sektorübergreifende Zusammenarbeit
3.2.3 Die Diagnosis Related Groups als Hindernis des Preis-wettbewerbs
3.3 Möglichkeiten zur Effizienzsteigerung
3.3.1 Stärkere Wettbewerbsausprägung
3.3.2 Die leistungsbezogene (monistische) Investitions- finanzierung
3.3.3 Das Konzept für Kooperation, Transparenz und Qualität (KTQ-Konzept)
3.3.4 Der Einsatz von Performance Measurement Systemen
3.3.5 Änderung der Trägerschaft von öffentliche in privatisierte Krankenhäuser

4. Das Gerechtigkeitsproblem bei der Effizienzverbesserung

Schluss

Literaturverzeichnis

Vorwort

In den vergangenen acht Gesundheitsreformen wurde in erster Linie mit kurzfristigen kostenorientierten Reformmaßnahmen auf sich ändernde Faktoren wie bspw. den demographischen Wandel reagiert.¹

Nicht nur die Gesellschaft unterliegt einem stetigen Wandel. Neue Rahmenbedingungen wie Gesetze werden geschaffen, neue Technologien treten auf. Die medizinischen Möglichkeiten schreiten dank Forschung voran. Dies hat Auswirkungen auf den stationären und ambulanten Bereich der Versorgung. Neue und bessere Diagnoseverfahren, modernere Operationstechniken, bessere Heilungsansätze und Pflegestandards u.v.m.

Zu tragen haben diesen positiven Fortschritt - finanziert über die Krankenkassen - alle Mitglieder unserer Gesellschaft.²

Um so wichtiger aber auch umso schwieriger ist es, mit den knapper werdenden Ressourcen effizient zu wirtschaften. Wo Aufgabengebiete abgegrenzt und reglementiert sind, entstehen Schnittstellen. Wo Schnittstellen entstehen, besteht die Gefahr von Ineffizienzen - so auch im ambulanten und stationären Bereich.³

Das Hauptproblem ist, dass es steigende Ansprüche unter gleichzeitig begrenzten Ressourcen gibt.⁴ Die Relevanz die ambulante und stationäre Versorgung effizient zu gestalten ist entsprechend hoch.

Die vorliegende Arbeit zeigt, welche Ansätze es gibt die Effizienz der ambulanten und stationären Gesundheitsversorgung in Deutschland zu verbessern.

Christopher Schott, Bingen im August 2011

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

Abbildung 1: Prinzip der ambulanten Versorgung in Deutschland

Abbildung 2: Schematische Darstellung des Prinzips der GKV

Abbildung 3: Die Arztdichte in Deutschland nach Bundesländern

Abbildung 4: Kategorien des KTQ-Konzepts

Tabelle 1: Die wichtigsten Richtlinien der stationären Versorgung

Einleitung

Dass die Effizienz in der ambulanten und stationären Versorgung nicht nur gesteigert werden kann sondern auch muss, lässt sich erkennen an den Ausführungen des Präsidenten der Bundesärztekammer (BÄK) zur Eröffnung des 112. deutschen Ärztetages 2009 in Mainz. Mit den Mitteln die uns heute zur Verfügung stehen, kann zukünftig der medizinische Fortschritt nicht mehr in den Kliniken und Arztpraxen abgebildet werden.⁵

Die Ausgaben für die Gesundheitsversorgung in Deutschland stehen in einem Ungleichverhältnis zu dem Ergebnis. Mehr Wettbewerb und Transparenz wird gefordert, anstatt mehr Geld in ein ineffizientes System zu investieren.⁶

Es ist durch konkrete Maßnahmen möglich, die vorhandenen Ressourcen wie Geld, Arbeitsmittel, Technologie und Arbeitskräfte wirtschaftlich im Sinne der ambulanten und stationären Versorgung zu nutzen. Bestehende Ineffizienzen können eingeschränkt werden, wenn vorhandene Potentiale erkannt und ausgeschöpft werden. Mit welchen Ansätzen dies erreicht werden kann, wird im Folgenden erörtert.

Zentrale Rolle spielt hierbei die stärkere Ausrichtung auf den Wettbewerb. Die Bedeutung des Wettbewerbs beschrieb Heinz Kölking 2007 mit den Worten: „Wettbewerb belebt das Geschäft, […]. Es dürfte unstrittig sein, dass zwischen den Leistungsanbietern Wettbewerb nötig ist, will man Effektivität, Effizienz und Qualität sichern.“⁷ Einbußen in der Gesundheitsversorgung werden maßgeblich bedingt durch die Eigenschaft, dass Gesundheitsleistungen schwer transparent gezeigt werden können und so Qualitätsunsicherheit besteht.⁸

Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine Literaturarbeit. Im ersten Abschnitt der Analyse werden wichtige Begriffe definiert und gesetzliche Rahmenbedingungen der ambulanten und stationären Versorgung aufgezeigt. Dies ist für das Verständnis des Hauptteils der Arbeit nötig.

Der Hauptteil der Arbeit zeigt zunächst bestehende Ineffizienzen der ambulanten und stationären Versorgung und analysiert dann konkrete Ansätze zur Steigerung der Effizienz. Zusammenhänge werden erklärt und Handlungalternativen abgeleitet.

Die Arbeit lässt eine kritische Betrachtung der Effizienzverbesserung nicht außer Acht. Es wird beleuchtet, warum dies nicht unbedingt Gerechtigkeit bedeutet. Ebenso wird untersucht, welche Probleme bei der Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung bestehen.

Der Schluss greift die eingangs aufgeworfene Problemstellung auf und zieht Schlussfolgerungen aus den im Hauptteil genannten Ausführungen. Lösungsansätze werden zusammen gefasst.

Es stellen sich schwerpunktmäßig folgende Forschungsfragen: Welche Unwirtschaftlichkeiten bestehen in der ambulanten und stationären Versorgung? Welche Möglichkeiten der Verbesserung gibt es? Wird durch eine effiziente Versorgung auch die Gerechtigkeit gewahrt? Welche Probleme bei der Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung gibt es und wie können diese gelöst werden?

1. Begriffsabgrenzungen

1.1 Effizienz und Effektivität in der Gesundheitsversorgung

Effizienz bedeutet im Allgemeinen, dass vorhandene, knappe Ressourcen so unter den Mitgliedern der Gesellschaft verteilt werden, dass der Nutzen aller daraus maximal ist.⁹ Als Ressourcen bezeichnet man die zur Erbringung einer bestimmten Leistung bereitgestellten Ausstattungen. Diese können fachlicher, technischer, zeitlicher oder finanzieller Art sein.¹⁰ Ineffizienz ist demnach, wenn ein Gut oder eine Dienstleistung bspw. nicht mit den kleinstmöglichsten Kosten hergestellt oder nicht mit der höchsten Zahlungsbereitschaft einer Person konsumiert wird.

Ressourcen der Gesundheitsversorgung sind alle Einrichtungen, Leistungen und Mittel des Gesundheitswesens, also jede Institution, die im Gesundheitswesen Leistungen erbringt. Dies reicht von der niedergelassenen Hebammenpraxis bis hin zum Universitätsklinikum.¹¹

Effizienz der Gesundheitsversorgung im Speziellen ist nach Ansicht des Verfassers, dass die knappen, gegebenen Ressourcen des Gesundheitswesens so auf die Leistungsnehmer verteilt werden, dass der größtmögliche Nutzen entsteht. Unter wirtschaftlichen Bedingungen werden keine Leistungen oder Mittel¹² verschwendet.

In der Definition liegt gleichzeitig das Kernproblem des Gesundheitswesens, die Knappheit der Ressourcen. Daher sind Verschwendungserscheinungen in der Krankenversorgung in besonderem Maße zu berücksichtigen.¹³ Die Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung beschäftigt sich nicht nur mit der Höhe der Ausgaben oder mit möglichen Einsparungen, sondern auch mit den Regeln nach denen die Verteilung der Mittel im Gesundheitswesen erfolgt.¹⁴

Dass die Einhaltung des sorgsamen Umgangs mit den gegebenen Mitteln oberstes Ziel der Gesundheitsversorgung ist, ist im Sozialgesetzbuch, 5. Buch (SGB V) verankert.¹⁵ Jedes der zahlreichen Reformgesetze seit 1977 hatte das globale Ziel die Beitragsstabilität zu stärken.¹⁶

Dies zeigt die elementare Stellung des Wirtschaftlichkeitsgebots der Gesundheitsversorgung.

Von dem Begriff der Effizienz ist der Begriff der Effektivität abzugrenzen. Die Effektivität drückt aus, mit welchem Aufwand Bedürfnisse befriedigt oder ein Ziel erreicht wird. Effektivität bezeichnet das Verhältnis zwischen dem definierten und dem erreichten Ziel und berücksichtigt hierbei das Ausmaß der Zielerreichung.¹⁷ Bei der Effizienz hingegen soll der Mitteleinsatz möglichst gering sein.

1.2 Die Problematik der Messung von Effizienz und Effektivität

Das Problem der Messung von Effizienz und Effektivität und somit das Problem der Evidenz, ist im Bereich der Gesundheitsversorgung nicht nur stark ausgeprägt. Es kann auch folgenschwer für den Patienten ausfallen.

Die Problematik der Messung von Effizienz und Effektivität wird anhand eines Beispiels erläutert. Kommt nach einem Unfall ein Mensch mit unterschiedlichen Verletzungen und unspezifischen Symptomen in ein Krankenhaus, so ist es eine Entscheidungsfrage des behandelnden Arztes, welche diagnostischen Maßnahmen er einleitet. Zwar gibt es prinzipielle Abgrenzungen. Diese sind Röntgen oder Ultraschall bei Knochen- oder Organverletzungen, Untersuchungen mit dem Computer-Tomographen (CT) bei Kopfverletzungen und die Untersuchung mit dem Magnetresonanz-Tomographen (MRT) bei Weichteilverletungen.¹⁸ Die Grenzen des Einsatzes verschwimmen allerdings schnell, die Entscheidung bleibt dem Arzt vorbehalten. Ein anderer Arzt würde bspw. anders über die Reihenfolge des Mittel-
einsatzes dieser diagnostischen Maßnahmen entscheiden und so möglicherweise effizient arbeiten.

Es gibt auf der ambulanten Ebene Hinweise darauf, dass Allgemeinmediziner zu früh überweisen. Die obligatorische körperliche Untersuchung bleibt aus, bevor an einen Radiologen überwiesen wird.¹⁹ Auch dies ist ineffizient. Ärztliche Entscheidungen durch medizinische Laien hinsichtlich wirtschaftlicher Gründe zu beurteilen ist jedoch sensibel und nahezu unmöglich. „In welchen Fällen die Kernspin-Tomographie sinnvolle […] Konsequenzen nach sich zieht, die ohne Kernspin ausgeblieben wären, lässt sich nur schwer quantifizieren. Deshalb brauchen wir vertiefende Studien und mehr Evidenz.“²⁰ Diese Aussage zeigt anhand des Beispiels einer MRT-Untersuchung die Brisanz der schwierigen Messbarkeit von Effizienz und Effektivität.

Die Ursache ist zu finden in den erheblichen Forschungslücken dieses Bereichs. Methodische und datentechnische Schwierigkeiten machen eine Quantifizierung kaum möglich. Abhilfe könnte schaffen, der Forschung den Datenzugang zu vereinfachen, um die konkreten Kosten der unausgeschöpften Potentiale zeigen zu können.²¹

Auch die Krankenversicherten selbst sind dazu angehalten wachsam zu sein und auf unwirtschaftliche Behandlungen hinzuweisen. Richtiger Ansprechpartner ist bspw. der Verwaltungsrat der jeweiligen Krankenkasse. Denn Ärzte, Kliniken und andere Leistungserbringer der Gesundheitsbranche vereinbaren die Versorgungsverträge mit den Krankenkassen. Die Leistungserbringer werden über die Krankenkasse finanziert - und daher letztenendes von allen bezahlt.²² Verschwendungen sind dadurch nicht leichter quantifizierbar, können aber zumindest aufgedeckt werden.

1.3 Das Grundprinzip der ambulanten Versorgung

Die ambulante Gesundheitsversorung in Deutschland ist die medizinische Leistung, die nicht auf die Einrichtung eines Krankenhauses angewiesen ist.²³ Sie wird sichergestellt durch die niedergelassenen Ärzte sämtlicher Fachrichtungen in eigenen oder gemeinschaftlichen Arztpraxen sowie durch ambulante Sozialstationen.²⁴

Das Prinzip der ambulanten Versorgung wird in Abbildung 1 (Abb. 1: Prinzip der ambulanten Versorung in Deutschland) veranschaulicht.²⁵

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Prinzip der ambulanten Versorgung in Deutschland (b = Beitrag, gv = Gesamtvergütung, h = Honorar, m = medizinische Leistung, s = Krankenschein).²⁵

Der Versicherte zahlt monatliche Beiträge an seine Krankenkasse. Die Gesamtvergütung wird von den Krankenkassen an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) weitergeleitet, wobei aus diesem Etat die niedergelassenen Ärzte ihr Honorar zur Verfügung gestellt bekommen. Der Arzt erbringt regelmäßig hieraus die medizinische Leistung an den Versicherten bzw. seinen Patienten. Im Gegenzug erhält der Arzt zu Abrechnungszwecken den Krankenschein von dem Patienten und leitet diesen an die KV weiter.

Die KV hat die Hauptaufgabe, die kassenärztliche Versorgung sicher zu stellen und für diese Gewähr zu tragen. Ebenso ist sie die Interessenvertretung der Ärzte gegenüber den Krankenkassen.²⁶ Über die ambulante (und stationäre) Versorgung ihrer Versicherten schließen die Krankenkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen Verträge ab.²⁷

1.4 Das Grundprinzip der stationären Versorgung

Die stationäre Versorgung in Deutschland wird durch Krankenhäuser sichergestellt. Ein Krankenhaus ist nach der Definition des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) eine Einrichtung in der durch ärztliche und pflegerische Leistung Krankheiten oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden, in denen Geburtenhilfe geleistet wird und in denen zu versorgende Personen untergebracht und verpflegt werden können.²⁸

Das Krankenhaus kann somit als Dienstleistungsbetrieb verstanden werden für Personen, bei denen eine Therapie und Überwachung des Gesundheitszustandes durch ärztliches und pflegerisches Personel nötig ist, bei denen eine medizinische Behandlung unter professioneller Pflege stattfinden muss oder diagnostische Maßnahmen nicht ambulant durchgeführt werden können.²⁹

Die stationäre Gesundheitsversorgung wird durch drei Kernelemente gewährleistet. Sie umfasst Vorsorgeeinrichtungen, Einrichtungen der Kuration und Rehabilitationseinrichtungen. Eine Vorsorgeeinrichtung soll bei Schwächung der Gesundheit den Eintritt einer Krankheit vorbeugen. Die kurative Behandlung erfüllt die oben zitierten Aufgaben nach dem § 1 Nr. 1 KHG und die Rehabilitationseinrichtung beseitigt oder lindert eingetretene Gesundheitsstörungen durch Einleiten geeigneter Maßnahmen.³⁰

Das Krankenhaus wird bspw. unterschieden nach der betrieblichen Funktion, also ob es sich um ein Allgemeinkrankenhaus handelt, in dem mehrere Fachabteilungen

sind oder um ein Fachkrankenhaus, in dem nur eine Fachabteilung besteht. Ein anderes Unterscheidungsmerkmal ist die Trägerschaft. So gibt es öffentliche (städtische) Krankenhäuser, freigemeinnützige (kirchliche) Krankenhäuser und Krankenhäuser unter privater Trägerschaft. Eine weitere Unterscheidung erfolgt nach der Versorgungsstufe. Es gibt Krankenhäuser der Grund-, Regel-, Schwerpunkt- oder Maximalversorgung.³¹ Die Größe eines Krankenhauses wird durch die Anzahl der Betten definiert.³²

Die Aufgabe des Krankenhauses wird durch die drei Bereiche der Pflege, der Medizin und Verwaltung wahrgenommen. Die Pflege umfasst die stationäre Pflege in den einzelnen Funktionsbereichen, die Medizin gliedert sich in diagnostische und therapeutische Maßnahmen und die Verwaltung übernimmt die wirtschaftliche Gesamtleitung des Krankenhauses.³³

Alle Versicherten der GKV haben den Anspruch auf Krankenhausbehandlung. Die Notwendigkeit einer Aufnahme ist zuvor durch einen niedergelassenen Arzt festzustellen. Das Krankenhaus selbst, muss, um leistungsgerechte Entgelte der Versorgung von der GKV erhalten zu können, in dem Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes aufgenommen sein.³⁴

1.5 Die gesetzliche Krankenversicherung

Die gesetzlichen Krankenkassen, die die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bilden, sind eine wichtige Institution zur sozialen Absicherung im Krankheitsfall.³⁵ Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen im Allgemeinen auf Rechtsgrundlage des SGB V die Aufgaben den Gesundheitszustand der Versicherten zu erhalten, zu verbessern oder wiederherzustellen.³⁶ Voraussetzung ist eine Mitwirkungspflicht des Versicherten durch gesundheitsbewusste Lebensführung und frühzeitige Vorsorgemaßnahmen den Eintritt von Krankheit möglichst zu verhindern und durch

Mitwirken an Krankenhausbehandlungen und Rehabilitationen dazu beizutragen, auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken.³⁷

Im Speziellen haben die gesetzlichen Krankenkassen die Aufgabe der Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten und der Rehabilitation.³⁸ Hierauf hat der gesetzlich Krankenversicherte nach dem Sachleistungsprinzip ein im SGB V verankertes Anrecht. Dies besagt, dass die notwendige Gesundheitsleistung als Sach- oder Dienstleistung beansprucht werden kann, ohne dass der Versicherte in den Zahlungsvorgang eingebunden ist.³⁹

Die Krankenkassen sind nach dem gegliederten System organisiert. Die einzelnen Krankenkassen können unter übergeordneten Kassenarten subsummiert werden. Es lassen sich in Deutschland im Wesentlichen vier gesetzliche Kassenarten klassifizieren. Dies sind die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK), die Innungskrankenkassen (IKK), die Betriebskrankenkassen (BKK) und die Ersatzkassen.⁴⁰

Seit dem Jahr 1996 besteht für den gesetzlich versicherten Personenkreis die Möglichkeit der freien Wahl einer Krankenkasse. Ziel war es, den Wettbewerb zwischen den gesetzlichen Krankenkassen zu fördern, um so die Effizienz der Gesundheitsversorgung zu steigern, da Krankenkassen mit niedrigeren Beitragssätzen mehr Versicherte binden konnten.⁴¹

Die GKV ist grundsätzlich für den Personenkreis der Arbeiter, Angestellten, Auszubildenden, arbeitslosen Personen, Rentner und Studierende eine Pflichtversicherung im Sinne des SGB V.⁴² Familienmitglieder die nicht freiwillig oder pflichtversichert sind, haben die Möglichkeit beitragsfrei in der Familienversicherung versichert zu sein. Arbeitnehmer, die über ein monatliches Bruttoeinkommen von mehr als 4012,50 € verfügen, besitzen das Wahlrecht sich gesetzlich oder privat zu versichern.⁴³

Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenkassen geschieht über die Beiträge der Versicherten. Ein einheitlicher prozentualer Beitragssatz - unabhängig von der Zugehörigkeit einer bestimmten Krankenkasse - wird von dem Einkommen des Versicherten gezahlt.⁴⁴

1.6 Die private Krankenversicherung

Das System der privaten Krankenversicherung (PKV) besteht aus den drei Elementen Arzt, Versicherter und Versicherungsunternehmen. Die Beziehungen zwischen dem Arzt und dem Versicherten sowie zwischen Versicherten und Versicherungsunternehmen sind durch Verträge geregelt.⁴⁵

Das System der PKV ist schematisch in Abbildung 2 (Abb. 2: Schematische Darstellung des Prinzips der PKV) dargestellt.⁴⁶

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: Schematische Darstellung des Prinzips der PKV (b = Beitrag, e = Erstattung, h = Honorar, m = medizinische Leistung, r = Rezept).46

Der Versicherte leistet seinen monatlichen individuellen Beitrag an das Versicherungsunternehmen. Der Arzt erbringt eine medizinische Leistung an den Versicherten, wobei der Versicherte nach dem Kostenerstattungsprinzip zunächst die Arztleistung, das Honorar, selbst bezahlt.

Das Kostenerstattungsprinzip besagt, dass der Versicherte die Rechnung des Leistungserbringers zunächst selbst zahlt und dann diese bei seinem Versicherungsunternehmen zum Zwecke der Kostenerstattung einreicht.⁴⁷

Private Krankenversicherer sind in der Regel Aktiengesellschaften oder Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit.⁴⁸ Rechtsgrundlage ist vor allem der zwischen Versicherungsunternehmen und Versichertem individuell geschlossene Versicherungsvertrag. Der Versicherungsnehmer kann aus dem Gesamtangebot an Versorgungsleistungen ein individuelles Leistungspaket zusammenstellen. So können zusätzlich zur Regelversorgung auch Wahlleistungen wie bspw. die Chefarztbehandlung mit einbezogen werden.⁴⁹

Der von dem Versicherten individuell zu zahlende Beitrag ergibt sich aus dem gewählten Tarif, dem Eintrittsalter, den Vorerkrankungen und dem persönlichen Versicherungsrisiko. Der PKV gehören im Wesentlichen Selbstständige, freiberuflich Tätige, Beamte und Mitglieder an, die aufgrund Ihres Verdienstes überhalb der Grenze der gesetzlichen Versicherungpflicht liegen und von ihrem Wahlrecht in die PKV wechseln zu können Gebrauch machen.⁵⁰

2. Beschreibung der ambulanten Versorgung

Wie einleitend dargelegt, bietet die ambulante Versorgung Potentiale zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit, die gegenwärtig nicht genutzt werden. Im Folgenden werden in Abschnitt 2.2 - nach kurzer Darstellung der gesetzlichen Regelungen - die bestehenden Ineffizienzen der ambulanten Versorgung aufgezeigt und in Abschnitt 2.3 Verbesserungsansätze zur Effizienzsteigerung abgeleitet.

2.1 Gesetzliche Rahmenbedingungen und die Relevanz für die Effizienz

Für die Sicherung der ambulanten medizinischen Versorgung gibt es gesetzgebende Vorschriften. In erster Linie finden die Regelungen des SGB V Anwendung.⁵¹ Die Krankenkassen sehen in ihren Satzungen Leistungen zur Prävention vor, die den Gesundheitszustand verbessern und können für den Versicherten auf Grundlage von Verträgen die ambulante ärztliche Versorgung sicherstellen.⁵² Themenspezifische Einzelheiten der vertragsärztlichen Versorgung werden in den Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) festgelegt. Die Einhaltung und Umsetzung der Qualitätssicherungsmaßnahmen obliegt der Kassenärztlichen Vereinigung.⁵³

Die Relevanz der gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Effizienz wird am Bei-spiel des SGB V erklärt. Durch das 2007 erschienene Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der GKV (GKV-WSG) wurden die Regelungen zur Qualitätssiche-rung des SGB V so umgestaltet, dass die Vorschriften nun auch im ambulanten Be-reich Anwendung finden.⁵⁴ Schon 1998 gab es 48 Gesetze und über 7000 Einzel-vorschriften, um die Wirtschaftlichkeit der ambulanten Versorgung sicherzustellen.⁵⁵

2.2 Bestehende Ineffizienzen der ambulanten Versorgung

2.2.1 Die Organisationsform der Einzelpraxis

Unter einer Einzelpraxis ist nach Beschreibung des Verfassers die organisatorische Einheit zu verstehen, in der Haus- und Fachärzte die medizinische Betreuung im Rahmen der Prävention, Versorgung und Diagnostik erbringen. Die Organisationsform der Einzelpraxis bildet das Hauptelement der ambulanten Versorgung.

Die Form der Einzelpraxis in der ambulanten Versorgung wird vielfach als nicht mehr zeitgemäß angesehen und birgt die Gefahr die Versorgung nicht effizient zu gewährleisten. Behandlungsmöglichkeiten werden bspw. durch die kontinuirliche Forschung in der Medizin immer spezifischer. Da hierdurch der Bedarf an Integration einzelner Behandlungsleistungen zunimmt, ist es ressourcenschonender interdisziplinär und fächerübergreifend zu agieren.⁵⁶ Durch nebeneinander agierende Einzelpraxen entstehen Schnittstellen⁵⁷, die dazu führen, dass zeitliche, finanzielle und materielle Ressourcen verschwendet werden, die an anderer Stelle wirtschaftlich genutzt werden können.⁵⁸ Die Unwirtschaftlichkeit besteht darin, dass die Kommunikation der Einzelpraxen untereinander durch diese Schnittstellen bürokratisch abläuft. Zeitintensive Organisation und Dokumentation, die jede Praxis für sich individuell durchführt, führen dazu, dass diese Zeit nur unzureichend für den Patienten zur Verfügung steht.⁵⁹

Die Organisationsform der Einzelpraxis begünstigt die Bildung von Fehlverteilungen. Es gibt rechtliche Bestimmungen, die die Anzahl der niedergelassenen Fach- und Hausarztpraxen in Städten, abhängig von der Einwohnerzahl, limitiert. Jedoch sind Großstädte als Niederlassungsort häufig bspw. hinsichtlich Verdienstmöglichkeiten und Infrastruktur attraktiver als ländliche Gebiete.⁶⁰ Durch ein fächerübergreifendes Praxisnetzwerk statt der Einzelpraxis wäre auch in minderversorgten Gebieten die medizinische Versorgung effizient gewährleistet, da Kooperationen gebildet werden.

[...]

¹ Vgl. Wille, E./Rürup, B. (2010), Effizientere und leistungsfähigere Gesundheitsversorgung, S. 7.

² Vgl. Haltmeier, H., Apothekenumschau, 15. Februar 2011, S. 3.

³ Vgl. Haubrock, M./Schär, W. (2007), Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus, S. 46 f.

⁴ Vgl. Wille, E./Rürup, B. (2010), Effizientere und leistungsfähigere Gesundheitsversorgung, S. 7.

⁵ Vgl. http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/112-DAET-Rede-Hoppe-1905091.pdf, S 2, Abruf: 07.07.2011

⁶ Vgl. http://www.spiegel.de/spiegel/print/d-47441149.html, Abruf: 05.07.2011.

⁷ Kölking, H. (2007), DRG und Strukturwandel in der Gesundheitswirtschaft, S. 26.

⁸ Vgl. Wille, E./Rürup, B. (2010), Effizientere und leistungsfähigere Gesundheitsversorgung, S. 33.

⁹ Vgl. Mankiw, G. N./Taylor, M. P. (2008), Grundzüge der Volkswirtschaftslehre, S. 5.

¹⁰ Vgl. http://www.praxisinstitut.de/motzko/downloads/pdf/0121.pdf, Abruf: 12.06.2011.

¹¹ Vgl.http://www.gbebund.de/gbe10/ergebnisse.prc_tab?fid=1104&suchstring=&query_id=&sprache=D&fund_typ=T XT&methode=&vt=&verwandte=1&page_ret=0&seite=1&p_lfd_nr=72&p_news=&p_sprachkz=D&p_uid=gasts&p_ai d=63976707&hlp_nr=2&p_janein=J, 1. Absatz, Abruf: 11.06.2011.

¹² Unter Leistung kann bspw. eine Arztuntersuchung verstanden werden, Mittel können finanzielle Mittel, Ver- brauchsmittel wie Verbandmaterial oder Gebrauchsmittel wie Computer-Tomographen oder Röntgengeräte sein.

¹³ Vgl. Haubrock, M./Schär, W. (2007), Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus, S. 71.

¹⁴ Vgl. Breyer, F./Zweifel, P. S./Kifmann, M. (2002), Gesundheitsökonomie, S. 17.

¹⁵ Vgl. Braun, B. et. al. (2010), Pauschalpatienten, Kurzlieger und Draufzahler, S. 14.

¹⁶ Vgl. Braun, B. et. al. (2010), Pauschalpatienten, Kurzlieger und Draufzahler, S. 4.

¹⁷ Vgl. http://www.juramagazin.de/effektivitaet, Abruf: 27.07.2011.

¹⁸ Vgl. Gesundheit konkret – Magazin der BARMER GEK, 2/2011, S. 20.

¹⁹ Vgl. Gesundheit konkret – Magazin der BARMER GEK, 2/2011, S. 20.

²⁰ Gesundheit konkret – Magazin der BARMER GEK, 2/2011, S. 20.

²¹ Vgl. Wille, E./Rürup, B. (2010), Effizientere und leistungsfähigere Gesundheitsversorgung, S. 33 f.

²² Vgl. Gesundheit konkret – Magazin der BARMER GEK, 2/2010, S. 16 f.

²³ Vgl. Haubrock, M./Schär, W. (2007), Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus, S. 47 und S. 50.

²⁴ Vgl. Simon, M. (2010), Das Gesundheitssystem in Deutschland, S. 181.

²⁵ Vgl. Haubrock, M./Schär, W. (2007), Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus, S. 47 und S. 55.

²⁶ Vgl. Zdrowomyslaw, N./Dürig, W. (1999), Gesundheitsökonomie, S. 175.

²⁷ Vgl. Bloch, E./Hillebrandt, B./Wolf, C. (1997), Wie funktioniert unser Gesundheitswesen?, S. 20.

²⁸ Vgl. § 2 Nr. 1 KHG.

²⁹ Vgl. Lingenberg, E./Reimann, R. (1995), Der Pflegedienst im Krankenhaus, S. 10 f.

³⁰ Vgl. Haubrock, M./Schär, W. (2007), Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus, S. 47 und S. 49.

³¹ Vgl. Hartweg, H.-R./Proff, M. (2010), Die zukünftige Rolle öffentlicher Krankenhäuser, Beiheft 38, S. 32.

³² Vgl. Hartweg, H.-R./Proff, M. (2010), Die zukünftige Rolle öffentlicher Krankenhäuser, Beiheft 38, S. 32.

³³ Vgl. Lingenberg, E./Reimann, R. (1995), Der Pflegedienst im Krankenhaus, S. 10 f.

³⁴ Vgl. Simon, M. (2010), Das Gesundheitssystem in Deutschland, S. 305 f.

³⁵ Vgl. Simon, M. (2010), Das Gesundheitssystem in Deutschland, S. 127.

³⁶ Vgl. Zdrowomyslaw, N./Dürig, W. (1999), Gesundheitsökonomie, S. 77.

³⁷ Vgl. § 1 SGB V.

³⁸ Vgl. Haubrock, M./Schär, W. (2007), Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus, S. 103 f.

³⁹ Vgl. Eichhorn, S./Schmidt-Rettig, B. (2008), Krankenhaus-Managementlehre, S. 6.

⁴⁰ Vgl. Zdrowomyslaw, N./Dürig, W. (1999), Gesundheitsökonomie, S. 15.

⁴¹ Vgl. Zdrowomyslaw, N./Dürig, W. (1999), Gesundheitsökonomie, S. 78.

⁴² Vgl. Haubrock, M./Schär, W. (2007), Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus, S. 103.

⁴³ Vgl. Greiling, M./Dudek, M. (2009), Schnittstellenmanagement in der integrierten Versorgung, S. 18 f.

⁴⁴ Vgl. Hurrelmann, K. (1999), Gesundheitswissenschaften, S. 137.

⁴⁵ Vgl. Haubrock, M./Schär, W. (2007), Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus, S. 57.

⁴⁶ Vgl. Haubrock, M./Schär, W. (2007), Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus, S. 58.

⁴⁷ Vgl. Bloch, E./Hillebrandt, B./Wolf, C. (1997), Wie funktioniert unser Gesundheitswesen?, S. 11 f.

⁴⁸ Vgl. Simon, M. (2010), Das Gesundheitssystem in Deutschland, S. 127.

⁴⁹ Vgl. Simon, M. (2010), Das Gesundheitssystem in Deutschland, S. 67.

⁵⁰ Vgl. Zdrowomyslaw, N./Dürig, W. (1999), Gesundheitsökonomie, S. 75.

⁵¹ Vgl. http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=1.120.123, Abruf: 05.07.2011.

⁵² Vgl. §§ 20 (1) und 73c (1) SGB V.

⁵³ Vgl. http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=1.120.123, Abruf: 06.07.2011.

⁵⁴ Vgl. http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=1.120.123, Abruf: 06.07.2011.

⁵⁵ Vgl. Ehlers, A. P. F. (1998), Fairneß, Effizienz und Qualität in der Gesundheitsversorgung, Vorwort.

⁵⁶ Vgl. hierzu Abschnitt 2.3.1.

⁵⁷ Zur Erörterung der Schnittstellenproblematik vgl. Abschnitt 3.2.2.

⁵⁸ Vgl. Wille, E./Rürup, B. (2010), Effizientere und leistungsfähigere Gesundheitsversorgung, S. 28 f.

⁵⁹ Vgl. Wir erforschen: Gesundheit, April/2011, S. 30.

⁶⁰ Vgl. hierzu Abschnitt 2.3.3.