Spezialisierte ambulante Palliativversorgung: Förderung der Prozessqualität

2. Qualität in der Pflege und Palliativmedizin

Im folgenden Kapitel erhält der Leser einen Einblick in das Verständnis von Qualität in der Pflege und der Palliativmedizin. Aufgrund dessen werden zuerst die Begrifflichkeiten Qualität und Pflege definiert, bevor diese in einem weiteren Schritt miteinander verbunden und die rechtlichen Rahmenbedingungen aufgezeigt werden. Qualität in der Palliativmedizin ist in der deutschen Gesetzgebung nur bedingt geregelt wie in der Gesundheits- und Krankenpflege. Daher beschreibt der Autor im zweiten Teil des Kapitels neben den rechtlichen Regelungen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung vor allem den besonderen Anspruch an die Qualität in der Palliativmedizin.

2.1 Qualität in der Pflege

Qualität wird Bildungssprachlich als die „Gesamtheit der charakteristischen Eigenschaften (einer Sache, Person)“ (Duden, 2013a, Internet) definiert. Dies bedeutet, dass jede Dienstleistung durch eine oder mehrere charakteristische Eigenschaften gekennzeichnet ist. Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Erreichung von Anforderungen, welche an die Eigenschaften der Dienstleistung gestellt werden. Das Deutsche Institut für Normung - DIN vereint diese beiden Punkte in ihrer Qualitätsdefinition. Demnach ist „Qualität das Ausmaß, in dem eine Kombination inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt“ (Gietl & Lehner, 2011, S. 14). Inhärent bedeutet „einer Sache innewohnen“ (Duden, 2013b, Internet) und beschreibt damit die hervorstechenden Merkmale einer Dienstleistung (vgl. Gietl & Lehner, 2011, S. 14). Demnach ist es empfehlenswert den zu grundliegenden Kontext genauer zu betrachten, um die aufgabenspezifischen Anforderungen an die jeweilige Dienstleistung bestimmen zu können.

Das International Council of Nurses – ICN (2010, übersetzt von DBFK, k.D., Internet) definiert Pflege als „eigenverantwortliche Versorgung und Betreuung … von Menschen aller Altersgruppen … ob krank oder gesund, in allen Lebenssituationen (Settings). Pflege schließt die Förderung der Gesundheit, Verhütung von Krankheiten und die Versorgung und Betreuung kranker, behinderter und sterbender Menschen ein“. Die in dieser Definition genannten Aufgaben prägten auch das Krankenpflegegesetz der Bundesrepublik Deutschland. In dem 2003 formulierten Gesetz wurden die Aufgaben der Pflege genauestens beschrieben. Demnach ist die Pflege für folgende Aufgaben verantwortlich:

- „Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege,
- Evaluation der Pflege, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege,
- Beratung, Anleitung und Unterstützung von zu pflegenden Menschen und ihrer Bezugspersonen in der individuellen Auseinandersetzung mit Gesundheit und Krankheit
- Einleitung lebenserhaltender Sofortmaßnahmen bis zum Eintreffen der Ärztin oder des Arztes“ (§3 KrPflG Abs. 2)
Weitere Aufgaben im Rahmen der Mitwirkung sind:
- „Eigenständige Durchführung ärztlich veranlasster Maßnahmen,
- Maßnahmen der medizinischen Diagnostik, Therapie oder Rehabilitation,
- Maßnahmen in Krisen und Katastrophensituationen,“ (§3 KrPflG Abs. 2)

sowie „interdisziplinär mit anderen Berufsgruppen zusammenzuarbeiten und dabei multidisziplinäre und berufsübergreifende Lösungen von Gesundheitsproblemen zu entwickeln“ (§3 KrPflG Abs. 2).

Die im Krankenpflegegesetz formulierten Aufgaben sind vielseitig und stellen somit unterschiedliche Anforderungen an die Pflege. Eine anhand qualitativer Gesichtspunkte ausgerichtete Durchführung eines Verbandwechsels bedarf anderer Abläufe und Rahmenbedingungen als die Auswertung von Maßnahmen. Aufgrund dessen formulierte Donabedian (1980) speziell für die Pflege drei Qualitätsdimensionen, welche dieser Vielseitigkeit gerecht werden. Diese Dimensionen unterscheiden zwischen der Qualität der Strukturen, der Prozesse und der Ergebnisse.

1) Strukturqualität: Strukturen sind die Rahmenbedingungen von pflegerischen Tätigkeiten und somit die zur Verfügung stehenden menschlichen, materiellen und finanziellen Ressourcen eines Dienstleisters. Die eigentliche Qualität der vorhandenen Strukturen ist zunächst nur indirekt bewertbar, denn die tatsächliche Qualität zeigt sich erst in den Auswirkungen auf die Arbeitsprozesse, welche unmittelbar mit den jeweiligen Strukturen im Zusammenhang stehen (vgl. Donabedian, 1980, S. 81-82).

2) Prozessqualität: Alle durchgeführten Tätigkeiten, unabhängig davon wo, wann oder mit wem diese ausgeführt wurden, sind Prozesse. Diese Arbeitsprozesse haben direkte oder indirekte Auswirkungen auf die Gesundheit bzw. das Wohlbefinden des Patienten. Die Qualität der Prozesse kann durch die Auswertung der zu Verfügung stehenden Daten ermittelt werden, abhängig davon welche Zielvorstellung formuliert wurde (vgl. Donabedian, 1980, S. 79-80).

3) Ergebnisqualität: Ein Ergebnis ist die Veränderung des gesundheitlichen Zustandes eines Patienten, ausgehend vom gegenwärtigen Zeitpunkt im Vergleich zu einem in der Zukunft liegenden Zeitpunkt. Dabei wird der gewünschte zu erreichende Patientenzustand in der Zukunft an Aspekten der Gesundheitserhaltung bzw. -förderung ausgerichtet. Die Qualität wird anhand der erreichten Ergebnisse bestimmt, dies kann zum Beispiel der gesundheitliche Zustand des Patienten oder dessen Zufriedenheit sein. Allerdings muss erörtert werden, ob die gewünschten Veränderungen eintraten und ob diese im Zusammenhang mit den durchgeführten Maßnahmen stehen (vgl. Donabedian, 1980, S. 82-83).

Die von Donabedian formulierten Dimensionen finden sich in der pflegerischen Praxis wieder. Ein guter Verbandwechsel kann zum Beispiel nur gelingen, wenn die benötigten Hilfsmittel vor Ort sind (Strukturqualität), die Ausführung dem aktuellen Kenntnisstand entspricht (Prozessqualität) und wenn das Ergebnis mit den Zielvorstellungen übereinstimmt (Ergebnisqualität).

Die von Donabedian (1980) formulierten Dimensionen machen die Anforderungen an die Pflegequalität deutlich. Denn die erläuterten Dimensionen beeinflussen sich gegenseitig und es ist nicht ausreichend die Maßnahmen des Qualitätsmanagement nur auf eine Dimension zu beschränken. Donabedian (vgl. 1980, S. 83) verweist darauf das die Strukturen die Prozesse beeinflussen und diese wiederum das tatsächliche Ergebnis.

Gesetzliche Regelungen

Nicht nur im Krankenpflegegesetz wird auf die „Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege“ (§ 3 KrPflG Abs. 2) verwiesen, sondern auch im Sozialgesetzbuch ist die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität ein fester Bestandteil. In den Paragraphen 112 bis 115 des elften Sozialgesetzbuchs der sozialen Pflegeversicherung sind die Verantwortlichkeiten, die Qualitätssicherung, die Qualitätsentwicklung und die Qualitätsprüfungen geregelt. Dabei liegt die Qualitätsverantwortung bei den zugelassenen Pflegeeinrichtungen. Diese „sind verpflichtet, Maßnahmen der Qualitätssicherungen sowie ein Qualitätsmanagement nach Maßgabe der Vereinbarungen nach §113 durchzuführen, Expertenstandards nach § 113a anzuwenden sowie bei Qualitätsprüfungen nach § 114 mitzuwirken“ (§ 112 SGB XI). Die Entwicklung und Aktualisierung der pflegerischen Expertenstandards unterliegen den Vertragsparteien aus dem Paragraph 113, welche ebenfalls die Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung der Pflegequalität formulieren (vgl. § 113 SGB XI). Demnach sind „der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene“ (§ 113 SGB XI) nicht nur verantwortlich für die Entwicklung und Aktualisierung der Standards sondern auch für das methodische Vorgehen während der Entwicklung sowie die Veröffentlichungen der Ergebnisse (vgl. § 113a SGB XI). „Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und die von den Landesverbänden der Pflegekassen bestellten Sachverständigen“ (§ 114a SGB XI) sind für die Durchführung (vgl. § 114a SGB XI) und Mitteilung der Ergebnisse (vgl. § 115 SGB XI) der Qualitätsprüfungen verantwortlich. So verweist der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) in seinem ambulanten Prüfkatalog darauf, dass die Basis aller Prüfungen unter anderem „der aktuelle Stand des Wissens, insbesondere die Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege“ ist (MDS & GKV, 2009, S. 12). Damit ist einer der Schwerpunkte der Qualitätsprüfung das Abgleichen des Ist-Zustands mit allgemeingültigen Leitlinien wie Expertenstandards und somit die Kontrolle ob die durchgeführte Pflege unabhängig von der Pflegeperson diesen Standards entspricht.

ISO 9001 und KTQ

Wie bereits zuvor erwähnt sind die zugelassenen Pflegeeinrichtungen verpflichtet Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu ergreifen (vgl. § 112 SGB XI). Qualitätsmanagement ist die „Gesamtheit der sozialen und technischen Maßnahmen, die zum Zweck der Absicherung einer Mindestqualität von Ergebnissen betrieblicher Leistungsprozesse angewendet werden …“ (Duden, 2013c, Internet). Solch eine Maßnahme ist zum Beispiel der Einsatz eines Qualitätsmanagementsystems, welches Einrichtungen in der Formulierung von Zielen, der Planung von Prozessen und der Bewertung von Ergebnissen unterstützt (vgl. TÜV-SÜD, k.D., Internet). Eine andere Möglichkeit stellt die Evaluierung des schon bestehenden internen Qualitätsmanagements hinsichtlich der Patientenorientierung dar (vgl. KTQ, 2006, S. 7). Exemplarisch für Maßnahmen des Qualitätsmanagement beschreibt der Autor im Folgenden die DIN EN ISO 9001 und die Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen - KTQ.

Die ISO 9001 ist eine internationale Norm von der International Organization for Standardization (vgl. ISO, k.D., Internet). Die dort festgelegten Normen werden vom Europäischen Komitee für Normung für die Ausarbeitung von Europäischen Normen genutzt, bevor in einem weiteren Schritt das Deutsche Institut für Normung die daraus resultierenden nationalen Normen festlegt (vgl. Gietl & Lehner, 2011, S. 6). Somit ist die DIN EN ISO 9001 nicht nur eine zertifizierbare Norm sondern bedeutet gleichzeitig die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems (vgl. TÜV-SÜD, k.D., Internet). Dieses versteht die verschiedenen Abläufe in einem Unternehmen als einzelne Prozesse, „die miteinander in unterschiedlichen Wechselbeziehungen stehen“ (TÜV-SÜD, k.D., Internet). Daher werden diese Prozesse unter Anwendung der DIN EN ISO 9001 beschrieben und dargestellt. Auf diese Weise entsteht eine Prozesslandschaft, in dem die einzelnen Prozesse transparent dargestellt und instrumentalisiert werden (vgl. TÜV-SÜD, k.D., Internet). Ziel ist es die Prozesse auf den Kunden auszurichten, diese systemisch zu verwalten und die Wirtschaftlichkeit des Unternehmens zu steigern (vgl. TÜV-SÜD, k.D., Internet).

Die Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (vgl. KTQ, k.D., Internet) verfolgt einen anderen Ansatz und stellt für die verschiedenen Bereiche im Gesundheitswesen spezielle KTQ-Manuals und -kataloge zur Verfügung. Diese Manuals leiten den Nutzer dazu an, das eigene interne Qualitätsmanagement zu hinterfragen, zu evaluieren und weiterzuentwickeln. Ziel ist es dabei die eigenen Prozesse patientenorientiert auszurichteten (vgl. KTQ, 2006, S. 7). Die Grundlage der Bewertungen ist einerseits der PDCA-Zyklus (vgl. KTQ, 2006, S. 30) und andererseits die in den Katalogen hinterlegten Kategorien, Subkategorien und Kriterien (vgl. KTQ, 2006, S. 247). Es müssen alle Kriterien anhand des PDCA-Zyklus genauestens beschrieben werden, dies bedeutet Folgendes in der praktischen Umsetzung (vgl. KTQ, 2006, S. 30):

- Plan: Die Ziel- und Prozessplanungen werden formuliert.
- Do: Die tatsächliche Umsetzung in der Praxis wird beschrieben.
- Check: Die beschriebene Umsetzung wird überprüft und bewertet.
- Act: Auf Grundlage der vorherigen Bewertungen werden Verbesserungsmaßnahmen beschrieben und erläutert.

So werden zum Beispiel ambulante Pflegedienste, Hospize, alternative Wohnformen, ambulante und stationären Pflegeinrichtungen in folgenden Kategorien bewertet (KTQ, 2006, S. 136):

- „Bewohnerorientierung
- Mitarbeiterorientierung
- Sicherheit
- Informationswesen.“

Der Anwender wird durch die Manuals dazu angeleitet eine Eigenbewertung in diesen Bereichen durchzuführen und die eigenen Organisationsstrukturen zu evaluieren (vgl. KTQ, 2006, S. 24). In einer später stattfindenden Fremdbewertung werden die Prozesse und Strukturen nochmals in einem kollegialen Dialog hinterfragt, bewertet und ggf. zertifiziert (vgl. KTQ, 2006, S. 51-52). Die Gesellschafter der KTQ sind die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene, die Bundesärztekammer, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der Deutscher Pflegerat und der Hartmannbund (KTQ, k.D., Internet)

2.2 Qualität in der Palliativmedizin

Im zweiten Kapitel dieser Arbeit wird auf die Palliativmedizin noch genauestens eingegangen, daher soll an dieser Stelle erst einmal eine kurze Definition des Begriffes Palliativmedizin reichen. Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin – DGP definiert diesen wie folgt:

„Palliativmedizin ist die Behandlung von Patienten mit einer nicht heilbaren Progredienten und weit fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung, für die das Hauptziel der Begleitung die Lebensqualität ist. Palliativmedizin soll sich dabei nicht auf die letzte Lebensphase beschränken. Viele Grundsätze der Palliativmedizin sind auch in frühen Krankheitsstadien zusammen mit der kausalen Therapie anwendbar. Palliative Zielsetzungen können in verschiedenen organisatorischen Rahmen sowohl im ambulanten wie im stationären Bereich verfolgt werden“ (Radbruch, Nauck & Sabatowski, 2005, S. 2).

Als eines der Hauptziele der Palliativmedizin wird die Lebensqualität beschrieben. Aber was bedeutet Lebensqualität in der palliativmedizinischen Versorgung? Knipping (2007, S. 642) beschreibt Lebensqualität nicht nur als die Freiheit von belastenden Symptomen sondern betont, dass sich die „über den krankheitsbezogenen Umgang hinausgehende Bedeutung … erst daraus [erschließt], wie in der Begegnung von Betroffenen und Begleitenden mit Gesundheit, Krankheit, Sterben und Tod (gesundheitsförderlich) umgegangen wird, wie sie verstanden und wie Gesundheit, Krankheit und Sterben gestaltet werden“. Die in dieser Definition enthaltende hohe Bedeutung der eigenen Haltung und der hohe Stellenwert der Interaktion zwischen den Beteiligten spiegeln sich auch in der Literatur in der kritischen Haltung gegenüber zuvor beschriebenen Maßnahmen des Qualitätsmanagements wieder. Es wird immer wieder die Befürchtung geäußert, dass durch Standardisierungen und Prozessentwicklungen die individuelle Betreuung der Betroffenen und die Einzigartigkeit des Patienten verloren gehen. Knipping (vgl. 2007, S. 635) äußert die Sorge, dass nicht die Versorgungssituationen der Betroffenen und ihrer Umwelt mit den physischen, psychischen und sozialen Problemen im Vordergrund steht sondern die bestmögliche Behandlung nach internationalen Standards. Die Einführung von Standards und Definitionen birgt nach Gronemeyer, Fink, Globisch und Schumann (2004, S. 22) die Gefahr, „dass sich Europa auf ein ‚qualitätskontrolliertes Sterben‘ hinbewegt“. Auch Kränzle (2011, S. 184) unterstützt diese Aussagen und betont „Qualität in Palliative Care hat also wenig gemein mit Standards oder messbaren, überprüfbaren Vorgehensweisen, sondern hat ihren Urgrund im Begreifen jeder einzelnen Pflegekraft und in deren persönlicher Haltung“.

Doch was kennzeichnet diese persönliche Haltung? Nach Student und Napiwotzky (2007, S. 34) beinhaltet die persönliche Haltung „Fähigkeiten wie menschliche Wärme, Einfühlsamkeit und wohltätige Einstellung“ und gestaltet auf diese Weise die Beziehungen zwischen den Beteiligten entscheidend mit. „Die palliative Haltung vermittelt Würde, denn es geht ihr um den individuellen Umgang mit Leiden, um die Sehnsucht nach persönlicher Unversehrtheit und um die Inanspruchnahme der Freiheitsrechte“ (Student & Napiwotzky, 2007, S. 37). In der Palliativmedizin wird die Haltung dem Fachwissen mindestens gleichgesetzt und ist damit ein essentieller Bestandteil der palliativen Versorgung (vgl. Student & Napiwotzky, 2007, S. 36).

Alle Autoren heben hervor, dass Qualität in der Palliativmedizin mehr ist als die Einhaltung von Standards und verweisen auf die besonderen Situationen der betroffenen Menschen. Doch was charakterisiert diese besonderen Situationen in der palliativen Versorgung, welche scheinbar unabhängig von Standards und Prozessen gestaltet werden muss und durch die persönliche Haltung der Betreuenden geprägt wird. Knipping (2007, S. 646) formuliert dies sehr treffend, demnach ist das Besondere „die Menschen nicht nur zu behandeln, sondern sie vielmehr darin zu würdigen, im erleben von schwerer Krankheit und Abhängigkeit, im Angewiesen- und Verwiesensein [sic!], im Sterben und im Tod ihre menschliche Schwäche, Vulnerabilität und Einmaligkeit auf ihre jeweils eigene, persönliche, autonome und deshalb immer auch gesunde Weise zu gestalten“. Möglicherweise sind die besonderen Situationen in denen sich Menschen während der palliativmedizinischen Betreuung befinden, der Grund für eine fehlende einheitliche Definition von Qualität in der Palliativmedizin. In der Gesetzgebung heißt es im § 132d SGB V zur spezialisierten ambulanten Palliativversorgung:

„Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt gemeinsam und einheitlich unter Beteiligung der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, der Spitzenorganisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung sowie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in Empfehlungen … Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Fortbildung .. fest“. Diese Institutionen (vgl. Internet, 2008) verfassten die nach §132d SGB V geforderten Empfehlungen und legten folgende Punkte zur Qualitätssicherung fest:

- die Einrichtung eines internen Qualitätsmanagements
- regelmäßige palliativmedizinische Fortbildungen
- regelmäßige Qualitätszirkel mit allen an der Versorgung beteiligten Dienstleistern
- Durchführung von Maßnahmen zur externen Qualitätssicherung
- sachgerechte und regelmäßige Dokumentation
- regelmäßige Fallbesprechungen
- die Erstellung von individuellen Versorgungsplänen

In einem gemeinsamen Hinweisschreiben vom Deutschen Hospiz- und PallaitivVerband e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin zur spezialisierten ambulanten Palliativversorgung werden diese Punkte noch um Folgende erweitert (vgl. DHPV & DGP, 2008, S. 21):

- die Leistungen werden nach allgemeinen anerkannten medizinischen und pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen durchgeführt
- die individuellen Wünsche der Patienten zu berücksichtigen und das Höchstmaß an persönlicher Lebensqualität zu ermöglichen

Die genannten Punkte dienen nach Meinung des Autors vor allem der Sicherung der Strukturqualität innerhalb als auch außerhalb der dienstleistenden Institutionen und dem Austausch der Leistungserbringer. „Die Qualitätssicherung erfolgt durch interne Qualitätssicherungsmaßnahmen wie Visiten, Teambesprechungen und Fortbildungen, ergänzt durch externe Qualitätsmaßnahmen …“ (Nauck, Lindena & Rabruch, 2012, S. 1266). Solche externen Sicherungen sind beispielsweise das Dokumentationssystem HOPE, das Prozesshandbuch SORGSAM oder der Liverpool Care Pathway (vgl. Nauck, Lindena & Rabruch, 2012, S. 1266). Durch die Berücksichtigung der individuellen Wünsche der Patienten und die Erstellung von individuellen Versorgungsplänen, wird versucht den Gegebenheiten entsprechend den Bedürfnissen der Patienten gerecht zu werden. Allerdings bleibt anhand dieser Punkte unklar wie die palliativen Versorgungssituationen gestaltet werden sollen. Nach Ansicht des Autors wird eventuell dadurch den Akteuren genau der Handlungsspielraum gegeben, den es benötigt um die persönliche Haltung eines jeden einzelnen mit einzubringen.

Um die in diesem Kapitel besprochenen Aspekte besser einordnen zu können, ist es nach Meinung des Autors sinnvoll sich an dieser Stelle mit dem Fachgebiet der Palliativmedizin genauer zu befassen und so einen umfassenden Einblick in das palliative Versorgungskonzept zu erhalten. Aufgrund dessen werden im folgenden Kapitel Begrifflichkeiten, Formen, Aufgabengebiete, rechtlichen Grundlagen, Dokumentationssysteme und Assessments der Palliativmedizin erläutert.

3. Palliativmedizin in Deutschland

Der Begriff Palliativmedizin ist die deutsche Übersetzung des englischen Begriffs Palliative Care. Dabei ist das Wort Medizin keine treffende Übersetzung, da das englische Wort Care Betreuung, Pflege, Fürsorge oder auch Zuwendung bedeutet (vgl. dict.cc, 2013a, Internet). Das Wort palliativ wird in der Literatur „in der Regel auf das Lateinische Wort ‚pallium‘ (Mantel, Umhang) bzw. ‚palliare‘ (bedecken, tarnen, lindern) zurückgeführt“ (Müller-Busch, 2012, S. 7). Aufgrund dessen sind in der deutschen Literatur die Begriffe Palliativmedizin und Palliative Care zu finden und stehen beide für dieselbe Versorgungsform.

Die Eingangs zitierte Definition der Palliativmedizin ist geprägt von der Definition der Weltgesundheitsorganisation. Die WHO beschreibt die Palliativmedizin in ihrer Definition wie folgt:

„Die Palliativmedizin verbessert die Lebensqualität von Patienten mit progredienten Erkrankungen, welche auf eine kurative Therapie nicht mehr ansprechen. Dabei stehen das Schmerz- und Symptommanagement sowie die spirituelle und psychosoziale Unterstützung der Betroffenen und ihrer Familien im Vordergrund. Die palliative Versorgung beginnt mit der Diagnosestellung und begleitet den Patienten bis zum Tode.

Palliativmedizin:

- setzt Maßnahmen des Schmerz- und Symptommanagement ein um den Patienten zu entlasten
- bekräftigt das Leben und versteht das Sterben als einen natürlichen Prozess
- verfolgt nicht das Ziel den Tod zu beschleunigen oder hinauszuzögern
- integriert psychosoziale und spirituelle Aspekte in die Patientenversorgung
- unterstützt, soweit dies möglich ist, den Patienten bis zum Tode in einer aktiven Lebensführung
- unterstützt die Familie im Umgang mit den Belastungen während der Krankheit des Betroffenen als auch in der Zeit des Trauerns
- nutzt ein multiprofessionelles Team um die Bedürfnisse des Patienten und seiner Familie zu erfassen und diese zu unterstützen, auch während der Trauerbegleitung
- wird die Lebensqualität und den Verlauf der Krankheit soweit wie möglich positiv beeinflussen
- kann schon früh im Krankheitsverlauf eingesetzt werden, um den Patienten während seiner kurativen Therapie zu unterstützen und setzt gegebenenfalls auch Chemotherapien und Bestrahlungen sowie andere Maßnahmen ein, welche das Verstehen oder Bewältigen von Komplikationen unterstützen.“ (Frei übersetzt vom Autor, nach WHO, 2013, Internet)

Nach Meinung des Autors sind in der Definition der WHO nicht nur die Aufgaben der Palliativmedizin beschrieben sondern es wird auch das Verständnis gegenüber den speziellen Versorgungssituationen der Betroffenen und die damit verbundene Haltung der Betreuenden deutlich.

3.1 Institutionen der praktischen Palliativmedizin

Allerdings stellt sich nun die Frage, in welchem Kontext wird die Palliativmedizin ausgeübt? Heutzutage finden sich Institutionen der Palliativmedizin sowohl im stationären als auch im ambulanten Kontext wieder. Im stationären Rahmen sind zum einen die an ein Krankenhaus angeschlossenen bzw. integrierten Palliativstationen zu nennen und zum anderen die eigenständigen Hospize (vgl. Klaschik, Nauck, Radbruch & Sabarowski, 2000, S. 608). Beide Institutionsformen decken dabei unterschiedliche Aufgabenbereiche ab. Die Palliativstationen behandeln und begleiten in erster Linie Patienten mit fortschreitenden inkurablen Erkrankungen, welche aufgrund von Schmerzen, anderen Symptomen oder psychosozialer Problemstellungen eine stationäre Behandlung benötigen. Die Behandlung und Versorgung wird durch die Stationsärzte und Pflegefachkräfte vor Ort sichergestellt (vgl. Klaschik et. al., 2000, S. 608). Klaschik et al. (2000, S. 608) betonen, dass für eine umfassende Betreuung im Sinne der Palliativmedizin „die enge Zusammenarbeit mit Seelsorgern, Sozialarbeitern, Psychologen, Physiotherapeuten und anderen Berufsgruppen erforderlich [ist]“. Hospize dagegen behandeln Patienten mit fortschreitenden inkurablen Erkrankungen bei denen die Lebenserwartung schon deutlich begrenzt ist und einen ambulante Weiterversorgung nicht gewährleistet werden kann. Die Patienten werden in der Hospizumgebung von ihren Hausärzten meistens weiterhin betreut und die Versorgung vor Ort wird von professionellen Pflegekräften übernommen, welche ggf. durch ehrenamtliche Mitarbeiter unterstützt werden (vgl. Klaschik et. al., 2000, S. 608-609). Im Fokus der palliativen Versorgung im Hospiz steht das Schmerz- und Symptommanagement sowie die psychosoziale und spirituelle Begleitung der Betroffenen und ihrer Angehörigen (vgl. Klaschik et. al., 2000, S. 609). Im ambulanten Bereich bestehen die Möglichkeiten die Patienten und ihr Umfeld durch ambulante Palliativ- und Hospizdienste zu versorgen bzw. zu begleiten. Ähnlich wie bei den stationären Einrichtungen sind den ambulanten Diensten unterschiedliche Aufgaben zu zuschreiben. Beide Dienste betreuen sowohl Patienten mit fortschreitenden inkurablen Erkrankungen als auch sterbende (vgl. Klaschik et. al., 2000, S. 609). Allerdings ist ihre Verknüpfung in der Betreuung eines Patienten als ‚sich gegenseitig ergänzend‘ zu betrachten (vgl. Klaschik et. al., 2000, S. 609). „Ambulante Palliativdienste verstehen sich als Ergänzung zu den bereits bestehenden und begleitenden Diensten und sind zur Kooperation mit [Hausärzten, Palliativstationen, schmerztherapeutischen Einrichtungen, Hospizen, Krankenhäusern und Pflegediensten] verpflichtet“ (Klaschik et. al., 2000, S. 609). Dabei erfüllen ambulante Palliativdienste zahlreiche Aufgaben. Neben der psychosozialen und spirituellen Begleitung der Betroffenen und ihrer Angehörigen gehören auch das Schmerz- und Symptommanagement, palliativpflegerische Maßnahmen, Anleitung und Beratung in pflegerischen, rechtlichen oder sonstigen Fragestellungen sowie eine 24-stündige Erreichbarkeit zu den Aufgaben eines ambulanten Palliativdienstes (vgl. Klaschik et. al., 2000, S. 609). In den meisten Fällen wird die Grund- und Behandlungspflege durch einen ambulanten Pflegedienst oder durch die Angehörigen gewährleistet. Aufgrund der vielfältigen Aufgaben eines ambulanten Palliativdienstes benötigt es „ein palliativmedizinisch geschultes hauptamtliches Team, das durch ehrenamtliche Mitarbeiter ergänzt wird“ (Klaschik et. al., 2000, S. 609). Eine ebenfalls ehrenamtliche Unterstützung für die Betroffenen stellen die ambulanten Hospizdienste dar, welche im ambulanten und stationären Rahmen genutzt werden können. „In Gesprächen begleiten [die ehrenamtlichen Mitarbeiter] Kranke und Angehörige in der Auseinandersetzung mit Krankheit, Schmerz, Abschied und Trauer“ (Klaschik et. al., 2000, S. 609). Solche ambulante Hospizdienste werden von einer festeingestellten Leitung organisiert und verwaltet, „deren Hauptaufgabe die Gewinnung, Befähigung und der Einsatz Ehrenamtlicher sowie die Vernetzung mit anderen Diensten ist“ (Klaschik et. al., 2000, S. 609). Die beschriebenen Institutionen sind zwar für eine flächendeckende palliativmedizinische Versorgung innerhalb Deutschlands noch nicht ausreichend vorhanden und „in weiten Bereichen Deutschlands ein theoretisches Konstrukt“ (Wiese, Zausig, Vormelker, Osro, Graf & Hanekop, 2010, S. 169). Dennoch ist der Autor der Ansicht, dass die grundlegenden Institutionsformen in Deutschland vorhanden sind, um auf die unterschiedlichen Problemstellungen in der Palliativversorgung situationsentsprechend reagieren zu können.

3.2 Die ambulante Palliativversorgung

Die ambulante Palliativversorgung ist in zwei Bereiche aufgeteilt, zum einen in die allgemeine ambulante Palliativversorgung - AAPV und zum anderen in die spezialisierte ambulante Palliativversorgung - SAPV. Beide Versorgungsformen verfolgen die zuvor beschriebenen palliativmedizinischen Ziele, treten aber zu einem unterschiedlichen Zeitpunkt im Krankheitsverlauf in Kraft. Die allgemeine ambulante Palliativversorgung verfolgt das Ziel, „einen fließenden Übergang zwischen kurativer und palliativer Behandlung von schwerstkranken und sterbenden Patienten zu gewährleisten“ (Schmid, 2011, S. 158) und dabei „die Lebensqualität und die Selbstbestimmung von Palliativpatienten so weit wie möglich zu erhalten, zu fördern und zu verbessern und ihnen ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod in ihrer gewohnten Umgebung, in stationären Pflegeeinrichtungen bzw. stationären Hospizen zu ermöglichen“ (DGP, 2009a, Internet). Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (vgl. DGP, 2009a, Internet) verweist darauf, dass die AAPV in der Regel von den Hausärzten und den ambulanten Pflegediensten mit einer palliativmedizinischen Basisqualifikation sichergestellt werden kann. Die AAPV ist im Gegensatz zur SAPV bis jetzt nicht im Sozialgesetzbuch verankert, allerdings besteht ab dem 01.10.2013 aufgrund eines Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 27.6.2013 nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V die Möglichkeit für Hausärzte Maßnahmen der AAPV abzurechnen (vgl. DGP, 2013a, Internet).

Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung

Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung ist eine erweiterte Form der AAPV. Diese „richtet sich an Palliativpatienten und deren soziales Umfeld, wenn die Intensität oder Komplexität der aus dem Krankheitsverlauf resultierenden Probleme den Einsatz eines [ambulanten Palliativdienstes] notwendig macht … Sie erfolgt im Rahmen einer ausschließlich auf Palliativversorgung ausgerichteten Versorgungsstruktur“ (DGP, 2009b, Internet). Die grundlegenden Richtlinien der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung – SAPV-RL sind vom Gemeinsamen Bundesausschuss – GBA festgelegt worden. In dem 2007 veröffentlichten Dokument, welches 2010 aufgrund erster Erfahrungen in der SAPV überarbeitet wurde, sind unteranderem die Ziele, Voraussetzungen, Inhalte und die Verordnung der SAPV geregelt (vgl. GBA, 2010, S. 2). In Paragraph 1 der SAPV-RL (GBA, 2010, S. 3) heißt es, „die spezialisierte ambulante Palliativversorgung gemäß § 37b SGB V (SAPV) dient dem Ziel, die Lebensqualität und die Selbstbestimmung schwerstkranker Menschen zu erhalten, zu fördern und zu verbessern und ihnen ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod in ihrer vertrauten häuslichen oder familiären Umgebung zu ermöglichen. Im Vordergrund steht anstelle eines kurativen Ansatzes die medizinisch-pflegerische Zielsetzung, Symptome und Leiden einzelfallgerecht zu lindern“ und dabei die Versorgung ausgehend von den individuellen Bedürfnissen und Wünschen der Betroffenen und ihrer Angehörigen zu gestalten (vgl. GBA, 2010, S. 3). Dabei kann die spezialisierte ambulante Palliativversorgung auch in stationären Pflegeeinrichtungen oder Hospizen erfolgen (vgl. GBA, 2010, S. 3) und wird als Ergänzung zu den bestehenden Versorgungsangeboten bzw. Versorgungskonzepten verstanden (vgl. GBA, 2010, S. 3). Generell hat jeder Versicherte durch den § 37b SGB V einen geltenden Anspruch auf die Verordnung der SAPV durch den behandelnden Vertragsarzt (vgl. GBA, 2010, S. 6). Dafür müssen allerdings zwei Bedingungen erfüllt sein. Der Patient muss einerseits „an einer nicht heilbaren, fortschreitenden und so weit fortgeschrittenen Erkrankung leiden, dass dadurch die Lebenserwartung begrenzt ist“ (GBA, 2010, S. 3) und andererseits muss die Versorgung des Betroffenen als besonders aufwändig erachtet werden (vgl. GBA, 2010, S. 2). Eine Situation wird dann als besonders aufwändig erachtet, „wenn mindestens eines der nachstehenden Kriterien erfüllt ist:

- ausgeprägte Schmerzsymptomatik
- ausgeprägte neurologische / psychiatrische / psychische Symptomatik
- ausgeprägte respiratorische / kardiale Symptomatik
- ausgeprägte gastrointestinale Symptomatik
- ausgeprägte ulzerierende / exulzerierende Wunden oder Tumore
- ausgeprägte urogenitale Symptomatik“ (vgl. GBA, 2010, S. 4).

Diese besonderen Situationen können auf unterschiedlichste Weise unterstützt werden, demnach kann die SAPV als Beratung, Koordination der Versorgung, additiv unterstützende Teilversorgung oder als vollständige Versorgung erfolgen (vgl. GBA, 2010, S. 4). Um die Aufgaben innerhalb der SAPV genauer zu definieren, wurden in den Richtlinien des GBAs folgende Inhalte als besonders kennzeichnend beschrieben:

- „Koordination der spezialisierten palliativmedizinischen und palliativpflegerischen Versorgung unter Einbeziehung weiterer Berufsgruppen und von Hospizdiensten im Rahmen einer multiprofessionellen Zusammenarbeit
- Symptomlinderung durch Anwendung von Medikamenten oder anderen Maßnahmen
- apparative palliativmedizinische Behandlungsmaßnahmen (z. B. Medikamentenpumpe)
- palliativmedizinische Maßnahmen, die nach ihrer Art, Schwere oder Komplexität eine Kompetenz erfordern, die der einer Ärztin oder eines Arztes mit Zusatzweiterbildung Palliativmedizin entspricht
- spezialisierte palliativpflegerische Leistungen, die nach ihrer Art, Schwere oder Komplexität eine Kompetenz erfordern, die der einer Pflegefachkraft mit einer curricularen Weiterbildung zu Palliative Care entspricht
- Führung eines individuellen Behandlungsplans, vorbeugendes Krisenmanagement, Bedarfsinterventionen
- Ruf-, Notfall- und Kriseninterventionsbereitschaft rund um die Uhr für die im Rahmen der SAPV betreuten Patienten zur Sicherstellung der im Rahmen der SAPV erforderlichen Maßnahmen
- Beratung, Anleitung und Begleitung der Patienten und ihrer Angehörigen zur palliativen Versorgung einschließlich Unterstützung beim Umgang mit Sterben und Tod
- spezialisierte Beratung der betreuenden Leistungserbringer der Primärversorgung
- psychosoziale Unterstützung im Umgang mit schweren Erkrankungen in enger Zusammenarbeit z. B. mit Seelsorge, Sozialarbeit und ambulanten Hospizdiensten
- Organisation regelmäßiger Fallbesprechungen
- Dokumentieren und Evaluieren der wesentlichen Maßnahmen im Rahmen der

SAPV“ (GBA, 2010, S. 5).

Insgesamt zeigen die vom Gemeinsamen Bundesausschuss formulierten Aufgaben wie Komplex die Versorgungssituationen innerhalb der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung sind und das es um mehr als die reine medizinische sowie pflegerische Versorgung der Patienten geht. Die zuvor beschriebenen Aufgaben sind deutlich an den Definitionen der Palliativmedizin ausgerichtet und unterstreichen den Bedarf an spezialisierten Diensten zur Sicherstellung der SAPV, wie beispielsweise eines ambulanten Palliativdienstes. Ermächtigt werden diese Dienstleister durch den Vertragsabschluss mit einer Krankenkasse nach § 132d SGB V, in diesem Vertrag sind die Vergütungen der Leistungen und die zu erfüllenden Anforderungen geregelt. Aufgrund dessen gibt es keine einheitlichen Regelungen auf Bundesebene sondern nur regional begrenzte Musterverträge der SAPV, welche die Grundlage für die Vertragsformulierung in den einzelnen Bundesländern darstellen (vgl. DGP, k. D, Internet). Auf diese Weise haben sich seit der Verabschiedung des Gesetzes zur SAPV seit dem 01.04.2007 bis zum Ende des Jahres 2011 in zehn Bundesländern zehn verschiedene Musterverträge entwickelt (vgl. Palliativ Portal, 2011, Internet). Es wird vom Deutschen Hospiz- und PallaitivVerband e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin empfohlen den Vertrag mit einem Palliativ-Care-Team, definitionsgleich mit dem ambulanten Palliativdienst, abzuschließen, da auf diese Weise „ein koordiniertes und konzeptionell abgestimmtes Vorgehen“ ermöglicht wird und somit die „SAPV-Betreuung als Komplexleistung abgerechnet werden“ kann (DHPV & DGP, 2008, S. 6). Dies fördere zum einen die Prozesse und Strukturen in der SAPV und zum anderen verhindere es vor allem eine Wettbewerbseinführung. Denn durch die Abrechnung der SAPV als Komplexleistung werden einzelnen Leistungen nicht miteinander verglichen bzw. abgerechnet (vgl. DHPV & DGP, 2008, S. 6). Eine andere Alternative besteht in der Bildung eines kooperativen Verbundes, „in der jeder einzelne Leistungserbringer einen eigenen Vertrag mit den Krankenkassen schließt“ (DHPV & DGP, 2008, S. 6).

Besonderheit Nordrhein-Westfalen

Nordrhein-Westfalen ist das einzige Bundesland in dem zwei verschiedene Musterverträge bestehen. Die Besonderheit dabei ist, dass die Verträge unterschiedliche Ansätze verfolgen. In dem Mustervertrag für Nordrhein sind die Vertragspartner die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein, die stellvertretenden Krankenkassen für diese Region und das jeweilige Palliativ-Care-Team (vgl. SAPV-Vertrag Nordrhein, k.D., S. 1). In diesem Team haben sich die spezialisierten Leistungserbringer zusammengeschlossen, um auf diese Weise als multiprofessionelles und autonomes Team die spezialisierte ambulante Palliativversorgung nach den zuvor beschriebenen Richtlinien auszuüben (vgl. SAPV-Vertrag Nordrhein, k.D., S. 11). Dagegen setzt der Mustervertrag für Westfalen-Lippe auf ein in Deutschland einmaliges Konzept, die stellvertretenden Krankenkassen für diese Region und die Kassenärztliche Vereinigung Westfallen-Lippe – KVWL haben eine gemeinsame Vereinbarung getroffen (vgl. SAPV-Vertrag Westfalen-Lippe, 2009, S. 1). Demnach wird der Vertrag weder mit einem Palliativ-Care-Team noch mit einem Kooperationsverbund geschlossen. Es bestehen insgesamt drei Vertragsverhältnisse,

1. zwischen den palliativmedizininteressierten Haus- bzw. Fachärzten und der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (vgl. SAPV-Vertrag Westfalen-Lippe, 2009, S. 5),
2. zwischen einem regionalen palliativmedizinischen Konsiliardienst - PKD und der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (vgl. SAPV-Vertrag Westfalen-Lippe, 2009, S. 8)
3. sowie einer Einverständniserklärung des betroffenen Patienten zur palliativmedizinischen Behandlung durch den Haus- bzw. Facharzt und dem palliativmedizinischen Konsiliardienst (vgl. SAPV-Vertrag Westfalen-Lippe, 2009, S. 6).

Der behandelnde Haus- bzw. Facharzt betreut den Patienten weiter und wird je nach Bedarf vom regionalen palliativmedizinischen Konsiliardienst unterstützt oder schreibt den Patienten für eine Übernahme der Behandlung beim PKD ein (vgl. SAPV-Vertrag Westfalen-Lippe, 2009, S. 6). Sollte eine Versorgung nach § 4 SAPV-RL notwendig werden, so übernimmt laut Vertrag der PKD die weitere Versorgung des Patienten (vgl. SAPV-Vertrag Westfalen-Lippe, 2009, S. 9). Der zentrale Unterschied zwischen einem Palliativ-Care-Team und dem regionalen palliativmedizinischen Konsiliardienst wird im Aufbau der beiden Organisationsformen deutlich. „Das Palliative-Care-Team besteht aus mindestens 3 spezialisierten/qualifizierten Ärzten und mindestens 4 qualifizierten Pflegefachkräften, die fachübergreifend in Kooperation mit anderen Professionen eng zusammenarbeiten“ (SAPV-Vertrag Nordrhein, k.D., S. 12). Des Weiteren muss mindestens eine bestehende Kooperation mit einer Apotheke und einem ambulanten Hospizdienst nachgewiesen werden (vgl. SAPV-Vertrag Nordrhein, k.D., S. 12). Dabei werden die zuvor erläuterten palliativmedizinischen Ziele verfolgt sowie eine 24-Stunden-Erreichbarkeit, welche sowohl medizinische als auch pflegerische Maßnahmen im Rahmen der SAPV jederzeit gewährleisten kann (vgl. SAPV-Vertrag Nordrhein, k.D., S. 12). Im Gegensatz dazu ist der regionale PKD deutlich mehr auf die medizinische Ebene fokussiert und nimmt nur ansatzweise pflegerische Aspekte wahr. Dies wird zum einen im geforderten Stellenschlüssel deutlich und zum anderen in den festgelegten Aufgaben des palliativmedizinischen Konsiliardienstes. Demnach besteht der PKD aus „mindestens drei palliativmedizinisch qualifizierte[n] Ärzte[n] … mit ausreichender Erfahrung in der Behandlung von Palliativpatienten …“ und mindestens einer examinierten Pflegekraft mit abgeschlossener Palliativ-Care-Weiterbildung (SAPV-Vertrag Westfalen-Lippe, 2009, S. 8). Die im Mustervertrag Westfalen-Lippe formulierten Aufgaben betreffen im Gegensatz zu den anderen Musterverträgen in Deutschland nicht nur die SAPV sondern auch die AAPV (vgl. SAPV-Vertrag Westfalen-Lippe, 2009, S. 3), sind aber ähnlich wie der Stellenschlüssel auf die medizinische Ebene fokussiert. Während der AAPV ist der PKD in der Regel beratend oder auf Wunsch des betreuenden Haus- bzw. Facharzt mitbehandelnd tätig (vgl. SAPV-Vertrag Westfalen-Lippe, 2009, S. 9). In Fällen des § 4 SAPV-RL wird die komplette Versorgung vom PKD übernommen (vgl. SAPV-Vertrag Westfalen-Lippe, 2009, S. 9). Demnach werden unter anderem folgende Aufgaben des palliativmedizinischen Konsiliardienstes vor dem Eintreten der SAPV beschrieben (vgl. SAPV-Vertrag Westfalen-Lippe, 2009, S. 9-10):

- 24-Stunden- Erreichbarkeit und Verfügbarkeit eines palliativmedizinisch qualifizierten Arztes
- Beratungen der teilnehmenden Haus- bzw. Fachärzte in Fragestellungen des Schmerz- und Symptommanagements sowie der häuslichen Versorgung
- Auf Wunsch des Hausarztes Beratung bei der Erstellung von Patientenverfügungen sowie bei ethischen Konflikten
- Palliativmedizinische Mitbehandlung je nach Erfordernis
- Hausbesuche durch die Ärzte des palliativmedizinischen Konsiliardienstes
- Koordinierungsaufgaben, wie zum Beispiel Schnittstellen- und Überleitungsmanagement, werden von der examinierten Pflegekraft mit abgeschlossener Palliativ-Care-Weiterbildung übernommen

Während der SAPV übernimmt der PKD folgende Aufgaben vom betreuenden Haus- bzw. Facharzt (vgl. SAPV-Vertrag Westfalen-Lippe, 2009, S. 7):

- Koordinierung von diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen und der unterschiedlichen Leistungserbringer
- Verordnung von häuslicher Krankenpflege bzw. palliativpflegerische Krankenpflege
- Schmerz- und Symptommanagement
- Beratungen zu ernährungstherapeutischen Maßnahmen und zu palliativmedizinischen Wundbehandlungen
- Palliativmedizinische Betreuung und Beratung der Patienten sowie deren Angehörigen
- Informationen des Palliativpatienten über die Erreichbarkeit am Wochenende bzw. Feiertagen

Insgesamt wirken nach Meinung des Autors die vertraglichen Vereinbarungen im Mustervertrag Westfalen-Lippe deutlich arztzentrierter als es in den anderen Musterverträgen in Deutschland der Fall ist. Auch das in der eingangs beschriebenen palliativmedizinischen Definition der WHO geforderte Gedankengut des betreuenden multiprofessionellen Teams spiegelt sich nur wenig in den formulierten Aufgaben und Strukturen des regionalen palliativmedizinischen Konsiliardienstes wieder. Wieweit die praktische Umsetzung der verschiedenen regionalen Dienste, dennoch dieser wünschenswerten Vorgabe des multiprofessionellen Teams entspricht, ist an dieser Stelle nicht zu klären. Jedoch ist der Autor der Überzeugung, dass eine umfassende ambulante Palliativversorgung nur dann gelingen kann, wenn die einzelnen Leistungserbringer ihre jeweilige Expertise in die Versorgung des Patienten und seiner Angehörigen miteinbringen können. Demnach scheint das Konzept des Palliativ-Care-Teams eine solch umfassende Versorgung gewährleisten zu können.

3.3 Dokumentationssysteme und Assessments in der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung

In der Palliativmedizin ist der Austausch unter den verschiedenen Leistungserbringern und Professionen aufgrund der komplexen Versorgungssituationen von großer Bedeutung. Aufgrund dessen fordert der GBA schon in den SAPV-Richtlinien die Durchführung von regelmäßigen Fallbesprechungen sowie die Dokumentation und Evaluation der durchgeführten Maßnahmen (vgl. GBA, 2010, S. 5). Die „Dokumentation ist die Grundlage für Informationsaustausch und Kommunikation der an der Hospiz- und Palliativversorgung Beteiligten und kann Beleg für die spezifischen Anforderungen und Qualitätsziele der Palliativmedizin sein“ (Nauck, Lindena & Rabruch, 2012, S. 1266). Eine weitere Voraussetzung für die Erstellung eines individuellen Therapieplans ist die Erfassung aller belastenden Symptome. Auf diese Weise kann der Symptomverlauf und der Behandlungserfolg veranschaulicht und dokumentiert werden (vgl. Kloke, 2009, S. 5). Assessment bedeutet in der englischen Sprache Bewertung, Beurteilung oder Einschätzung (vgl. Dict.cc, 2013b, Internet). Ein „Pflegeassessment ist die Einschätzung pflegerelevanter Variablen und Phänomene zum Zweck der Bewertung und/oder der nachfolgenden Handlungsinitiierung“ (Reuschenbach, 2006,Internet).

Im Folgenden werden exemplarisch einige Dokumentations- und Assessmentsysteme vorgestellt, welche sich für die palliativmedizinische Versorgung eignen. Der Autor beansprucht bei dieser Aufzählung für sich keine Vollständigkeit, sondern will dem Leser lediglich eine Übersicht über die Spannbreite dieser Systeme bieten.

HOPE – Hospiz und Palliativ-Erfassung

Die Hospiz und Palliativ-Erfassung wurde 1999 zur Entwicklung einer Standarddokumentation eingeführt und seitdem jährlich aktualisiert. Jedes Jahr werden die Daten der Anwender in einem dreimonatigen Zeitraum erfasst und ausgewertet (vgl. HOPE, 2008, S. 3). Die auf diese Weise ermittelten Ergebnisse werden für die Evaluation und Weiterentwicklung der Standarddokumentation genutzt (vgl. HOPE, 2008, S. 3) und den einzelnen Institutionen zur Verfügung gestellt (vgl. HOPE, 2013a, Internet). Die Standarddokumentation besteht dabei aus einem Basisbogen der abhängig von der palliativen Versorgungssituation durch weitere Module erweitert werden kann (vgl. HOPE, 2008, S. 3). Dieser „Basisbogen aus HOPE ist eine gemeinsam entwickelte, sektoren- und berufsgruppenübergreifend genutzte, praxisnahe, mit Erfahrungen unterfütterte Standarddokumentation für Hospiz- und Palliativpatienten“ (HOPE, 2008, S. 3). Die Standarddokumentation soll bei der Aufnahme des Patienten, im Verlauf der Betreuung und bei der Entlassung des Patienten zur Erfassung der aktuellen Patientensituation genutzt werden (vgl. HOPE, 2013b, S. 2). „HOPE wird geleitet von einer interdisziplinären multiprofessionellen Koordinationsgruppe aus renommierten Experten zur Dokumentation und Qualitätssicherung in der Palliativversorgung und Vertretern der Kooperationspartner Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin, Deutscher Hospiz-und PalliativVerband und Deutsche Krebsgesellschaft“ (vgl. HOPE, 2008, S. 4).

Vor allem die Module der HOPE bieten den Nutzern umfassende Möglichkeiten in der Dokumentation und der aktuellen Situationseinschätzung. Palliativeinrichtungen oder -dienste erhalten durch die Module Formulare zur Dokumentation von Absprachen, Wünschen, Behandlungsplänen und Entscheidungen sowie Assessments zur Selbst- und Fremdeinschätzung. Die Module werden mit dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse abgeglichen und durch die ermittelten HOPE-Daten modifiziert (vgl. HOPE, 2013c, S. 2-9). Zurzeit sind folgenden Module verfügbar (vgl. HOPE, 2013c, S. 3):

- MIDOS Selbsterfassung von Symptomen und Befinden
- Lebensqualität von Palliativpatienten
- Pflegedokumentation
- Maßnahmenverzicht
- Wünsche und Hoffnungen des Patienten
- Palliative Outcome Score Selbst/Fremd
- Ethische Entscheidungen
- Psychoonkologische Basisdokumentation
- Ehrenamtliche Aufgaben
- Funktionelle Unabhängigkeit (FIM)
- Barthel-Index
- Prognosen
- Zufriedenheit von Angehörigen und Mitarbeitern nach dem Versterben eines Patienten
- Tumortherapie bei Palliativpatienten
- Diagnostik bei Palliativpatienten
- Auszüge aus dem Liverpool Care Pathway
- Wochen-, Verlaufsbogen
- Fragen zur Spiritualität
- Thromboseprophylaxe
- Kerndatensatz zur SAPV
- Physiotherapie
- Wundversorgung

LCP - Liverpool Care Pathway of the dying

Der Liverpool Care Pathway of the Dying ist ein Behandlungspfad für die Versorgung von sterbenden Menschen und ihrer Angehörigen. Der LCP gibt den professionell Betreuenden durch drei aufeinander folgende Abschnitte eine feste Struktur vor (vgl. LCP, k.D., S. 3):

1. Abschnitt: Ersteinschätzung
2. Abschnitt: Verlaufseinschätzung
3. Abschnitt: Betreuung nach dem Tod

Innerhalb dieser Abschnitte sind Teilziele formuliert, welche einerseits die Funktion einer Checkliste erfüllen und andererseits einen Handlungsleitfanden darstellen. Im Bedarfsfall werden die Ziele an die jeweilige Situation angepasst (vgl. LCP, k.D., S. 3). Des Weiteren sind im LCP Dokumente hinterlegt, welche folgende Inhalte abdecken (LCP, k.D., S. 3):

- „Feststellung des Beginns des Sterbeprozesses (‚Diagnostizieren des Sterbens‘) im Team
- Maßnahmen für das Wohlbefinden des Patienten und seiner Angehörigen (Symptombehandlung, Leidenslinderung, Begleitung)
- Vermeidung von unangemessenen diagnostischen, medizinischen und pflegerischen Interventionen
- Überprüfung und Anpassung der medikamentösen Behandlung …“

An dieser Stelle sei erwähnt, dass der LCP aus England stammt und zurzeit dort in der medialen Diskussion steht. Aufgrund dessen wurde vom englischen Gesundheitsministerium eine Studie in Auftrag gegeben. Das Ergebnis dieser Studie ist, dass der LCP durch einen ‚end of life care plan‘ ersetzt werden soll. Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin empfiehlt den LCP bis dahin in seiner gewohnten Weise weiterzuverwenden. Es wird davon ausgegangen, dass der neue Plan die Grundprinzipien des LCP weiterführt, diesen weiterentwickelt und sich von den starren Strukturen eines festen Behandlungsplans löst (vgl. DGP, 2013b, Internet).

Minimales Dokumentationssystem – MIDOS²

Viele Patienten leiden anlässlich ihrer schweren Grunderkrankung irgendwann an Schmerzen oder anderen belastenden Symptomen, welche einer Behandlung bedürfen. Oft sind Assessments zur Selbsteinschätzung für die Patienten zu kompliziert und umfangreich, weshalb die Patienten sich nicht in der Lage fühlen solch umfassende Fragebögen auszufüllen. Daher wurde aus den Erfahrungen der Schmerzambulanz der Uniklinik Köln das Minimale Dokumentationssystem entwickelt und seit dem Jahr 2000 eingesetzt (vgl. Stiel, Matthes, Bertram, Ostgathe, Elsner & Radbruch, 2010, S. 596). Seit 2010 ist die überarbeitete Version MIDOS² verfügbar, welche an den Basisbogen von HOPE angepasst wurde und somit eine Vergleichbarkeit zwischen der Fremdeinschätzung des Basisbogen und der Selbsteinschätzung des Patienten ermöglicht (vgl. Stiel et al., 2010, S. 596-597).

Im aktuellen MIDOS-Bogen werden folgende Beschwerden abgefragt (vgl. HOPE, 2013d, Internet):

- Schmerz
- Übelkeit
- Erbrechen
- Luftnot
- Verstopfung
- Schwäche
- Appetitmangel
- Müdigkeit
- Depressivität
- Befinden

Bis auf das Befinden eines Patienten sind alle anderen Items auch Bestandteil des Basisbogens von HOPE (vgl. HOPE, 2013e, Internet). Beide Bögen stufen die Beschwerden in vier schwere Grade ein (vgl. HOPE, 2013d & e, Internet):

1. keine Beschwerden
2. leichte Beschwerden
3. mittlere Beschwerden
4. starke Beschwerden

Genogramm

Ein Genogramm ist eine Skizze des Familienstammbaums. In dieser Skizze werden wichtige Informationen zum Patienten und seinen Angehörigen hinterlegt, welche ggf. die palliative Versorgung betreffen. Solche Informationen sind zum Beispiel Verwandtschafts- bzw. Freundschaftsverhältnissen, Erreichbarkeiten der Angehörigen, Inhaber von Vorsorgevollmachten oder wer berechtigt ist Auskünfte zu erhalten (Bausewein, Roller & Voltz, 2010, S. 52).

Beispiel eines Genogramms:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1 Beispiel eines Genogramm (Verfügbar unter http://www.klaus-wessiepe.de/bilder/geno21.gif)

ISPC – Informationssystem Palliative Care

Das ISPC ist ein rein browsergestütztes Informations- und Dokumentationssystem für die tägliche Praxis in der ambulanten Palliativversorgung. Durch den Zugriff über einen Browser sind die dort hinterlegten Daten nicht nur jederzeit verfügbar sondern können auch vom Handy oder Tablet aus abgerufen werden. In der jeweiligen Patientenakte werden beispielsweise Stammdaten, Versorgungsverläufe, Medikamentenpläne, Symptomausprägungen, Informationen zum aktuellen Status oder die verschiedenen Dienstleister dokumentiert und ggf. Dokumente wie Arztbriefe hinterlegt. Des Weiteren besteht die Möglichkeit Dienstpläne und Termine der Mitarbeiter einzutragen und so die Koordination innerhalb des Palliativ-Care-Teams zu verbessern. Ebenfalls können Statistiken und detaillierte Auswertungen zu den betreuten Patienten vorgenommen werden (vgl. ISPC, k.D., Internet).

PalliDoc®

PalliDoc® ist ein softwaregestütztes Informations- und Dokumentationsprogramm zum Datenaustausch innerhalb eines Palliativ-Care-Teams in der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung. Es ermöglicht den Nutzern, ausgehend von einem Computer, den Zugriff auf die Patientendaten. Auch der Funktionsumfang des Programms PalliDoc® ist sehr umfassend. Ein Unterschied zum ISPC besteht allerdings darin, dass die Items des Gemeinsamen Datensatzes zur SAPV-Dokumentation der DGP und des DHPV erfasst werden (vgl. PalliDoc®, k.D., Internet).

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