Die Praxisgebühr 2004 - 2012 - wirkungsvolles Steuerungsinstrument oder Bürokratiegebilde mit sozialer Ausgrenzung? Ein analysierender Rückblick

Inhaltsverzeichnis

I Abkürzungsverzeichnis

II Abbildungsverzeichnis

III Tabellenverzeichnis

1 Einleitung
2 Ausgangssituation vor dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2004
2.1 Reformentwicklungen seit 1989
2.2 Gründe für die Reform 2004
2.3 Reformvorschläge

3 Selbstbeteiligungen als Steuerungsinstrument
3.1 Formen der Selbstbeteiligung
3.1.1 Nicht-monetäre Selbstbeteiligungen
3.1.2 Monetäre Selbstbeteiligung
3.2 Funktionen von Selbstbeteiligungen
3.2.1 Finanzierungsfunktion
3.2.2 Steuerungsfunktion
3.3 Wirksamkeit von Selbstbeteiligungen
3.4 Selbstbeteiligungen im internationalen Kontext

4 Die Praxisgebühr als direkte Selbstbeteiligung
4.1 Ziel und Funktion der Praxisgebühr
4.2 Erhebungsregelungen und soziale Aspekte

5 Effekte der Praxisgebühr
5.1 Verhalten der Versicherten nach Einführung der Praxisgebühr
5.1.1 Häufigkeit der Arztbesuche
5.1.2 Verhalten nach Sozialstatus
5.1.3 Verhalten nach Gesundheitszustand
5.2 Effekte auf die Ärzte
5.2.1 Der Hausarzt als Lotse
5.2.2 Auswirkungen auf die Fachärzte
5.2.3 Einzug der Praxisgebühr
5.3 Auswirkungen auf die gesetzlichen Krankenkassen

6 Kritische Reflexion
6.1 Effekte der Praxisgebühr
6.2 Finanzierungswirkung
6.3 Kosten- und Bürokratiefaktor

7 Fazit

Literaturverzeichnis

I Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

II Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Prognose der Bevölkerungsstruktur in Deutschland im Jahr 2040

Abb. 2: Gesundheitsausgaben in ausgewählten Ländern von 2000-2003 in % des BIP

Abb. 3: Gesundheitsausgaben je Einwohner in €

Abb. 4: Überschüsse und Defizite der GKV 2001-2010

Abb. 5: Höhe der unbereinigten Zuzahlungen 2005-2010 in Deutschland in Mio. Euro

Abb. 6: Durchschnittl. jährliche Wachstumsrate der Arztkonsultationen je Einwohner 1990-2005 für aus gewählte Länder

Abb. 7: Anzahl der Arztkontakte im 1. Quartal 2004 und 2005

Abb. 8: Entwicklung der Zahl der Praxiskontakte nach Gesundheitszustand

Abb. 9: Vermeidung von Arztbesuchen auf Grund der Praxisgebühr Gesamt und deren Unterteilung nach Einkommensschichten 2004 und 2005

Abb. 10: Vermeiden von Arztbesuchen nach Gesundheitszustand 2004/2005

Abb. 11: Veränderung der Praxiskontakte 2003-2005

Abb. 12: Entwicklung der Zahl der Praxiskontakte nach Fachrichtungen

Abb. 13: Genannte Gründe für das Aufsuchen eines Facharztes ohne Überweisung

Abb. 14: Einnahmen und Ausgaben der GKV 1991-2010

Abb. 15: Entwicklung der zuzahlungsbefreiten Versicherten 1 und 2 v. H. der Belastungsgrenze

Abb. 16: Entwicklung der Erstattung und Vorauszahlung von Zuzahlungen

III Tabellenverzeichnis

Tab. 1: internationale Gesundheitssysteme im Vergleich

Tab. 2: ausgewählte Zuzahlungsregelungen im internationalen Vergleich

1 Einleitung

Die Krankenversicherung blickt in Deutschland seit ihrer Einführung durch die Bismarck´sche Gesetzgebung 1883 auf eine über 130 jährige Geschichte zurück, die durch demografische und strukturelle Entwicklungen einem stetem Wandel unterworfen und in Folge dessen von Reformen geprägt war^[1]. Die seit der Einführung zugrunde liegende paritätische Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wurde vor allem nach der Wiedervereinigung Deutschlands durch reformbedingte finanzielle Zusatzbelastungen in Form von Zuzahlungen, Selbstbehalten und Eigenanteilen als auch Leistungsausschlüssen für die Versicherten zu deren Ungunsten verschoben^[2].

Am 01.01.2004 trat das „Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung“ (GKV-Modernisierungsgesetz) in Kraft, das eine neue Form der Selbstbeteiligung von den Versicherten abforderte. Die Praxisgebühr – eine Abgabe, die alle volljährigen Bürger bei jeder ersten beschwerdebedingten Konsultation eines ambulant tätigen Arztes, Zahnarztes oder Psychotherapeuten pro Quartal zu entrichten hatten.

Die Zweckdienlichkeit der Praxisgebühr in ihrer theoretischen als auch praktischen Funktionalität sind dann auch der Kernpunkt dieser Bachelorarbeit, die zunächst die zur Einführung beitragenden Reformentwicklungen in Deutschland, die Formen von Selbstbeteiligungen im nationalen als auch internationalen Kontext betrachtet und schließlich die Auswirkungen der Praxisgebühr nach ihrer Einführung 2004 analysiert.

Insbesondere erarbeitet die Thesis die der Einführung der Praxisgebühr zu Grunde liegenden Erwartungen und vergleicht sie mit den tatsächlich erreichten Effekten bei Versicherten, Ärzten und gesetzlichen Krankenkassen – und stellt sich damit die zentrale Frage, ob die Ziele, die mit der Einführung der Praxisgebühr verfolgt wurden, erreicht werden konnten und welche Bedeutung Selbstbeteiligungen dieser Art in der gesetzlichen Krankenversicherung zukünftig haben werden.

2 Ausgangssituation vor dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2004

Seit der Wiedervereinigung Deutschlands nahm die Häufigkeit der Reformen im Gesundheitswesen stark zu und jede einzelne hatte mindestens eines der Ziele wie Kostendämpfung, Beitragssatzstabilisierung, Erhöhung der Versorgungsqualität und/oder Verbesserung der Versorgungsstruktur zum Ziel. Die dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2004 vorangegangenen Reformen setzten vor allem strukturelle Veränderungen durch, reglementierten die Ressourcengrundlagen und führten Zuzahlungen und Eigenanteile für verschiedene Leistungen ein oder passten diese an. Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte sahen sich dadurch fast jährlich strukturellen und/oder finanziellen Veränderungen ausgesetzt^[3].

2.1 Reformentwicklungen seit 1989

Das Gesundheitsreformgesetz 1989 verankerte u.a. die gesetzliche Krankenversicherung im Sozialgesetzbuch, legte Festbeträge für Arzneimittel fest, schloss unwirksame Arzneimittel durch eine Negativliste aus und förderte präventive Leistungen. Sie stellte die Arbeiter den Angestellten bei der Wahlfreiheit der Krankenkasse gleich, wenn diese die Beitragsbemessungsgrenze überschritten und ermöglichte die Erstattung von Krankenkassenbeiträgen, wenn durch den Versicherten keine Leistungen in Anspruch genommen wurden. Die Reform erweiterte die Leistungen der GKV im Bereich der häuslichen Pflege und erhöhte die Zuschüsse zum Zahnersatz, wenn die Vorsorge regelmäßig wahrgenommen wurde^[4].

Die dann folgende und erste Gesundheitsreform für das vereinigte Deutschland war das Gesundheitsstrukturgesetz von 1993, das neben dem Risikostrukturausgleich (ab 1994) auch teilweise Fallpauschalen für Krankenhäuser bei ausgewählten Leistungen (ab 1996) und Ausgabenobergrenzen für die Gesundheitssektoren einführte. Die Grenzen zwischen ambulantem und stationärem Sektor wurden aufgeweicht und ambulante Operationen im Krankenhaus möglich. Ferner wurde die Zahl der niedergelassenen Ärzte stärker reglementiert, die Zuzahlungen für Arzneimittel erhöht sowie für Festbetragsprodukte neu eingeführt. Resultat dieser Reform war auch die freie Krankenkassenwahl ab 1996 für fast alle gesetzlich Versicherten. Die Maßnahmen dieses Gesundheitsstrukturgesetzes veränderten die Finanzierungs- und Wettbewerbsstrukturen innerhalb der GKV und zielten damit vorrangig auf die konsequente Kostendämpfung durch Budgetreglementierung und stärkere Beteiligung der Versicherten ab. Die Reglementierungen, teilweise Finanzierungsumstrukturierung des stationären Sektors als auch die Freigabe der Kassenwahl erhöhten die Konkurrenz der Kassen und Leistungserbringer untereinander und förderten damit die Steigerung der Kosteneffizienz^[5].

Das Krankenversicherungsbeitragsentlastungsgesetz 1997 war Teil eines komplexen Gesetztes zur Stärkung des Wirtschaftswachstums. Die dem Namen des Gesetzes zu entnehmende zielvorrangige Beitragsentlastung wurde zum großen Teil durch Leistungsausschlüsse und Erhöhung der Zuzahlungen realisiert. Allerdings wurden viele der in diesem Gesetz beschlossenen Leistungsausschlüsse sehr schnell wieder rückgängig gemacht. So wurden operative zahnärztliche Leistungen und Zahnersatz für Versicherte, die nach 1978 geboren wurden ab dem 01.01.1997 vollständig aus der Leistungspflicht der Kassen herausgenommen und ab dem 01.01.1999 wieder eingeführt. Zunächst erhöhte Zuzahlungen für Arzneimittel und nun gekürzte rehabilitative Leistungen wurden schrittweise in 1999 und 2000 wieder reduziert. Auch Gesundheitsförderungsleistungen wurden komplett gestrichen und 2000 teilweise wieder eingeführt. Das Gesetz entlastete aber auch Versicherte und Arbeitgeber durch eine Senkung des Beitragssatzes um 0,4 %.

Mit nur einem halben Jahr Abstand folgten dann das 1. GKV-Neuordnungsgesetz zum 01.07.1997 und das 2. GKV-Neuordnungsgesetz zum 01.01.1998. In beiden Reformen wurden zahlreiche, sich hauptsächlich zu Ungunsten der Versicherten auswirkende Maßnahmen beschlossen, diese aber mit der darauffolgenden Reform wieder abgeschafft. Bleibende Maßnahmen dieser Reformen waren u.a. die erneute Erhöhung der Zuzahlungen für Krankenhausaufenthalte, Arznei- und Hilfsmittel, Krankentransporte und Zahnersatz (für zu dieser Zeit anspruchsberechtigte Jahrgänge). Eine Erweiterung des Leistungskataloges stellte die Bezuschussung der Hospizversorgung dar. Die Kassen konnten individuelle Verträge mit ambulanten und stationären Leistungserbringern schließen und erhielten den Auftrag, die Fallpauschalen-Regelung in der stationären Versorgung weiterzuentwickeln. Insgesamt lag die Grundausrichtung der GKV-Neuordnungsgesetzte nicht mehr nur in der generellen Kostenreduktion, sondern auch in der Konkurrenzverschärfung durch erweiterte individuelle Vertragsmöglichkeiten für die Krankenkassen gegenüber den Leistungserbringern aber auch gegenüber den Versicherten. Die erneute Belastung der Versicherten durch erhöhte Zuzahlungen hatte nicht mehr nur den Hintergrund das Leistungsinanspruch­nahmeverhalten zu steuern, sondern auch vornehmlich den Zweck, Geld in das GKV-System fließen zu lassen^[6].

Mit der Bundestagswahl 1998 änderten sich die politischen Machtverhältnisse und die bisherigen Regierungsparteien CDU/CSU und FDP gerieten in die Opposition. Die politische Neuordnung wirkte sich durch das Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der GKV ab 1999 aus. Im Wesentlichen wurden die in den GKV-Neuordnungsgesetzen von 1997 und 1998 eingeführten Maßnahmen aufgehoben. Rückgängig gemacht wurden u.a. der geburtenjahrabhängige Leistungsausschluss bei der zahnärztlichen Versorgung, die Koppelung von erhöhten Zuzahlungspflichten für Versicherte bei Beitragserhöhungen ihrer Kasse und die Möglichkeit der Kassen, Kostenerstattungs- und Wahlleistungsoptionen anzubieten. Wieder eingeführt wurden die in den vorherigen Reformen aufgehobenen Budgets im ambulanten Bereich und die Obergrenzen für Arzneimittelausgaben. Die Zuzahlungen für Arzneimittel und Zahnersatz wurden minimiert und Arbeitnehmer und Arbeitgeber wieder gleichmäßiger an der Beitragsleistung beteiligt.

Am 01.01.2000 trat dann die GKV-Gesundheitsreform 2000 in Kraft. Dieses Gesetz war auf die langfristige Umgestaltung der GKV ausgelegt und zeichnete sich hauptsächlich durch strukturelle Ansätze und nicht überwiegend durch Zuzahlungserhöhungen oder Leistungseinschränkungen aus. Markante Eckpunkte dieser Reform waren die Bereinigung des Leistungskataloges der GKV um Arzneimittel und Behandlungsansätze, deren Nutzen oder Wirkung umstritten und Wirtschaftlichkeit fraglich waren. Neue Gremien und Ausschüsse wurden mit der Bewertung der Wirksam- und Wirtschaftlichkeit beauftragt. Ein weiterer Aspekt war die engere Kooperation der Haus-und Fachärzte im ambulanten Bereich und die bessere Verzahnung von stationärem und ambulantem Sektor. Die Dauer von Rehabilitationsleitungen wurde diagnoseabhängig individualisiert, die Soziotherapie in den Leistungskatalog aufgenommen und die Zahnprophylaxe erweitert. Abgeschafft wurde die Kostenerstattung für Versicherte unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze^[7].

Die folgenden Reformen von 2002 bis 2003 brachten für die Versicherten keine finanziellen Mehrbelastungen und betrafen die Pflegeversicherung (Pflegeleistungs-Ergänzungs- und Pflege-Qualitätssicherungsgesetz 2002), den Risikostrukturausgleich (Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleiches (RSA) in der GKV 2002), die Begrenzung der Arzneimittelausgaben (Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz 2002), die Vergütung der Krankenhäuser (Krankenhaus-Entgeltgesetz 2003) und die Sicherung des Beitragssatzes (Beitragssatzsicherungsgesetz 2003)^[8].

2.2 Gründe für die Reform 2004

Die gesetzliche Krankenversicherung ist eines der Puzzleteile im Konstrukt der Sozialsicherungssysteme in Deutschland und auf Grund ihrer Finanzierungsstruktur abhängig von den demografischen und konjunkturellen Entwicklungen.

- Demografische Entwicklung

Durch niedrige Geburtenraten und längere Lebenserwartungen wird sich die Bevölkerungspyramide bis 2040 derart verformen, das einem Rentner statt heute noch 4 dann nur noch knapp 2 Menschen im Erwerbsalter gegenüber stehen werden^[9]. Die geringeren Beitragszahlungen der Rentenempfänger und der sich erhöhende Leistungsbedarf der größer werdenden und länger lebenden Rentnergeneration stehen den Beitragszahlungen der sich deutlich reduzierenden erwerbstätigen Bevölkerung gegenüber – und bringen das zur ausgewogenen Finanzierung notwendige Wechselspiel zwischen Einnahmen und Ausgaben weiter aus der Waage.

Abb. 1: Prognose der Bevölkerungsstruktur in Deutschland im Jahr 2040

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Statistisches Bundesamt 2009.

Zu berücksichtigen war auch, dass nicht alle erwerbsfähigen Menschen tatsächlich immer einer Beschäftigung nachgehen – Arbeitslosenquoten und längerfristige Rezessionen beeinflussen die tatsächliche Zahl der Beschäftigten zusätzlich und mindern die Beitragseinnahmen der Krankenversicherung. Insgesamt stehen die Finanzierung der Krankenversicherung, die demografische Entwicklung der Bevölkerungsstruktur und die Schwankungen der Arbeits- und Wirtschaftssektoren in starker Interaktion^[10].

- steigende Gesundheitsausgaben

Stetig steigende Kosten der Gesundheitsversorgung betreffen nahezu alle Leistungssektoren der Krankenversicherung. Trotz der zuvor durchgeführten Reformen zur Kostendämpfung stiegen die Gesundheitsausgaben auf im internationalen Vergleich bereits hohem Niveau stetig an. Von 1992 bis 2003 stiegen die Ausgaben für medizinische Güter um 41% und für Dienstleistungen um 30%. Die Gesundheitsausgaben insgesamt stiegen um 38,5 %^[11]. Der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt betrug im Jahr 2000 10,3 % und im Jahr 2003 10,8 %^[12].

Abb. 2: Gesundheitsausgaben in ausgewählten Ländern von 2000-2003 in % des BIP

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: verkürzte eigene Darstellung nach Beske, Goldbach (2009), S. 31.

Trotz steigender Kosten besteht jedoch auch der Anspruch medizinisch-technisch hochwertige, auf dem Stand der Forschung befindliche Versorgung zu bieten. Die Reform musste also wiederum Wege und Mittel finden, die Steigerung der Gesundheitsausgaben zu dämpfen und auf einem finanzierbarem Niveau zu halten, ohne dadurch Rationierungen zu provozieren, die der fortschrittlichen medizinischen Versorgung der Bevölkerung entgegenstanden und eine Weiterentwicklung in der Forschung und Entwicklung behinderten.

- Versorgungsstruktur

Einen weiteren zentralen Aspekt stellt die Komplexität des Krankenversicherungssystems dar. Durch zahlreiche horizontal und vertikal nebeneinander her agierende Ärzte, Leistungserbringer und Versorger im ambulanten und stationärem Bereich waren derart undurchsichtige Strukturen gewachsen, dass durch die fehlende zielorientierte Koordination der Therapieabläufe schließlich ca. 25% aller Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung durch Unter-, Über- oder Fehlversorgungen verursacht wurden. Die Reform sollte durch Umstrukturierungen im Behandlungsapparat den Patienten zu einem informierten, gleichberechtigten und auch eigenverantwortlichen Teil des Ganzen machen und die Informationsasymmetrien zwischen Patienten und Behandlern reduzieren. Der Über- und Fehlversorgung sollte durch die konsequente Fokussierung auf medizinisch notwendige Leistungen begegnet werden^[13].

- Fazit

Die Sicherstellung der Finanzierbarkeit und Leistungsfähigkeit der Krankenversicherung waren demnach die neuen alten Ziele der Reform 2004. Zu berücksichtigen waren dabei sich immer stärker verändernde Rahmenbedingungen in Form demografischer Verformungen, zunehmenden finanziellem Druck auch im Kontext des internationalen Wettbewerbes um den Wirtschaftsstandort Deutschland (Stichwort: Lohnnebenkosten) und der teilweisen Neustrukturierung des Systems zur generellen Kostenreduktion^[14].

2.3 Reformvorschläge

Der Einführung des GKV-Modernisierungsgesetzes ging die Berufung der „Kommission für die Nachhaltigkeit in der Finanzierung der Sozialen Sicherungssysteme“ im November 2002 voran (Rürup-Kommission), die im Auftrag der Bundesregierung unter dem Vorsitz von Bert Rürup Reformvorschläge für die nachhaltige Finanzierung der sozialen Systeme in Deutschland erarbeiten sollte und ihren Bericht im August 2003 vorlegte^[15].

Die Kommission erarbeitete nicht nur für die Krankenversicherung sondern auch für die Renten- und Pflegeversicherung Reformvorschläge. Die Autorin geht in diesem Abschnitt auf die Reformvorschläge zur Krankenversicherung ein, da diese für das zentrale Thema dieser Arbeit relevant sind.

Innerhalb der Kommission wurde auf die Initiative des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung eine Arbeitsgruppe „Krankenversicherung“ gebildet, die insbesondere Vorschläge zur Senkung des Beitragssatzes und zur nachhaltigen Restrukturierung der Ausgabenvolumina erarbeiten sollte.

Resultat der Arbeitsgruppe war der „Zwei-Stufen-Plan zur Förderung der Nachhaltigkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung“, dessen 2. Stufe eine grundlegende Reformierung der Finanzierungsbasis vorschlug, Finanzierungsmodelle erläuterte und notwendige Maßnahmen zur Umsetzung benannte^[16].

Die Kommission stellte in ihrem Bericht u.a. fest, dass die Höhe des Lohnnebenkostenfaktors Krankenversicherung für die Entwicklung und Stabilisierung der Wirtschafts- und Arbeitsmarktsituation in Deutschland kontraproduktiv war und plädierte für eine deutliche Beitragssatzsenkung. Die Arbeitsgruppe Krankenversicherung machte dann in der 1. Stufe des o.g. Planes folgende Maßnahmenvorschläge^[17]:

- die Finanzierung des Krankengeldes sollte aus der Parität herausgenommen und allein den Arbeitnehmern auferlegt werden – dadurch ließen sich bis zu 0,8 Prozentpunkte im Beitragssatz generieren
- bisher durch die GKV finanzierte Leistungen mit gesellschaftsbezogenen Hintergrund, s.g. versicherungsfremde Leistungen – hierzu zählen u.a. Schwangerschafts-und Mutterschaftsleistungen inkl. Beitragsfreiheit während des Bezuges von Mutterschafts- und Erziehungsgeld, Leistungen für Verhütung, künstliche Befruchtung und Schwangerschaftsabbrüche/Sterilisationen sowie Kinderkrankengeld – sollten durch Steuermittel gedeckt werden – dies würde eine Senkung des Beitragssatzes um 0,4 bis 0,5 Prozentpunkte zulassen
- die in Deutschland überdurchschnittlich hohen Preise für Generikapräparate sollten durch Wegfall der Preisbindung ein niedrigeres Niveau erreichen – und eine Senkung des Beitragssatzes um 0,2 Prozentpunkte
- die bestehenden Zuzahlungsregelungen sollten systematisch ausgeweitet werden – dies sollte zunächst den hohen Finanzierungsdruck mindern und die Versicherten zu einem eigenverantwortlichen und rationalen Ressourcenabruf auffordern

Die Kommission stellte in ihrem Bericht auch fest, dass dem System der lohnabhängigen Beitragszahlung in der Krankenversicherung Anreize für ein kostenbewusstes Anspruchsverhalten seitens der Verbraucher fehlten. Der Versicherte zahlte monatlich einen festen - durch geringe Leistungsinanspruchnahme oder gesundheitsbewusstes Verhalten nicht reduzierbaren - Beitrag zur Krankenversicherung. Dementsprechend schöpfte er im für ihn nach eigenem Ermessen eingetretenen Leistungsfall das verfügbare Leistungsangebot größtmöglich und mit nur wenig Kostenbewusstsein aus^[18].

Dieser Effekt wird auch als „ex post Moral Hazard“ beschrieben – der durch die Informationsasymmetrien zwischen Patient und Arzt bedingt wird und in der Konsequenz zur überproportionalen Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen durch den Patienten führt, da dieser die Qualität der Versorgung mit deren Quantität verknüpft und damit an der größtmöglichen Ausschöpfung interessiert ist^[19].

Verschiedene Umfragen ermittelten für die Zeit von 1999 bis 2002 dann auch durchschnittlich zwischen 8 bis 12 Arztkontakte. Die tatsächliche durchschnittliche Zahl der Arztbesuche dürfte noch höher gelegen haben, da die Statistiken nur jeweils den ersten Kontakt pro Quartal erfassten, die Folgekontakte hingegen wurden nicht als neue Konsultation gewertet^[20]. Die Versicherten waren bis dato in keiner Weise daran gehindert, Allgemein- und Fachärzte auch bei (eigentherapierbaren) Bagatellerkrankungen aufzusuchen, Zweit- und Drittmeinungen einzuholen oder sich gar für dieselbe Erkrankung bei mehreren (Fach)Ärzten gleichzeitig in Behandlung zu begeben^[21].

Die Arbeitsgruppe Krankenversicherung empfahl sodann, die Zuzahlungsregelungen so zu verändern und auszuweiten, dass „ …sie in erster Linie ein rationales Verhalten der Patienten bei der Nutzung des Gesundheitssystems belohnen, …“^[22], und schlägt vor, für das Aufsuchen einer ambulanten Praxis eine Gebühr von 15 € zu erheben. Davon ausgenommen sollten nur Kinder, unfallbedingte Konsultationen und Präventionsmaßnahmen sowie Besuche im Rahmen von Chroniker-Programmen sein. Die Sozialverträglichkeit dieser neuen Selbstbeteiligung im ambulanten Bereich sollte nach der Empfehlung der Arbeitsgruppe durch eine Begrenzung der Gebühr pro Kopf und Jahr sichergestellt werden^[23].

3 Selbstbeteiligungen als Steuerungsinstrument

Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch stellt bereits in seinem 1. Paragraphen fest, dass Versicherte „… für ihre Gesundheit mitverantwortlich …“ und „ … durch aktive Mitwirkung …“ zu deren Erhaltung und Wiederherstellung aufgefordert sind^[24].

Die Problematik der Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung führt in Verbindung mit den Effekten der Inanspruchnahme (Morald Harzard) und der im Gesetz verankerten Eigenverantwortung dazu, dass die gesetzliche Krankenversicherung nicht als Vollversicherung eintritt und ein Teil der Leistungen durch die Versicherten selbst zu finanzieren ist. Selbstbeteiligungen werden allgemein als versorgungsbezogene, über die grundsätzliche Beitragszahlung hinausgehende finanzielle Beteiligung der Versicherten an Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung definiert.

3.1 Formen der Selbstbeteiligung

Selbstbeteiligungen lassen sich in monetäre und abweichend von der allgemeinen Definition auch in nicht-monetäre Formen gliedern. Nicht monetäre Selbstbeteiligungen bezeichnen dabei im Wesentlichen die Zeit- und Wegekosten die dem Erkrankten für die Diagnostik und Behandlung seiner Gesundheitsstörung entstehen. Diese indirekten Kosten werden in den Fachkreisen auf Grund des in der allgemeinen Definition enthaltenen, grundsätzlich monetären Charakters von Selbstbeteiligungen, nicht ganz unumstritten zu diesen gezählt^[25].

3.1.1 Nicht-monetäre Selbstbeteiligungen

- Patientenquittung

Unter die nicht-monetäre Selbstbeteiligung wird die ebenfalls mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2004 eingeführte Patientenquittung gezählt. Diese ist nicht mit einer direkten Zahlung verbunden, soll jedoch dem Versicherten in Form einer Einzelquittung bzw. eines Quartalsauszuges die tatsächlich entstandenen Kosten seiner Behandlung visualisieren. Die Patientenquittung wird nur auf Anforderung des Patienten erstellt und in der Regel gegen Entrichtung einer Verwaltungsgebühr zugestellt. Damit hat diese Selbstbeteiligung keine Vorfeldsteuerungswirkung soll aber für nachfolgende Konsultationsentscheidungen sensibilisieren^[26].

- Opportunitätskosten

In die gleiche Kategorie zählen s.g. Opportunitätskosten, die den zeitlichen Aufwand, die zurückzulegenden Wege und ggf. zu ertragenen Schmerzen während einer Behandlung beschreiben. Versicherte müssen für Diagnostik und Behandlung Zeit aufwenden und Wege zu den Behandlern zurücklegen, die ohne Erkrankung nicht anfallen würden – sie müssen Ressourcen aufwenden, deren Verwendung häufig nicht oder nur in begründeten Einzelfällen teilweise ersetzt werden^[27]. Ein Ausgleich der durch Schmerzen und/oder Nebenwirkungen der Behandlung eingeschränkten Lebensqualität erfolgt nicht^[28].

3.1.2 Monetäre Selbstbeteiligung

Eine grundsätzliche Unterscheidung bei den monetären Selbstbeteiligungen erfolgt durch die Übernahme oder den Ausschluss einer Leistung durch die gesetzliche Krankenversicherung.

- Selektiver Leistungsausschluss

Der Ausschluss einer Leistung aus der Solidarpflicht der Gemeinschaft bedeutet für den Einzelnen eine Selbstbeteiligung von 100%^[29]. Dieser selektive Leistungsausschluss – also bestimmte Leistungen betreffend – ist unter anderem bei Erkältungsmedikamenten, homöopathisch wirkenden Mitteln oder s.g. Lifestyle-Präparaten wie Appetitzüglern oder Nahrungsergänzungsmitteln zu beobachten^[30]. Außerdem trifft man den selektiven Leistungsausschluss überall dort an, wo das medizinisch notwendige Maß unter Berücksichtigung der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung überschritten wird. Beispielhaft sind im ambulanten Bereich die zahlreichen IGEL-Leistungen^[31] und im stationären Bereich die Chefarztbehandlung oder Ein-Bett-Zimmer-Unterbringung zu nennen.

Selbstbeteiligungen, die bei Leistungen anfallen die von der gesetzlichen Krankenversicherung getragen werden, unterscheiden sich in ihrer Art der Bemessung. Unterschieden werden proportionale Zuzahlungen, Selbstbehalte, pauschale Fixgebühren und Festbeträge^[32].

Proportionale Zuzahlungen sind in ihrer Höhe von den tatsächlichen Leistungskosten abhängig und werden in der gesetzlichen Krankenversicherung oft mit Mindest- und Höchstbeträgen begrenzt. Proportionale Zuzahlungen werden weiter differenziert in s.g. Integral- und Abzugsfranchise. Franchise wird im Versicherungswesen definiert als vertraglich vereinbarter Anteil, der vom Versicherungsnehmer im Leistungsfall über die normale Versicherungsprämie hinaus, selbst zu tragen ist.

- Integralfranchise

Die Integralfranchise^[33] stellt einen Selbstbehalt dar und ist in der gesetzlichen Krankenversicherung deutlich bekannter als s.g. Belastungsgrenze nach § 62 SGB V. Die Belastungsgrenze ist eine vom Bruttohaushaltseinkommen abhängige Grenze, bis zu der gesetzliche Zuzahlungen pro Kalenderjahr zu entrichten sind, ohne dass eine Erstattung seitens der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt. Festgelegt ist der zu leistende Zuzahlungsanteil auf maximal 2% des jährlichen Bruttoeinkommens, für chronisch erkrankte Versicherte wird der Anteil auf 1% gesenkt. Wird die Belastungsgrenze erreicht oder überschritten, wird der Haushalt auf Antrag von der weiteren Zuzahlungspflicht im laufenden Kalenderjahr befreit und erhält über die Belastungsgrenze hinaus entrichtete Zuzahlungen erstattet^[34].

- Abzugsfranchise

Hat der Versicherte bei Inanspruchnahme einer Kassenleistung die Kosten bis zu einer bestimmten Höhe zunächst grundsätzlich selbst zu tragen, wird dieser Anteil als Abzugsfranchise^[35] bezeichnet. Die Abzugsfranchise kommt in der gesetzlichen Krankenversicherung als fester Selbstbehalt als auch als proportionale Beteiligung vor. Ein Beispiel dafür ist die Verordnung von Heilmitteln. Hier trägt der Versicherte grundsätzlich 10 € als festen Selbstbehalt sowie 10% der Kosten, die für die verordnete Behandlung entstehen^[36].

- Festzuschuss

Der Festzuschuss ist ein gesetzlich bestimmter Betrag, den die gesetzliche Krankenversicherung für definierte Leistungen aufbringt, unabhängig von den tatsächlichen Kosten einer Versorgung. In der Regel sind die Festzuschüsse bedarfsungerecht kalkuliert und der Versicherte muss die Kosten seiner Versorgung, die über den Festzuschuss hinaus entstehen, grundsätzlich selbst tragen^[37]. Am bekanntesten ist diese Form der Selbstbeteiligung bei der Zahnersatzversorgung. Durch Befundorientierte Festzuschüsse wird der Anteil der Kosten bestimmt, die die gesetzliche Krankenversicherung abdeckt, darüber hinaus steht der Versicherte für die Kosten ein. Durch verschiedene Härtefallregelungen werden einkommensschwache Personenkreise bei der Zahnersatzversorgung zusätzlich unterstützt^[38].

Darüber hinaus haben Festzuschüsse zunehmend im Bereich der Arzneimittelversorgung an Bedeutung gewonnen, sind aber auch in der teils kostenintensiven Hilfsmittelversorgung für z. Bsp. Hörgeräte, Perücken oder Pflegebetten anzutreffen^[39].

- Pauschale Gebühr

Pauschale Gebühren stellen eine absolute Selbstbeteiligung dar und fallen in der Regel immer bei der Beanspruchung einer bestimmten Leistung an, unabhängig von den tatsächlichen Kosten der Versorgung^[40]. Feste Gebühren sind in der stationären und rehabilitativen Versorgung seit langem integriert. Für jeden Aufenthaltstag im Krankenhaus sind für maximal 28 Tage pro Kalenderjahr 10 € zu entrichten. Gleiches gilt für Aufenthalte in Rehabilitationskliniken – Sonderregelungen gelten für unmittelbar aufeinanderfolgende Krankenhaus- und Rehabilitationsaufenthalte^[41]. Seit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2004 wurde auch im ambulanten Bereich durch die Einführung der Praxisgebühr erstmalig eine grundsätzliche Pauschale für die Konsultation von Haus-, Fach- und Zahnärzten sowie Psychotherapeuten eingeführt.

3.2 Funktionen von Selbstbeteiligungen

Die Bundesregierung hat in ihrem Gesetzesentwurf zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung 2004 Selbstbeteiligungen nicht nur als Instrument zur Stärkung der Eigenverantwortung und Beteiligungsrechte der Versicherten bezeichnet, sondern auch als Teil der Neuordnung zur Finanzierung des Systems, dass der sozialen Gerechtigkeit und Kostenentlastung dienen sollte^[42].

Die Funktionen von Selbstbeteiligungen werden in der einschlägigen Fachliteratur dann auch als Steuerungs- und Finanzierungsfunktionen beschrieben, wobei die Steuerungsfunktion nach wie vor kontrovers diskutiert wird^[43].

3.2.1 Finanzierungsfunktion

Selbstbeteiligungen jeglicher Art bewirken, dass die Versicherten Leistungen nicht nur durch ihren monatlichen Beitrag finanzieren, sondern im Bedarfsfall zusätzliche Zahlungen leisten, die die Ausgabenseite der gesetzlichen Krankenversicherung entlasten. Die Kostenlast wird durch Selbstbeteiligungen zu Ungunsten der Versicherten verschoben. Dies steht dem Gedanken der paritätischen Finanzierung grundsätzlich entgegen, wird jedoch als notwendig erachtet, um die ausreichende Finanzierung des Systems unter Berücksichtigung der sozialpolitischen Zusammenhänge sicherstellen zu können^[44].

Die markanten finanziellen Defizite der GKV in den Jahren vor dem GKV-Wettbewerbs­stärkungsgesetz 2004 bestätigten eine sich zuspitzende Finanzsituation seitens der Kassen u.a. bedingt durch stetig steigende Gesundheitsausgaben. Betrugen diese 2001 noch 2.680 € pro Kopf waren es im Jahr 2003 bereits 2.840 €^[45].

Abb. 3: Gesundheitsausgaben je Einwohner in €

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: eigene Darstellung nach Statistisches Bundesamt 2013.

Die entlastende Funktion der Zuzahlungen zeigte sich in der Finanzentwicklung nach der Einführung der neuen Zuzahlungsregelungen aus dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2004. Die gesetzlichen Krankenkassen konnten sich auch Dank der neuen Zuzahlungsmehreinnahmen bzw. dadurch erreichte Minderausgaben trotz weiter steigender Gesundheitsausgaben aus den negativen Zahlen erholen und eine deutlich positive Bilanz erwirtschaften.

Abb. 4: Überschüsse und Defizite der GKV 2001-2010

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: eigene Darstellung nach Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (2012), S. 24 f.

Die Finanzierungsfunktion der gesetzlichen Zuzahlungen nimmt damit einen nicht unerheblichen Stellenwert in der Kostenkalkulation der GKV ein.

Valide Daten der Zuzahlungsvolumina liegen erst ab dem Jahr 2005 vor - diese beliefen sich in diesem Jahr auf insgesamt 5,45 Milliarden Euro. Allein für die ambulante ärztliche Behandlung wurden Zuzahlungen in Höhe von 1,62 Milliarden Euro entrichtet^[46].

Das Niveau der gesamten Zuzahlungseinnahmen blieb trotz leicht abnehmender Tendenz seit der Einführung 2004 insgesamt stabil.

Abb. 5: Höhe der unbereinigten Zuzahlungen 2005-2010 in Deutschland in Mio. Euro

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: verkürzte eigene Darstellung nach GKV-Spitzenverband (2011), S. 17.

3.2.2 Steuerungsfunktion

Die gesetzlich Versicherten zahlen im deutschen Gesundheitssystem einen prozentualen Teil ihres Einkommens zur gesetzlichen Krankenversicherung ein und haben dann grundsätzlich Anspruch auf die verfügbaren Leistungen über die Krankenversicherungskarte. Dieses s.g. Sachleistungsprinzip bietet wenig Möglichkeit^[47] eine Relation zwischen den beanspruchten Leistungen und den dafür entstandenen Kosten zu erhalten. Der dadurch entstehende Eindruck der „kostenlosen“ Versorgung schürt den Effekt des ex post Moral Hazard^[48].

Grundsätzliches Ziel der GKV ist es jedoch, die Leistungen im notwendigen und ausreichenden Maße zu erbringen und dabei die Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit zu berücksichtigen.

Die Erhebung von Zuzahlungen soll daher den Eindruck einer kostenlosen Versorgung verhindern und eine Steuerungsfunktion hinsichtlich der Vermeidung von Überversorgung ausüben^[49] und zwar auf Seiten der Versicherten und der Leistungserbringer.

Die Zuzahlungen ergänzen das Sachleistungsprinzip daher als (theoretisch) begrenzendes Instrument auf Seiten der Versicherten und soll sich dadurch auch auf Seiten der Anbieter auswirken, da die Versicherten durch die Mitfinanzierung der Leistungen diese nicht mehr zum quasi Null-Tarif erhalten und deren Beanspruchung durch wirtschaftliche Überlegungen begleitet wird. Das gewinnmaximierende Anbieterverhalten soll dadurch indirekt mit beeinflusst werden^[50].

3.3 Wirksamkeit von Selbstbeteiligungen

Das deutsche Gesundheitswesen ist ein Konstrukt, in dem der Versicherte als Konsument in einer Quasi-Vollversicherung die von den Leistungsanbietern erbrachten Leistungen empfängt, diese jedoch nicht selbst bezahlen muss. Die Vergütung wird von der in diesem Moment „außen vorstehenden“ gesetzlichen Krankenkasse übernommen. In diesem s.g. 3-seitigen Marktmodell fehlt die der Kaufentscheidung zu Grunde liegende Abwägung des Preis-Leistungsverhältnisses durch den Konsumenten. Das fehlende Wissen um den Preis der empfangenen Leistung auf Seiten des Versicherten und die Bestrebung der Leistungserbringer möglichst viele Behandlungen durchzuführen und damit die eigenen Einnahmen zu erhöhen, machen eine eingreifende Steuerung notwendig. Selbstbeteiligungen greifen in das Versicherten-Leistungserbringer-Verhältnis ein und implementieren durch die Zuzahlungen auf Seiten der Versicherten ein Steuerungsinstrument zur Nachfrageregulierung^[51].

Die steuernde Wirkung von Selbstbeteiligungen hängt neben der Art und Höhe der Selbstbeteiligung auch davon ab, für welche Gesundheitsleistung sie erhoben wird^[52].

- Preiselastizität

Die Preiselastizität einer Nachfrage beschreibt die prozentuale Veränderung der Nachfragmenge im Verhältnis zur prozentualen Preisänderung für eine Leistung. Leistungen der Basisversorgung und lebensnotwendige Leistungen haben eine preisunelastische Nachfrage, da der Versicherte die Leistung bei Bedarf unabhängig vom tatsächlichen Preis in der vorhandenen Form konsumieren muss und keine Möglichkeit der Substitution hat. Werden solche Gesundheitsleistungen mit Zuzahlungen belegt, haben diese für die gesetzlichen Krankenkassen lediglich eine pro Leistung finanziell entlastende aber keine steuernde Wirkung im Sinne einer verringerten Nachfrage^[53].

Ist die Nachfrage jedoch preiselastisch, kann der veränderte Preis eine Nachfragesteuerung bewirken. Neben dem finanziell entlastenden Aspekt pro Leistung tritt auch eine insgesamt entlastende Wirkung auf Grund gesunkener Konsumnachfrage ein. Preiselastische Nachfragen bestehen für Gesundheitsleistungen, die nicht lebensnotwendig sind^[54].

- Einkommenselastizität

Bei der Überlegung welche Gesundheitsleistungen in welcher Höhe mit einer Zuzahlung belegt werden, ist die Einkommenselastizität der Nachfrager zur berücksichtigen. Diese bezeichnet den „ … Einfluss von Einkommensänderungen auf die Nachfrage nach bestimmten Gütern … „^[55]. Demnach schmälert die Erhebung einer Zuzahlung auf notwendige Gesundheitsleistungen die Einkommen der Nachfrager bei hohem und niedrigem Einkommen entsprechend. Der Nachfrager mit hohem Einkommen wird von der zusätzlichen Ausgabe jedoch weniger stark in seiner finanziellen Belastbarkeit beansprucht als der Nachfrager mit geringem Einkommen. Dies kann dazu führen, dass der Nachfrager mit geringem Einkommen die Gesundheitsleistungen nicht oder nicht mehr im medizinisch notwendigen Maß konsumiert und dadurch ernsthafte gesundheitliche Beeinträchtigungen erfährt^[56].

- Wirksamkeitsgrenze

Zuzahlungen entfalten nur dann einen Steuerungseffekt, wenn deren Höhe so bemessen ist, dass sie einerseits eine unnötige Leistungsabforderung unattraktiv machen, auf der anderen Seite aber notwendige Behandlungen nicht verhindern^[57].

Die „optimale“ Höhe von Selbstbeteiligungen ist jedoch nicht standardisiert ermittelbar, da deren Wirkung auf jeden Einzelnen durch die individuelle Gesundheits- und Lebenssituation unterschiedlich ausfallen und sich im Lebenslauf verändern. So treten beispielsweise neben der sich im Erwerbs- und dann Rentnerleben ändernden Einkommenselastizität ab einem höheren Alter auch naturbedingt höhere Behandlungsintensitäten auf. Durch die sich steigernde Behandlungsbedürftigkeit tritt auch eine sich manifestierende Unelastizität der Nachfrage ein – älter werdende Menschen würden durch ihre Altersgebrechen tendenziell stärker belastet, was nicht im Interesse der dem System zu Grund liegende Solidarität wäre^[58].

Es bleibt also genau abzuwägen, welche Leistungen mit einer Zuzahlung belegt werden und in welcher Höhe und Variabilität diese gestaltet werden dürfen, um eine Wirksamkeit in der unnötigen Nachfrage zu erreichen, gleichzeitig aber die notwendige Versorgung nicht unzugänglich zu machen.

In welcher Höhe die Selbstbeteiligung für eine Gesundheitsleistung eine optimale Steuerungswirkung entfaltet, kann demnach nicht abschließend ermittelt werden, da viele Faktoren beeinflussend wirken. Festgestellt werden konnte, dass zu gering bemessene Selbstbeteiligungen nur kurzfristige Verhaltensänderungen bewirken, die durch Vorzieh- und Nachholeffekte aufgehoben werden. Zu hohe Selbstbeteiligungen hingegen potenzieren die Gefahr, dass medizinisch notwendige Behandlungen aufgeschoben und dadurch zur Gesundheitsgefährdung werden^[59].

3.4 Selbstbeteiligungen im internationalen Kontext

Selbstbeteiligungen spielen auch in den Gesundheitssystemen anderer Länder eine große Rolle – und so unterschiedlich die Systeme der Gesundheitsversorgung im internationalen Ausland geregelt sind, so unterschiedlich gestalten sich auch deren Zuzahlungsregelungen.

In der folgenden Tabelle werden zunächst ausgewählte europäische Gesundheitssysteme in ihrer Art und Wirkungsweiser überblickend klassifiziert sowie deren Finanzierung betrachtet. Im Anschluss werden für diese Länder die dort geltenden Zuzahlungsregelungen im Hinblick auf den haus- und fachärztlichen Zugang, die Arzneimittel- und Krankenhausversorgung übersichtlich dargestellt.

Tab. 1: internationale Gesundheitssysteme im Vergleich

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten^[60]

Quelle: eigene Darstellung nach AOK Bundesverband (2013b); Beske, Golbach (2009), S. 28 ff.

Die Gesundheitssysteme unterscheiden sich im Wesentlichen in der Finanzierungsform und dem Aufbau der Versorgungsstruktur. Für die Bürger nahezu beitragsfreie Systeme (Großbritannien, Italien) stehen mischfinanzierten Systemen gegenüber, die sich u.a. aus pauschalen und prozentualen Beiträgen der Bürger und Arbeitgeber, aus Steuermitteln und verschiedensten Abgaben der Wirtschaft zusammensetzen (Deutschland, Niederlande, Frankreich) und Systemen, die sich zu großen Teilen aus Beiträgen der Bürger finanzieren (Schweiz, Polen). Gemeinsames Ziel aller Systeme ist mindestens die Basisabsicherung aller Bürger im Krankheitsfall.

Die Zuzahlungsregelungen in den jeweiligen Ländern stehen in ursächlichem Zusammenhang mit der gesundheitspolitischen Ausrichtung und Versorgungssituation und richten sich in ihrer Funktion zum einen an die Versicherten, deren Verhalten und/oder Leistungsinanspruchnahme beeinflusst werden soll und zum anderen an die Leistungserbringer, deren Verhalten durch das der Versicherten ebenfalls gelenkt werden soll^[61].

Damit werden auch in den internationalen Gesundheitssystemen vom Grundsatz her den Zuzahlungsregelungen die zuvor beschriebenen Steuerungs-und Finanzierungsfunktionen zugesprochen und entsprechend verfolgt.

Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2004 brachte nicht nur die Praxisgebühr als Neuerung sondern auch veränderte Zuzahlungsregelungen für die Abgabe von Arzneimitteln und in der Krankenhausbehandlung, die deutlich höhere finanzielle Belastungen für die Versicherten mit sich brachten.

In der nachfolgenden Tab.2 werden daher neben den Zuzahlungsregelungen für die ambulante haus- und fachärztliche Versorgung auch die Zuzahlungsregelungen für die Arzneimittelversorgung und Krankenhausbehandlung in den Vergleichsländern prägnant zusammengefasst. Dadurch lassen sich die dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2004 geschuldeten Zuzahlungsveränderungen in Deutschland in einem umfassenderen Kontext betrachten und bewerten.

Tab. 2: ausgewählte Zuzahlungsregelungen im internationalen Vergleich

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: eigene Darstellung nach Baur et al. (2003), S. 23-110; Beske, Golbach (2009), S. 55-81; AOK Bundesverband (2013b).

Die international sehr unterschiedlichen Zuzahlungsregelungen lassen sich nur aufzählend darstellen. Ein wissenschaftlich fundierter, erkenntnisfördernder Vergleich scheint nahezu ausgeschlossen. Art und Höhe der Zuzahlungsregelungen stehen jedoch mit dem jeweiligen Umfang des Leistungskataloges in Zusammenhang. Je mehr Leistungen durch die Gemeinschaft mitgetragen werden, umso weniger ist der Einzelne durch Zuzahlungsregelungen und Leistungsausschlüsse belastet^[62].

Aus der Übersicht (Tab.2) lässt sich erkennen, dass der Erstzugang zur Gesundheitsversorgung in vielen Ländern (Ausnahmen: Belgien, Dänemark teilw., Frankreich, Schweiz, Schweden) über ein Hausarztsystem geregelt wird, innerhalb dessen eine freie Arztwahl besteht. In über der Hälfte der Vergleichsländer ist die Hausärztliche Versorgung zuzahlungspflichtig. Lediglich Großbritannien, Italien, Niederlande, Österreich und Schweiz bieten eine kostenfreie Primärversorgung^[63]. Der Zugang zur Facharztversorgung ist im überwiegenden Teil der Vergleichsländer durch die Überweisung des Primärarztes geregelt und meist Zuzahlungspflichtig.

In allen Vergleichsländern gibt es für die Arzneimittelversorgung Positiv- und/oder Negativlisten. In den Positivlisten sind diejenigen Medikamente bzw. Wirkstoffe aufgeführt, deren grundsätzliche Kostenübernahme durch das Gesundheitssystem sichergestellt ist. Die Negativlisten enthalten die Medikamente bzw. Wirkstoffe, die nicht zu Lasten der Solidargemeinschaft abgegeben werden dürfen und privat gezahlt werden müssen. Die Zuzahlungsregelungen reichen von allgemein standardisierten Rezeptgebühren über die Staffelung der Zuzahlungshöhe nach Erkrankungsschwere oder jährlichen Franchisebeträgen. Zum Teil sind nach Erreichen der Franchisegrenze weitere prozentuale Zuzahlungen zu leisten und zusätzliche Kosten bei der Wahl von Originalpräparaten (bei verfügbaren Generika) zu tragen.

Die stationäre Versorgung ist mit Ausnahme von Italien, Polen, Großbritannien und Dänemark zuzahlungspflichtig. Die Zuzahlungsregelungen reichen auch hier von standardisierten Pauschalbeträgen pro Tag über rein prozentuale Regelungen bis zur Kombination von Franchisebeträgen mit prozentualer und pauschaler Zuzahlung (Schweiz).

In allen Ländern besteht im Rahmen der grundsätzlich zugelassenen Krankenhäuser freie Wahl für die Bürger.

[...]

^[1] Vgl. Castelli, Dieckmann (2009), S. 11 ff.

^[2] Vgl. Götze, Salomon (2009), S. 71.

^[3] Vgl. Busse, Riesberg (2005), S. 224 ff.

^[4] Vgl. ebd.

^[5] Vgl. ebd.

^[6] Vgl. ebd.

^[7] Vgl. Busse, Riesberg (2005), S. 230 f.; AOK Bundesverband (2013a).

^[8] Vgl. AOK Bundesverband (2013a).

^[9] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (2003 a), S. 54 ff.

^[10] Vgl. ebd., S. 143 f.

^[11] Vgl. Busse, Riesberg (2005), S. 102 f.

^[12] Vgl. Beske, Goldbach (2009), S. 31.

^[13] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (2003 b), S. 06 f.

^[14] Vgl. Rau (2009), S. 178 f.

^[15] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung (2003 c).

^[16] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (2003 d), S. 1 ff.

^[17] Vgl. ebd., S. 3 ff.

^[18] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (2003 a), S. 143.

^[19] Vgl. Götze (2006), S. 26 ff.

^[20] Vgl. Busse, Riesberg (2005), S. 113.

^[21] Vgl. Götze (2006), S. 72 f.

^[22] Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (2003 d), S. 4.

^[23] Vgl. ebd., S. 4.

^[24] §1 SGB V.

^[25] Vgl. Götze (2006), S. 28 f.

^[26] Vgl. Götze (2006), S. 29 f.

^[27] Vgl. hierzu: § 60 SGB V – Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung werden unter Abzug einer Selbstbeteiligung in definierten Einzelfällen auf ärztliche Verordnung erstattet; § 46 SGB V – der Anspruch auf Krankengeld entsteht in der Regel erst einen Tag nach ärztlicher Feststellung.

^[28] Vgl. Götze (2006), S. 28 f.

^[29] Vgl. Rothgang, Staber (2010), S. 116.

^[30] Vgl. § 34 SGB V.

^[31] IGEL-Leistungen sind Individuelle Gesundheitsleistungen, die als Zusatz zur kassenfinanzierten Vorsorgeuntersuchung angeboten werden, deren diagnostischer und medizinischer Nutzen jedoch nicht ausreichend belegt ist.

^[32] Vgl. Rothgang, Staber (2010), S. 116.

^[33] Vgl. Götze (2006), S. 31 f.

^[34] Vgl. § 62 SGB V.

^[35] Vgl. Götze(2006), S. 31 f.

^[36] Vgl. § 61 SGB V.

^[37] Vgl. Götze (2006), S. 32.

^[38] Vgl. § 55 SGB V.

^[39] Vgl. hierzu: § 35 SGB V – Festbeträge für Arznei- und Verbandmittel; § 36 SGB V – Festbeträge für Hilfsmittel.

^[40] Vgl. Rothgang, Staber (2010), S.116.

^[41] Vgl. § 40 Abs. 6 SGB V.

^[42] Vgl. BT-Drucks. 15/1525, S. 1f.

^[43] Vgl. Götze, Salomon (2009), S. 73; Beske, Golbach (2009), S. 22 ff.; Braun et al. (2006), S. 8 f.

^[44] Vgl. BT-Drucks. 15/1525, S. 1 f.

^[45] Vgl. Statistisches Bundesamt 2013.

^[46] Vgl. BT-Drucksache 17/8722, S. 17.

^[47] Mit Einführung der Patientenquittung im Rahmen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetztes 2004 wurde ein entsprechendes Instrument geschaffen – das jedoch nur wenig nachgefragt wird. Vgl. hierzu: Braun et al. (2006), S. 54 f.

^[48] Vgl. Rothgang, Staber (2010), S. 116.

^[49] Vgl. ebd., S. 115.

^[50] Vgl. Rothgang, Staber (2010), S. 117 ff.

^[51] Vgl. Rothgang, Staber (2010), S. 117 f.

^[52] Vgl. Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen (2002), S. 13.

^[53] Vgl. Beske, Golbach (2009), S. 23 f.

^[54] Vgl. ebd.

^[55] Pfaff et al. (2003), S. 18.

^[56] Vgl. ebd., S. 18 ff.

^[57] Vgl. Beske, Golbach (2009), S. 24 f.

^[58] Vgl. Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen (2002), S. 14 f.

^[59] Vgl. ebd.

^[60] Beziehen zuvor privat versicherte Personen Arbeitslosengeld II, tritt keine Versicherungspflicht mehr in der GKV ein – Vgl. hierzu: § 26 SGB II.

^[61] Vgl. Braun et al. (2006), S. 14.

^[62] Vgl. Beske, Golbach (2009), S. 111 f.

^[63] Deutschland erhob von 2004-2012 ebenfalls eine Zuzahlung bei der ambulanten Erstversorgung, die jedoch zum 31.12.12 wieder abgeschafft wurde.