Die Holding Area: OP-Management im Wettbewerb

2.3 Prozessablauf eines zu operierenden Patienten

2.3.1 Definition „Prozess“

In der Literatur findet sich eine Vielzahl von Definitionen des Begriffes „Prozess“, die in einer Auswahl in Abbildung 3 dargestellt werden. Die einzelnen Autoren definieren Prozesse vorwiegend als Abfolge von einzelnen Tätigkeiten, Handlungen oder Aktivitäten, die miteinander verknüpft sind, d. h. einen erkennbaren Zusammenhang aufweisen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten^{[1] [2] [3] [4] [5]}

Abbildung 3: Prozess-Definitionen (eigene Darstellung in Anlehnung)^[6]

Aus diesen Definitionen ergeben sich die folgenden Merkmale für einen Prozess:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Für das Krankenhaus besteht die Kernleistungsaufgabe aus einer Zustandsveränderung des Patienten, die eine Gesundheitsverbesserung bzw. ein verbessertes Wohlbefinden des Patienten zum Inhalt hat. Hieraus folgt, dass der Kernprozess im Krankenhaus aus den Handlungen von Ärzten, Pflegekräften und anderen beteiligten Berufsgruppen, sowie den benötigten Sachmitteln für die Erreichung dieser Zustandsveränderung besteht.

2.3.2 Krankenhausbehandlungsprozess

Alle Teilprozesse, wie der OP-Durchlauf eines Patienten, müssen im Rahmen des gesamten Krankenhausbehandlungsprozess betrachtet werden, wobei in Zukunft die Diagnose die Initialrichtung für die Behandlungspfade (Clinical Pathways®) vorgeben wird.^[7]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Krankenhausbehandlungsprozess (eigene Darstellung in Anlehnung^[8] )

2.3.3 Prozessablauf „Operation“

Für die Planung und Koordination der Durchführung operativer Eingriffe ist in einem Krankenhaus das OP-Management verantwortlich, das die Kapazitäten der Zentraloperationseinheit in räumlicher und zeitlicher Hinsicht zuteilt. Dabei steht der Prozessablauf eines zu operierenden Patienten im Vordergrund. Auf- und Abrüstzeiten für Instrumente, als auch Reinigungszeiten sind in diesen Ablauf parallel zu integrieren und sind nicht Gegenstand dieser Betrachtung.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5: Prozessablauf eines zu operierenden Patienten

Werden mehrere dieser Prozesse innerhalb eines OP-Tagesprogrammes hintereinander geschaltet, so findet zur Verkürzung der Wechselzeiten zwischen zwei Eingriffen eine Parallelisierung der Arbeitsabläufe statt. Der Patientenabruf, sowie der Patiententransport sollen noch während des zu Ende gehenden Voreingriffes stattfinden, so dass der aktuelle Patient bei Ende des Voreingriffes schon zur Einschleusung in den OP bereit steht. Das Signal zum Abruf des nächsten Patienten gibt der Springer des OP-Saales telefonisch der OP-Leitstelle, die den Abruf des Patienten auf der peripheren Station vornimmt. Diese Nachrichtenkette funktioniert nur dann ohne Zeitverlust, wenn eine Planungssicherheit für die OP-Leitstelle in Bezug auf die Patiententransportzeit gegeben ist.

2.3.4 Problemfelder des Operationsprozesses

Die Operationsabteilung stellt ein Teilsystem des Krankenhauses dar. Sie leistet einen Beitrag zur Zielerreichung des Krankenhauses. So orientieren sich die spezifischen Ziele der Operationsabteilung an denen des Krankenhauses. Sind als Sachziele für das System Krankenhaus Leistungs- und Bedarfsdeckungsziel zu nennen, so gilt dies grundsätzlich auch für den OP-Bereich. Unter Berücksichtigung der operativen Aufgabenstellungen werden für die OP-Abteilung im wesentlichen drei Zielgebiete deutlich:

- Patienten- (Kunden-) zufriedenheit
- Mitarbeiterzufriedenheit
- Wirtschaftlichkeit

Das Erreichen dieser Ziele steht im Einklang mit einer optimalen Gestaltung der Prozesse im OP Bereich. Um einen reibungslosen Operationsprozess zu gewährleisten, ist es zuvor notwendig, sich mögliche Problemfelder vor Augen zu halten.

Die meisten OP-Bereiche sind – allein aufgrund ihrer Größe, ihres Leistungsangebotes und ihrer Fachdisziplinen – nicht miteinander zu vergleichen, dennoch stimmen ablauforganisatorische Probleme häufig überein. Zu den Problemen zählen u. a.:

Kalkulation der Gesamt-OP-Dauer:

- Vor- und Nachbereitungszeit
- Größe der Operation
- Schwierigkeitsgrad
- Erfahrung und Schnelligkeit des Operateurs
- Qualifikation des OP-Personals

OP-Beginn:

- Ärzte (Belegärzte) wollen häufig vor dem offiziellen Dienstbeginn der Funktionsbereiche mit den Operationen beginnen, um frühzeitig auf der eigenen peripheren Station / in der eigenen Praxis sein zu können.
- Operateure erscheinen nicht pünktlich zum OP-Beginn, weil noch Visiten etc. abgehalten werden.

OP-Ende:

- Nach der Regelbetriebszeit geplante Operationen bewirken Überstunden des Personals, Vernachlässigung von Aufräum- und Hygienearbeiten etc.

OP-Koordination:

- OP-Pläne der einzelnen Fachbereiche
- Planung der Reihenfolge und Koordination der einzelnen Operationen^[9]

Die exemplarische Auflistung der Problembereiche verdeutlicht, dass sich für eine Operation nicht nur die erforderliche Anzahl an Ärzten und Pflegekräften zusammenfinden muss, um automatisch einen optimalen Operationsablauf zu erzielen, sondern dass es vielmehr darauf ankommt, eine Reihe sich gegenseitig beeinflussender Faktoren aufeinander abzustimmen. Die Koordination der aufeinanderfolgenden Operationen ohne überflüssige Zeitverluste stellt eine besondere Herausforderung des OP-Betriebes dar, die maßgeblich vom Grad der Verfügbarkeit der zu operierenden Patienten abhängt.

2.3.5 Interne und externe Teilprozesse – Schnittstellen

Die OP-intern gelegenen Teilprozesse können vom OP-Management gut koordiniert und gesteuert werden, da sie von den am Gesamtprozess „Operation“ beteiligten Abteilungen als Kerntätigkeit angesehen werden. Die extern gelegenen Teilprozesse müssen als Schnittstellen des Kernprozesses betrachtet werden. Durch sie und die damit verbundenen Interdependenzen ergibt sich ein Koordinierungsbedarf zwischen den verschiedenen Abteilungen:

- Die Operateure müssen zwischen den einzelnen Operationen die Stations- und Ambulanzarbeit bewältigen. Sie bleiben also nicht in der Wechselzeit zwischen den Operationen im OP-Saal. So sind häufig nach Abruf Wartezeiten auf den Operateur angezeigt.
- Die Patiententransporte des Krankenhauses werden von den examinierten Krankenpflegekräften der peripheren Stationen durchgeführt. Alle Transporte müssen in die als Kerntätigkeit der Pflegekräfte dargestellte Grund- und Behandlungspflege auf der peripheren Station integriert werden. Kollisionen sind so unumgänglich, Verzögerungen im Transport vorbestimmt.

Beide Aspekte lassen die Parallelisierung nur unter Entstehung hoher Wechselzeiten zwischen den Operationen realisieren. Eine Holding-Area stellt für das OP-Management eine Wettbewerbsstrategie zur Lösung des Zeitproblems im Rahmen des Patiententransportes dar. Zusätzlich wird für die peripheren Stationen durch frühzeitiges Abrufen der Patienten ein größeres Zeitfenster für den Patiententransport geschaffen. Die Einschleusungszeit entfällt ganz für die Stationen.

2.4 Management im OP-Bereich

2.4.1 Definition „Management“

Aus dem englischen übersetzt bedeutet „managen“ soviel wie verwalten, führen und leiten. In der betriebswirtschaftlichen Theorie aber werden die Aufgaben des Managements wesentlich weiter gefasst. Managen wird hier gleich gesetzt mit

- planen,
- entscheiden,
- organisieren,
- beschaffen,
- führen, sowie
- kontrollieren und bewerten.^[10]

Einer der wichtigsten Mikroorganismen des Krankenhauses ist unstreitbar der OP – Bereich. Hier werden i. d. R. Leistungen erbracht, die nicht nur ein besonderes Maß an hochqualifizierten Mitarbeitern unterschiedlicher Berufsgruppen und den Einsatz massiver Sachmittelressourcen erfordern, sondern deren Qualität und Organisationsgrad einen entscheidenden Einfluss auf die Leistungsfähigkeit eines gesamten Krankenhauses hat. Nicht umsonst zielen die veränderten Vergütungsformen im Krankenhaus durch die Kostenträger gerade auf die OP-Leistung ab. Dies erfordert ein ausgeprägtes Management der Leistungen. So umfasst ein OP-Management alle Aufgaben, die zur Führung und Bereitstellung der notwendigen Ressourcen dienen, um eine oder mehrere Operationen qualitativ und quantitativ angemessen durchführen zu können. OP-Management ist damit wesentlich mehr als nur Verwaltung vorhandener Ressourcen. Ziel des OP-Managements ist der optimale Einsatz der vorhandenen Ressourcen zur Erbringung einer größtmöglichen Produktivität in Verbindung mit der Optimierung der Leistungsqualität bzw. der Patientenakzeptanz.^[11]

2.4.2 Aufgaben des OP-Managements

Der Begriff des OP-Managements umfasst alle Aufgaben, die mit der Leitung und Steuerung eines OP-Saales oder eines Zentral-OP´s verbunden sind. Die Aufgaben lassen sich in drei Hauptbereiche aufgliedern:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 6: Hauptbereiche des OP-Managements (eigene Darstellung)

2.4.2.1 Vorhaltungsmanagement

- Materialsortimentsorganisation:
- Materialmanagement
- Lagerhaltungsabwicklung
- Bestellwesen
- Zuliefer- /Kontaktstrategien
- Materialverbrauchsabwicklung/ -bereitstellung im Zusammenhang mit der geplanten oder erbrachten Operationsleistung:
- Gerätemanagement
- Vorhaltung benötigter Geräte
- Personalmanagement:
- Personalstrukturplanung
- Personaleinsatzplanung
- Personalweiterbildung

2.4.2.2 Administrationsmanagement

- Darstellung der erbrachten Leistungen:
- Nach extern administrativ (Verwaltung, Kostenträger etc.)
- Nach extern teilnehmenden Kliniken
- Nach intern (Leistungsentwicklung)
- Erfüllung der Dokumentationspflichten:
- OP-Buch
- Pflegedokumentation
- Zusatzdokumentation (Sterilität etc.)
- Auskunftsstelle für Anfragen OP-externer Bereiche
- Kostencontrolling:
- In Zuordnung zur einzelnen Operationsleistung
- In Zuordnung zu den Gemeinkosten
- Kostenentwicklung /-begründung einzelner Leistungsarten
- Externes OP-Management:
- Einbringung von OP-Bereichsanforderungen innerhalb des Krankenhauses (z. B. Materialkommission)
- Darstellung der OP-Leistung im Zusammenhang mit der Gesamtkrankenhausleistung
- Mitsprache bei der Vergabe von Gesamtkrankenhausmitteln

2.4.2.3 Aktuelles Tagesmanagement

- Operationsplanung in Verbindung mit den vorhandenen Ressourcen:
- Aktuell (Notfälle / Nachmeldungen)
- Kurzfristig (aktuelle Planung des Folgetages)
- Mittelfristig (Operationsplanung über den nächsten Tag hinaus)
- Qualitätsüberwachung:
- Überwachung interner Leistungsstandards
- Überwachung interner Qualitätsstandards
- Überwachung der Bereitstellung externer Qualitätsdaten
- Durchführungsorganisation im aktuellen Tagesbetrieb:
- Patientenorganisation
- Personalbereitstellung
- Materialbereitstellung
- Gerätebereitstellung
- Bereitstellung von Dienstleistungen OP-externer Zulieferabteilungen (z. B. Labor etc.)^[12]

Die aufgeführten Tätigkeiten sind naturgemäß erst dann durchführbar, wenn entsprechende strukturelle Grundlagenarbeiten, wie beispielsweise die Entwicklung von OP-Standards oder der Aufbau eines OP-Dokumentationssystems, geleistet wurden. Alle Komponenten richten sich aber auf den zentralen Prozess „Operation“ aus.

2.4.3 Patientenorganisation

Unter dem Begriff „Patientenorganisation“ im engen Sinne ist zu verstehen, dafür Sorge zu tragen, dass ein Patient für eine Operation rechtzeitig von seinem jeweiligen Aufenthaltsort in den OP-Saal gelangt, um dort die notwendigen vorzubereitenden Maßnahmen ergreifen zu können. Ebenso, dass dieser Patient zeitnah nach Beendigung der Operation wieder aus dem OP-Bereich abgeholt wird, um seinem weiteren Aufenthaltsort zugeführt zu werden.

Aber noch eine andere, zentrale Forderung ist an die Patientenorganisation zu stellen: Der Zeitraum zwischen Patientenankunft und Patientenabgabe, also der Patientenaufenthalt im OP-Bereich, ist so kurz wie möglich zu gestalten. Dieses Ansinnen ergibt sich nicht nur aus einer gewissen Fürsorgepflicht gegenüber dem Patienten, sondern auch aus der Tatsache, dass jeder Patient, der sich unnötigerweise im OP-Bereich aufhält, die OP-Wechselzeiten (Naht-Schnitt-Zeiten) verlängert und sowohl Raum-, als auch Personalkapazitäten bindet. Der Arbeitsablauf des gesamten OP-Teams wird gestört, und es werden zusätzliche Kosten durch verschwendete Ressourcen verursacht. Allein der Blick auf die Personalkosten, bei einer angenommenen durchschnittlichen Terminverzögerung von 30 Minuten pro OP-Saal, verdeutlicht dieses Problem:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten^[13]

Abbildung 7: Personalleerkosten^[14]

Bei neun^[15] betriebenen OP-Sälen und dieser angenommenen Zeitverzögerung summieren sich die Kosten im Jahr (230 Arbeitstage) auf 150.903 € ohne adäquate Leistung. Unter Kostengesichtspunkten im OP gilt so folgende These:

Das Delta der Naht-Schnitt-Zeiten ist ein Indikator für die Effizienz reorganisatorischer Maßnahmen im Rahmen der Patientenorganisation.

Die Verknüpfung der Forderung nach rechtzeitiger Patientenankunft bzw. –abgabe und minimalster Aufenthaltszeit des Patienten bedeutet, dass das OP-Management dafür sorgen muss, dass der Patient zeitgenau an die Schleuse des OP-Traktes gebracht und ebenso zeitgenau von dieser wieder abgeholt wird. Diese Aufgabe erfordert aber nicht nur die Kenntnis der Uhrzeit, zu der die Vorbereitungsmaßnahmen beginnen müssen, um einen exakten Erst-Schnitt-Zeitpunkt zu erreichen, sondern auch das Wissen um die Länge der Transportzeit des Patienten, da sich erst daraus der vermeintliche Zeitpunkt des Patientenabrufes ergibt:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 8: Berechnung des Zeitpunktes für Patientenabruf (eigene Darstellung)

Gleiches gilt analog für den Abruf des Patienten aus dem OP-Bereich, wobei sich hier die Frage nur dann in der Schärfe stellt, wenn der Patient nach Beendigung der Operation nicht in den Aufwachraum (AWR) verlegt wird. Die zeitgenaue Überstellung oder Abholung des Patienten ist aber auch eine Tätigkeit, die vom Organisationsgrad des Aufenthaltsbereiches (meist die periphere Station) des jeweiligen Patienten abhängt. Beispielsweise können die Station unzureichend organisiert und das Stationstelefon nicht regelmäßig besetzt sein, oder es werden dort Informationen nur ungenügend weitergegeben.

Die Summe all dieser oben aufgeführten Variablen lassen ein OP-Management nahezu machtlos gegenüber der Forderung der zeitgenauen Patienteneinschleusung zur Operation erscheinen. Unter wettbewerblich orientierten Gesichtspunkten kann ein OP-Trakt-naher, präoperativer Pufferbereich für Patienten eine Lösungsstrategie zu dieser Problematik darstellen.

2.4.4 Kundenzufriedenheit

Ein hoher Grad an Kundenzufriedenheit wird immer mehr zu einem wichtigen strategischen Erfolgsfaktor für die Anbieter medizinischer und pflegerischer Leistungen und in einem Gesundheitssystem mit vermehrten Marktmechanismen zu deutlichen Wettbewerbsvorteilen führen. Der Patient wird so als Kunde definiert.

2.4.4.1 Kunde und Prozess

Zur Erreichung von Kundenzufriedenheit muss das Prozessergebnis den Erwartungen und Wünschen des Kunden entsprechen. Je mehr die tatsächlichen Prozessergebnisse mit der Outputspezifikation übereinstimmen, desto höher ist die Kundenzufriedenheit, d. h. der Lieferant muss die definierte Outputform hinsichtlich Qualität, Zeit und Kosten erfüllen. Die Nichterfüllung der Outputnorm führt zu unzufriedenen Kunden, eine ganzheitliche Optimierung der Prozessparameter Qualität, Zeit und Kosten führt jedoch zur Erhöhung der Kundenzufriedenheit.^[16] Die Kundenbedürfnisse, Erwartungen, Wünsche sowie der Zufriedenheitsgrad mit der Prozessleistung kann durch schriftliche oder mündliche Befragungen ermittelt werden.

2.4.4.2 Kundenzufriedenheit in der operativen Pädiatrie

Die Erhebung der Kundenzufriedenheit im Prozess „Operation“ kann über das gesamte Patientenspektrum vorgenommen werden. In der Regel findet dies im Rahmen einer postanästhesiologischen Visite statt, in der sich eine Gesamtbeurteilung des Prozesses niederschlägt.

In der Pädiatrie sind meist die begleitenden Eltern der zu operierenden Kindern die Ansprechpartner, wenn die Kundenbedürfnisse, Erwartungen und Wünsche ermittelt werden sollen. In dem Prozess „Operation eines Kindes“ ist die Elternbefragung das zentrale Instrument der Prozessbewertung im Sinne einer Kundenbefragung. In diesem Zusammenhang fokussieren die Eltern beim Grad ihrer Bewertung die Gelegenheit, ihr Kind in dieser Grenzsituation so weit als möglich begleiten zu können. Zentraloperationsbetriebe lassen eine Elternbegleitung aus hygienischen Gesichtspunkten, häufiger aber aus organisatorischen Gründen, selten zu. Auch zu diesem Problem stellt ein präoperativer Pufferbereich, in dem am Kind vorbereitende Maßnahmen im Beisein der Eltern getroffen werden können, eine Lösungsstrategie zur Erhöhung der Elternzufriedenheit dar.

3 Das Projekt „Holding-Area“ in seiner praktischen Umsetzung

3.1 Objekt der Umsetzung

3.1.1 Das Krankenhaus

Die Umsetzung der Konzeption „Holding-Area“ wurde im Rahmen eines Projektes an einem Krankenhaus in Süddeutschland durchgeführt. Die Einrichtung wird im Landeskrankenhausplan als Haus der Zentralversorgung geführt. Mit 622 Betten ist es nicht nur das größte Krankenhaus der Region, sondern auch die größte Versorgungseinheit innerhalb eines kreisweiten Klinikverbundes. Bisher einzigartig in Deutschland stellt sich dieser Verbund als gemeinnützige Betriebsgesellschaft (gGmbH), mit kirchlicher und kommunaler Trägerschaft dar. Dem Verbund gehören noch ein Haus der Regelversorgung, drei Häuser der Grundversorgung und ein Haus mit geriatrischer Rehabilitation und Kurzzeitchirurgie an. Die Größe der einzelnen Häuser im Verbund stellt sich wie folgt dar:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 9: Der Klinikverbund (eigene Darstellung)

Der Krankenhausverbund ist derzeit dabei, ein für ihn individuelles Leitbild zu entwickeln. Folgende Hauptpunkte umfassen das lebendige Leitbild:

- Christliches Menschenbild
- Qualität der Patientenversorgung
- Unternehmenssicherung durch Wirtschaftlichkeit
- Personalzufriedenheit
- Dezentrale Versorgung

Das Leitbild macht „Betroffene zu Beteiligten“. Es dient allen Verantwortlichen als Basis für deren Entscheidungen. Das Leitbild wird durch die aktive Gestaltung auf allen Ebenen, bis in die Fachabteilungen, mit Leben gefüllt.^[17]

3.1.2 Fachabteilungen des Krankenhauses

Das Leistungsspektrum des Krankenhauses umfasst 15 medizinische Fachbereiche; 12 Fachabteilungen des Krankenhauses und vier Belegärzte:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3.1.3 Zentraloperationseinheit

Der Zentral-OP befindet sich in einem den Bettenhäusern angegliederten Funktionsbau im zweiten Stockwerk der Klinik. Er verfügt über neun Operationssäle. Zwei Schleusen ermöglichen die Ein- bzw. Ausschleusung der Patienten im OP-Betrieb. Neun der zehn operativen Disziplinen führen ihre Operationen in diesem Zentral – OP durch. Die HNO-Abteilung operiert in einem extern gelegenen OP-Saal. Sieben Säle verfügen über einen separaten Einleitungsraum. Ausleitungsräume, sowie Räume zur präoperativen Aufrüstung der Sterilgüter sind nicht vorhanden, so dass eine Parallelisierung der Operationen nur in begrenztem Maße möglich ist. Der Aufwachraum befindet sich in einem externen, den Patientenschleusen vorgelagerten Raum.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 10: Grundriss der Zentraloperationseinheit mit HA

Die Säle sind zur besseren Übersicht und OP-Plan-Gestaltung entsprechenden Fachabteilungen zugewiesen. So kann auch fachspezifische Technik, wie Bildwandler oder Monitortürme in den vorgesehenen Sälen vorgehalten werden. Im Tagesbetrieb wird aber zunehmend von dieser strengen Zuweisung abgerückt, da Kapazitätsengpässe eine flexible Saalbelegung erforderlich machen.

Zusätzlich zum Zentral-OP verfügt das Krankenhaus über einen separat gelegenen OP-Saal zur Durchführung der ambulanten Fälle. Diese Fälle und die extern durchgeführten HNO-Operationen sind nicht Gegenstand der Betrachtung im Rahmen der Holding-Area.

[...]

^[1] vgl. Kosiol, E.: Organisation der Unternehmung, 2. Aufl., Wiesbaden 1976, S. 185

^[2] vgl. Gaitanides, M.: Prozessorganisation: Entwicklung, Ansätze und Programme prozessorientierter Organisationsgestaltung, München 1983, S. 65

^[3] vgl. Haist, F.; Fromm, H.: Qualität im Unternehmen: Prinzipien – Methoden – Techniken, München 1991, S. 93

^[4] vgl. Eichhorn, S.: Integratives Qualitätsmanagement im Krankenhaus: Konzeption und Methoden eines Qualitäts- und kostenintegrierten Krankenhausmanagements, Stuttgart 1997, S. 140

^[5] vgl. Schulte – Zurhausen M.: Organisation, München 1999, S. 49

^[6] vgl. Zapp, W. a.a.O., S. 24 – 26

^[7] vgl. Tophoven, C.; Lieschke, L. (Hrsg.): Integrierte Versorgung, Köln 2003, S. 208

^[8] vgl. Greulich, A.: Prozeßmodellierung als Instrument für organisatorische Verbesserungen, in: Thiele, G. (Hrsg.): Prozeßmanagement im Krankenhaus, Heidelberg 1997, S. 23

^[9] vgl. Tauch, J.; Peil, F.: OP – Planung und OP-Organisation, Praktiker-Seminar, Gütersloher Organisationsberatung (Veranstalter), März 1988, ohne Seitenangabe

^[10] vgl. Trill, R.: Krankenhausmanagement, Berlin 1996, S. 13

^[11] vgl. Busse, T.: OP – Management, 2. Aufl., Heidelberg 2001, S. 11

^[12] vgl. Busse, T. a.a.O., S. 30 – 32

^[13] Durchschnittliche Bruttopersonalkosten dividiert durch Nettoarbeitszeit

^[14] vgl. Zapp, W. a.a.O., S. 169

^[15] siehe: Kapitel 3

^[16] vgl. Scholz, R.; Vrohlings, A.: Prozess – Leistung – Transparenz, in: Gaitanides, M. et al. (Hrsg.): Prozessmanagement: Konzepte, Umsetzungen und Erfahrungen des Reengineering, München 1994, S. 87

^[17] vgl. Ikas, J.: Wir sind auf dem Weg – das Leitbild der Klinik, in: 100 Jahre Krankenhaus, Ravensburg 2001, S 50