Mitarbeiterorientierte Anreize in der Pflege: Motivation und Arbeitszufriedenheit steigern

2 Pflege als Dienstleistung

Eine einheitliche Definition der Pflege beziehungsweise Krankenpflege existiert nicht. Unzählige Pflegewissenschaftler und Pflegetheoretiker besitzen ihr eigenes Verständnis vom Beruf der professionellen Pflege. In einem Punkt treffen sich dennoch alle: „Krankenpflege ist eine Dienstleistung, die von Menschen für Menschen erbracht wird.“^[1] Eine allumfassende Formulierung vertritt die Weltgesundheitsorganisation (WHO), die Pflege als gesellschaftlichen Auftrag sieht, in dem die Pflegenden „[…] Gesundheit fördern, erhalten und Krankheiten verhindern […].“^[2] Gleichermaßen zählen die Betreuung bei Krankheit, Rehabilitation und die Integration von Menschen, Familien oder Gruppen in die Gesundheitsversorgung dazu.^[3] Die Förderation des International Council of Nurses (ICN) beschreibt den Pflegebegriff wie folgt: „Pflege umfasst die eigenverantwortliche Versorgung und Betreuung, allein oder in Kooperation mit anderen Berufsangehörigen, von Menschen aller Altersgruppen, von Familien oder Lebensgemeinschaften, sowie von Gruppen und sozialen Gemeinschaften, ob krank oder gesund, in allen Lebenssituationen (Settings). Pflege schließt die Förderung der Gesundheit, Verhütung von Krankheiten und die Versorgung und Betreuung kranker, behinderter und sterbender Menschen ein. Weitere Schlüsselaufgaben der Pflege sind Wahrnehmung der Interessen und Bedürfnisse (Advocacy), Förderung einer sicheren Umgebung, Forschung, Mitwirkung in der Gestaltung der Gesundheitspolitik sowie im Management des Gesundheitswesens und in der Bildung.“^[4] Diese zwei vergleichbaren Definitionen unterschiedlicher Organisationen zeigen auf, dass nicht ausschließlich der Krankheitsfaktor, sondern gleichermaßen die Gesundheit im Vordergrund der Pflege steht. Der ursprüngliche Gedanke des „Dienens“ wird auch heute noch von den Pflegekräften kritisch betrachtet, dennoch ist und bleibt die Krankenpflege ein Dienstleistungsberuf. Krankenschwestern und Krankenpfleger werden nach § 19 des KrPflG ebenfalls als Dienstleitungserbringer gesehen. Demnach bestehen die Ziele darin,

1. „die folgenden Aufgaben eigenverantwortlich auszuführen:

a) Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege,
b) Evaluation der Pflege, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege,
c) Beratung, Anleitung und Unterstützung von zu pflegenden Menschen und ihren Bezugspersonen in der individuellen Auseinandersetzung mit Gesundheit und Krankheit,
d) Einleitung lebenserhaltender Sofortmaßnahmen bis zum Eintreffen der Ärztin oder des Arztes,
2. die folgenden Aufgaben im Rahmen der Mitwirkung auszuführen:
a) Eigenständige Durchführung ärztlich veranlasster Maßnahmen,
b) Maßnahmen der medizinischen Diagnostik, Therapie oder Rehabilitation,
c) Maßnahmen in Krisen- und Katastrophensituationen,

3. interdisziplinär mit anderen Berufsgruppen zusammenzuarbeiten und dabei multidisziplinäre und berufsübergreifende Lösungen von Gesundheitsproblemen zu entwickeln.“^[5]

Die Pflege kann also als eigenständige, unterstützende oder fachübergreifende Dienstleistung angesehen werden, die direkt am Patienten durchgeführt wird. Eine vollständige Trennung von Pflege und Medizin ist im Krankenhaus nicht möglich, da beide Berufsgruppen fachübergreifend arbeiten müssen und voneinander anhängig sind. Die Erbringung pflegerischer Leistungen wird auch im Pflegeprozessmodell nach Verena Fiechter und Martha Meier gefordert, welches in der Praxis allerdings eher marginal angewandt wird. Dieses Modell verlangt eine geplante und systematisierte Pflege, die sich an den Bedürfnissen des Patienten ausrichtet. Als Regelkreis dargestellt, beinhaltet es die folgenden sechs Schritte:

- Informationssammlung,
- Erkennen von Problemen und Ressourcen des Patienten,
- Festlegung der Pflegeziele,
- Planung der Pflegemaßnahmen,
- Durchführung der Pflege und
- Beurteilung der Wirkung der Pflege auf den Patienten.^[6]

Weitere gesetzliche Regelungen wie der § 27 Abs. 1 SGB V integriert die Krankenpflege als Teilleistung in die Krankenbehandlung, außerdem können Pflegekräfte seit 2009 gemäß § 7a SGB XI in der Pflegeberatung tätig werden. Die Bemühungen zur Professionalisierung der Pflege setzen sich einhergehend mit einer Distanzierung vom biomedizinischen Modell, also der alleinigen Orientierung an der Krankheit, fort. Eine weitere Entwicklung in diese Richtung zeigt eine jüngst verabschiedete Richtlinie des G-BA. Hiernach wird den beruflich Pflegenden die Allokation oder auch die Übertragung ärztlicher Tätigkeiten in Modellvorhaben ermöglicht.^[7]

2.1 Geschichte der Krankenpflege

Erste Überlieferungen gehen auf die Antike um 400 v. Chr. zurück. Hippokrates von Kos, dessen Eid auch gegenwärtig noch von den Ärzten geschworen wird, gilt als Begründer der Medizin und ging in seiner Elemente- und Säftelehre von einem Verhältnis der vier „Körpersäfte“ – Blut, Schleim, gelbe und schwarze Galle – sowie deren Zuordnung zu den vier Elementen Luft, Wasser, Feuer und Erde aus.^[8] Abhängig vom Gemisch der jeweiligen Säfte leitete er in „[…] einer mit den Denkgesetzen der Logik und Dialektik abgesicherten, rational begründeten und damit wissenschaftlich betriebenen Medizin“^[9] Rückschlüsse auf Erkrankungen der Organe und Gemütsverfassungen beim Menschen ab. Aus Hippokrates Lehre entwickelte der römische Arzt Claudius Galenus (129-199 n. Chr.) ein Modell, welches aus anatomischen Tierversuchen und der reinen Beobachtung menschlicher Körperfunktionen hervorging – das Modell der „Blut- und Nährstoffbewegung.“^[10] Insofern wurde schon zur damaligen Zeit einer Krankenbeobachtung eine große Bedeutung zugesprochen. Eine Behandlung fand damals nur bei möglicher und vermuteter Heilung statt, andernfalls wurden die unheilbar Kranken ihrem Schicksal überlassen. Ein Übergang zum humanitären Verständnis der Pflege vollzog sich im Christentum, da „die christliche Caritas […] seit den Worten der Heiligen Schrift eine nicht auflösbare Einheit der Gottes- und der Nächstenliebe“^[11] war. Durch die Bestätigung des Christentums als Religion in der Mailänder Vereinbarung von 313 n. Chr. wurden erstmals öffentliche Gebäude zur Aufnahme von kranken und armen Menschen eingerichtet. Im früheren Mittelalter vereinten sich christliche Ordensgemeinschaften, die sich insbesondere um die Fürsorge von Kranken kümmerten. Hierdurch entstanden erste Hospitäler, in denen die Pflege vermehrt von Ordensfrauen durchgeführt wurde. Gleichwohl gab es sogenannte Mönchsärzte, denen der Zugang zur inneren Medizin zwar erlaubt war, allerdings chirurgische Eingriffe seitens der Kirche nicht gestattet wurden.^[12] Im späten Mittelalter, das durch ein starkes Bevölkerungswachstum einhergehend mit hoher Seuchenausbreitung geprägt war, stand man diesen Entwicklungen zunächst hilflos gegenüber: „Die Sterblichkeit war ungeheuerlich; innerhalb weniger Monate starben an vielen Orten bis zur Hälfte aller Einwohner.“^[13] Die Möglichkeit des Medizinstudiums und die Errichtung der ersten Universitäten in Heidelberg, Wien und Prag führten zur personellen und institutionellen Trennung von Pflege und Medizin.^[14] Eine allmähliche Abspaltung der Medizin von der Kirche in der Renaissance führte zur Durchführung erster Leichenöffnungen sowie zur Ansicht, dass Krankheiten die Folge persönlichen Fehlverhaltens sein konnten. Die Auflösung etlicher Klöster im Zuge des 30-jährigen Krieges (1618-1648) sorgte in den übrigen Ordenshäusern für eine Überfüllung an kranken Menschen. Erstmals kam es zur Trennung Schwerstkranker von anderen Kranken. Personen der untersten Gesellschaftsschicht wurden gegen Bezahlung zur Pflege der Kranken eingestellt – sogenannte Wärterinnen und Wärter.^[15] Die sehr schnellen Entwicklungen im Bereich der Medizin verursachten einen Zwiespalt zwischen dem Wissensstand der Pflege und den Ansprüchen vonseiten der Medizin. Dadurch entstanden Ende des 18. Jahrhunderts die heute noch namentlich vorzufindenden Mutterhäuser, in denen Frauen theoretische und praktische Kenntnisse zur Ausübung des Pflegeberufes erlangten. Diese Häuser waren häufig eine Anlaufstelle für unverheiratete Frauen, die nach sozialer Sicherheit suchten. Die anschließend einsetzende Industrialisierung und zahlreiche Kriege hatten die Entstehung der freiberuflichen Krankenpflege zur Folge, da viele Frauen gezwungen waren ihren Unterhalt selbst zu verdienen.^[16] Die Anzahl der Hospitäler vergrößerte sich und gleichzeitig stand die Assistenz der Pflege bei ärztlichen Tätigkeiten immer mehr im Vordergrund. Für Krankenschwestern wurde ein Ausbildungsprogramm etabliert, welches neben dem praktischen Lernen auch theoretische Inhalte bot. An diesem nahm auch Florence Nightingale, Begründerin der modernen Krankenpflege, teil. Sie errichtete die erste Krankenpflegeschule in London und etablierte eine einjährige Ausbildung, die ergänzend dazu ein zweijähriges Fortbildungsprogramm umfasste.^[17] Etliche weitere Krankenpflegeschulen wurden geschaffen. Der nächste Meilenstein in der Geschichte der Krankenpflege war Henri Dunant (1828-1910), der in der Schlacht von Solferino, in der französische und italienische gegen österreichische Soldaten kämpften, freiwillige Hilfe für die Verwundeten leistete ohne Rücksicht auf deren Nationalität zu nehmen. Die anschließend durch Dunant hervorgerufene öffentliche Konferenz schuf 1863 das „Rote Kreuz“.^[18] Der erste Berufsverband wurde 1903 durch Agnes Karll, selbst langjährig als Freiberuflerin tätig, gegründet. Bis Anfang des 20. Jahrhunderts gab es keine einheitlich gesetzlich geregelte Pflegeausbildung. Eine geringe Bezahlung und Arbeitszeiten von12 bis 16 Stunden pro Tag brachten einen Weggang von der Krankenhauspflege zur häuslichen Krankenpflege mit sich.^[19] Die Verabschiedung des ersten Krankenpflegegesetzes vollzog sich schließlich 1907 in Preußen, womit das Ziel erreicht wurde, die Krankenpflege als eigenständigen Beruf zu etablieren. Im Nationalsozialismus stieg der Wert des bislang gering geschätzten Pflegeberufs durch die Fürsorge und Aufopferung der Frau. Im Jahre 1938 trat das „Gesetz zur Ordnung der Krankenpflege“ in Kraft, welches eine eineinhalbjährige Ausbildung vorsah. Weitere Gesetze regelten die Versorgung der Kriegsverletzten in den Lazaretten.^[20] Die erste bundeseinheitliche Regelung entstand 1957 und beinhaltete eine zweijährige Ausbildung mit einer sich anschließenden einjährigen Vertiefungsphase. Für die Krankenpflege in Deutschland wurde im Gegensatz zu den angelsächsischen Ländern zunächst kein eigenes wissenschaftliches Format konzipiert. Im Vergleich zu anderen Ländern wirkt sich dies auch heute noch negativ auf die Modellimplementierung und Theorieentwicklung aus. Durch diese Entwicklungen wurde das Krankenpflegegesetz erneut reformiert, sodass die Ausbildungsdauer von nun an drei Jahre betrug. Die gemeinsame Ausbildung im Bereich der Kranken- und Kinderkrankenpflege seit Erneuerung des Krankenpflegegesetzes im Jahre 2004 und der Änderung der Berufsbezeichnung lassen die Diskussionen um weitere Reformen fortwährend aufkommen. In den nächsten Jahren werden sich demnach die Anstrengungen um die Professionalisierung und die sich kontinuierlich steigernde Akademisierung der Pflege stetig fortsetzen. Dieses Bemühen ist zur Weiterentwicklung wissenschaftlich fundierter Pflegeexpertise und der Ausweitung von Handlungskompetenzen von elementarer Bedeutung für den Beruf der Krankenpflege.

2.2 Struktur des stationären Pflegebereiches

Nach dem § 2 Abs. 1 KHG von 1972 sind Krankenhäuser „Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden und Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können […].“ Gemäß § 39 SGB V kann die Krankenhausbehandlung vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär oder ambulant erbracht werden, wobei die vollstationäre Behandlung ausschließlich bei Verfehlung aller anderen Behandlungsarten vom Versicherten beansprucht werden kann. Des Weiteren dürfen eine Krankenhausbehandlung nach § 108 SGB V nur zugelassene Krankenhäuser durchführen, die Hochschulkliniken oder Planungskrankenhäuser sind und die einen Versorgungsvertrag abgeschlossen haben. Der Versorgungsvertrag wird hierbei gemäß § 109 SGB V zwischen den Landesverbänden der Krankenkasse einschließlich der Ersatzkassen und dem jeweiligen Krankenhausträger geschlossen. In den vergangenen Jahren ist es zu einer Reduktion der Krankenhäuser und Krankenhausbetten gekommen, wie Tabelle 1 aufzeigt.

Tabelle 1: Anzahl der Krankenhäuser und Betten

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: nach Statistisches Bundesamt (2011): S. 254

Der fünfjährige Verlauf verdeutlicht einen Abbau der Krankenhäuser um 2,57% in den Jahren 2005 und 2009, der in den vergangenen Jahren nahezu stagnierte. Die vorläufigen Ergebnisse des Statistischen Bundesamtes für 2010 zeigen jedoch einen weiteren Rückgang um knapp einen Prozentpunkt auf 2065 öffentliche, freigemeinnützige und private Krankenhäuser.^[21] Ebenso deutlich ist die Bettenzahl in den Krankenhäusern reduziert worden. Binnen fünf Jahren kam es zu einem Abbau um 3,91%, was ca. 20.000 Betten entspricht. Der Grund hierfür liegt unter anderem in den Grundsätzen des oben genannten § 39 SGB V und dem § 43 Abs.1 SGB XI, jegliche Behandlungsform vor die stationäre Versorgung zu stellen.

Der Pflegedienst im Krankenhaus führt seine Arbeit als Teilleistung neben dem ärztlichen Dienst und dem Verwaltungsdienst für den Krankenhausträger durch, wie Abbildung 1 darstellt. Jedem dieser unterschiedlichen Bereiche sind somit berufsspezifische Funktionen sowie eindeutige Kompetenzbereiche zugewiesen.

Abbildung 1: Teilbereiche des Krankenhauses

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: nach Reinhart, M. (2009): S. 533. In Haubrock, M.; Schär, W.

Dennoch lassen sich Interferenzen und störungsfreie Schnittstellen zwischen den einzelnen Bereichen nicht vermeiden, da sie als „Einheit“ für die Zielerreichung des Krankenhauses verantwortlich sind. Sämtliche Bereiche werden ihrerseits wiederum durch separate Leitungen im Hinblick auf betriebliche und personalbezogene Interessen vertreten. Der ärztliche Direktor trägt die Verantwortung für den ärztlichen Dienst, die Pflegedienstleitung, der Pflegedirektor oder das Pflegemanagement für den Pflegedienst und der Verwaltungsdirektor beziehungsweise der Geschäftsführer für den Verwaltungsdienst.

Aufgabe des strategischen Pflegemanagements ist demnach die Planung und Organisation des Personaleinsatzes wie auch die konzeptionelle Ausrichtung des Pflegebereichs in Kooperation und Kontrolle innerhalb des medizinisch-sozialen Versorgungsauftrages und unter Berücksichtigung wirtschaftlicher und effizienter Aspekte.^[22] Der stationäre Pflegebereich stellt die größte Berufsgruppe im Krankenhaus dar und gewährleistet in beinahe allen Abteilungen eine vierundzwanzigstündige Versorgung der Patienten nach dem „Uno-actu-Prinzip“, also einer direkten Interaktion zwischen den Leistungen der Krankenpflege als Erbringer und der Bedarfsdeckung für die Patienten als Empfänger. In Abhängigkeit von der Abteilung wird der Pflegedienst gegliedert in Allgemeinstationen, Intensivstationen, Therapiestationen wie Dialyse oder Stroke Unit, OPs, Aufwachstationen, Funktionsabteilungen wie Endoskopie oder Röntgen und Ambulanzen.^[23] Die Arbeit innerhalb der Abteilungen wird bedingt durch das Pflegesystem, welches in funktioneller oder patientenzentrierter Ausrichtung besteht. Vereinzelt wird, in erster Linie auf den Allgemeinstationen, nach dem Prinzip der funktionellen Pflege gearbeitet. Ausgehend vom Taylorismus, also der Aufteilung von körperlicher und geistiger Arbeit, gliedert diese Arbeitsweise die Gesamtheit der zu erfüllenden Aufgaben in Einzeltätigkeiten, die an die jeweiligen Pflegekräfte auf der Station delegiert werden. Die Zielvorstellung dieser Strukturierung ist, in kürzester Zeit möglichst viel Leistung zu erbringen, ähnlich der Fließbandarbeit. Die Verantwortung der Pflegekräfte wird hierbei auf ein Minimum reduziert, was im Rahmen der patientenzentrierten Ausrichtung wiederum ausgeschlossen ist. Im patientenorientierten Pflegesystem, auch als ganzheitliche individuelle Pflege bezeichnet, werden nahezu alle anfallenden Aufgaben eines oder mehrerer Patienten von einer Pflegekraft übernommen. Somit wird die Fachkompetenz der Pflegenden deutlich gesteigert und sie haben die Möglichkeit zur selbstständigen Arbeitsgestaltung. Gleiches soll auch durch das Pflegesystem „Primary Nursing“ erreicht werden, in dem sämtliche pflegerischen Zuständigkeiten einer professionellen Pflegekraft übertragen werden, welche den Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung im Krankenhaus begleitend unterstützt. Diese Form der Arbeitsstrukturierung wurde bereits während der 60er Jahre in den USA durch Marie Manthey konzipiert, allerdings sind die Umsetzungsbestrebungen in Deutschland erst seit Ende des 20. Jahrhunderts wahrnehmbar. Patienten- und Prozessorientierung werden auch in Zukunft verstärkt von Krankenhäusern gefordert werden.

2.3 Zukunftsweisende Aufgaben im Pflegebereich der Krankenhäuser

Neben den in Kapitel 2 genannten gesetzlich festgelegten Aufgaben und Zielen der Krankenpflege existiert eine Reihe neuartiger Aufgabenfelder, die die Professionalisierungsbemühungen und die Aufwertung des Pflegeberufes forcieren sollen. Einige dieser Handlungsoptionen und Herausforderungen werden in diesem Kapitel angeführt.

Die demografischen, gesellschaftlichen und gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen erfordern eine Umstrukturierung der Arbeit beruflich Pflegender in den Krankenhäusern, um eine effektivere und effizientere Gesundheitsversorgung mit der Ausrichtung am Patienten zu gewährleisten. Hierfür ist ein Wechsel von der eigentlichen pflegerischen Verrichtung zur patienten- und prozessorientierter Arbeitsgestaltung erforderlich, folglich zu „[…] einem pflegewissenschaftlich begründeten Modell der Orientierung an der Person und ihrem Umgang mit den Krankheitsfolgen.“^[24] Dies umfasst ebenso die Durchführung einer qualitativ hochwertigen Arbeit unter Berücksichtigung wirtschaftlicher und zeitlicher Aspekte, um den Patienten optimal durch den Behandlungsprozess zu lenken. Die deutsche Gesundheitspolitik hat bereits durch verschiedene Gesundheitsreformen internationale Programme wie DMP, IV oder DRG implementiert, in denen Pflegekräfte verantwortliche Aufgaben übernehmen können. Weiterhin bestehen nach § 63 Abs. 3b und 3c SGB V Handlungsoptionen für Pflegende, in Modellvorhaben Verbandmittel und Pflegehilfsmittel zu verordnen sowie die selbstständige Ausführung heilkundlicher Tätigkeiten vorzunehmen. Der SVR fordert in seinem Gutachten „Kooperation und Verantwortung“ aus dem Jahr 2007 „eine Tätigkeitsübertragung von Aufgaben insbesondere auf die Pflege und eine größere Handlungsautonomie […], wenn die Versorgung aufrechterhalten und verbessert werden soll. Die Übertragung internationaler, teilweise sehr weit reichender Modelle wie advanced nursing practioner (z.B. nurse practicioners) ist zu prüfen.“^[25] ANP ist gekennzeichnet durch das Festlegen von klinischen Entscheidungen, der Durchführung einer umfassenden körperlichen Diagnostik, der Befunderhebung wie auch das Aufstellen eines Behandlungsplanes und die Fähigkeiten zur Mitarbeiterführung und zur Delegation.^[26]

Die alleinige Kuration, somit die Beschränkung auf Diagnostik, Therapie und Heilung, ist im Krankenhaus nicht mehr als bedarfsgerecht anzusehen. Der jeweilige Bedarf in den Bereichen der Prävention und Rehabilitation ist vielmehr für die steigende Nachfrage im stationären Bereich verantwortlich, sodass Pflegekräfte vermehrt im Entlassungsmanagement oder der oben genannten IV, einer fach- und sektorenübergreifenden Versorgung in vernetzten Strukturen, eingesetzt werden. Die erfolgreiche Realisierung im Krankenhaus verlangt gleichermaßen eine multidisziplinäre Zusammenarbeit wie eine klare Definition von Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten, die eine Prozessoptimierung mit sich bringen kann. Das Anwenden klinischer Behandlungspfade, die unter Berücksichtigung evidenzbasierter Leitlinien entwickelt werden, dient nicht nur als multiprofessionelles Instrument zur Qualitätssicherung, sondern ebenfalls als Steuerungs- und Dokumentationsmittel im Behandlungsprozess des Patienten. Weiterhin rückt die Beratung und Anleitung von Angehörigen in den Vordergrund der pflegerischen Expertise, um eine vorteilhafte Gesundheitsversorgung im persönlichen, vertrauten Umfeld des Patienten zu gewährleisten. Diese beratende Funktion wurde durch das Case Management in Schnittstellenbereichen im Krankenhaus manifestiert, wodurch die Organisation von Versorgungsabläufen zur Erreichung einer effizienten Behandlung im Kompetenzbereich der Pflegenden steht. Hiermit fördert die Pflege als Bindeglied den ärztlichen, therapeutischen und klinischen Bereich.

Die Veränderungen im Gesundheitssystem erfordern folglich eine angemessene Qualifikation des Pflegeberufs, da die Anforderungen im Krankenhaus durch die steigende Anzahl multimorbider und chronisch kranker Patienten und einer stetig älter werdenden Bevölkerung weiterhin anwachsen werden. Pflegekräfte benötigen hiernach ökonomische, gesundheitspolitische und wissenschaftliche Kompetenzen im Bereich der Beratung, Schulung und Anleitung wie auch konzeptionelles und empirisches Verstehen. Essentiell wird ein erweitertes Pflegeverständnis mit einer Orientierung an aktuellen Entwicklungen im Gesundheitswesen und der stringenten Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten und Angehörigen sein. Die Erweiterung der Aufgaben und des Handlungsspektrums sowie die Modifikation der beruflichen Tätigkeit und des Rollenverständnisses im Pflegeberuf sind somit unausweichlich und tragen zudem nachhaltig zur Motivationssteigerung der Pflegenden bei.

3
Grundlagen des Personalmanagements

Die Vielseitigkeit des Begriffs „Personalmanagement“ spiegelt eine zunehmende Bedeutung des „Produktionsfaktors“ Mensch in Unternehmen und der öffentlichen Verwaltung wider. Der gesellschaftliche Wandel mit einer deutlichen Vergrößerung des tertiären Wirtschaftssektors, dem Dienstleistungssektor, um 13% innerhalb der letzten zwanzig Jahre^[27], stellt den Menschen ebenfalls in den Mittelpunkt unternehmerischer Interessen. Um die Arbeit wirtschaftlich und gleichzeitig profitabel auszurichten, bedarf es eines geplanten und wohl durchdachten Mitarbeitereinsatzes.

Der Begriff „Personalmanagement“ bezieht sich in der Literatur hauptsächlich auf den Managementbereich, wohingegen sich Begriffe wie „Personalwirtschaft“ oder „Personalverwaltung“ überwiegend auf administrative Sparten anwenden lassen. Die zunehmende Internationalisierung in betrieblichen Einrichtungen bringt eine verstärkte Etablierung des aus dem Angelsächsischen stammenden HRM mit sich. Zusammenfassend kann Personalmanagement als „Summe der mitarbeiterbezogenen Gestaltungsmaßnahmen zur Verwirklichung der strategischen Unternehmensziele“^[28] definiert werden. Gemäß Scholz soll sich das Personalmanagement nach folgenden sieben Grundprinzipien ausrichten:

Tabelle 2: Grundprinzipien des Personalmanagements

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: nach Scholz, C. (2000): S. 65f.

Dies erfordert offensichtlich ein breites Arbeitsspektrum seitens des Personalmanagements, welches sich darüber hinaus mit stetig verändernden Entwicklungen auf dem Arbeitsmarkt, innerhalb des Unternehmens und der Wertvorstellungen des Mitarbeiters befasst. Nach Eichhorn besitzt das Personalmanagement drei kennzeichnende Grundprinzipien:

- Menschenbild und Personalmanagement,
- Human-Relations-Bewegung und
- Human-Ressources-Ansatz.^[29]

Der erste Ansatz „Menschenbild und Personalmanagement“ unterlag dem sogenannten ökonomischen Prinzip, also einer optimalen Verteilung zwischen dem eingesetzten Mittel „Personal“ und dem daraus resultierenden Ertrag. Ebenso waren Arbeitsteilung und Kontrolle vordergründige Aspekte aufseiten der Führung zu sehen. Gegenwärtige Modelle beschäftigen sich wesentlich mit grundsätzlichen Bedürfnissen und dem Verhalten von Mitarbeitern. Die Zielsetzung besteht dabei in der Förderung von Leistungspotentialen mithilfe der Mitarbeiter im Unternehmen durch materielle und immaterielle Anreize wie auch Wertesystemen.^[30] Als Grundlage hierfür fungieren die im weiteren Verlauf der Arbeit dargestellten Motivationstheorien. Demzufolge soll eine Verbindung zwischen den Unternehmenszielen und denen der Beschäftigten hergestellt werden. Der zweite Ansatz der „Human-Relations-Bewegung“ entstand durch die Folgen des Taylorismus in den 1930er Jahren. Der Mensch wurde von dort an nicht mehr als funktionelles Mittel im Betrieb beziehungsweise Unternehmen angesehen, sondern vielmehr als Teil einer sozialen Gruppe. Die seinerzeit durchgeführten Studien von Roethlisberger und Mayo, die die Auswirkungen modifizierter Rahmenbedingungen auf die Produktivität im Unternehmen untersuchten, lieferten Erkenntnisse über eine steigende Arbeitszufriedenheit und Motivation durch extrinsische Gegebenheiten und über die Berücksichtigung der sozialen Bedürfnisse. Das zuletzt genannte Prinzip des „Human-Ressources-Ansatzes“ fördert als Modifikation der Human-Relations-Bewegung die intrinsische Motivation des Mitarbeiters durch die Neugestaltung von Strukturen und Prozessen. Durch die Trennung von Planung und Ausführung der Arbeit werden die Entwicklungsmöglichkeiten des Mitarbeiters gesteigert und er besitzt deutlich mehr Freiraum zur Gestaltung der Arbeitsinhalte, wie auch innerhalb des Entscheidungs- und Verantwortungsbereichs.^[31]

3.1 Herausforderungen des Personalmanagements in
Kranken­häusern

Um dem zukünftigen Wettbewerb unter den Krankenhäusern Stand zu halten, erfordert es eines neuen professionellen Personalmanagements in den Krankenhäusern. Das Personal stellt als wichtigster Erfolgsfaktor immer noch den größten Kostenfaktor dar mit mehr als 60% der Gesamtkosten in deutschen Krankenhäusern.^[32] Der Krankenhausträger fordert vom Personalmanagement eine effiziente Umsetzung der personalbezogenen Kernprozesse, um die strategischen Ziele zu erreichen. Gleiches erwarten die Mitarbeiter in Form einer kompetenten Unterstützung und reibungsloser Prozesse in sämtlichen Anliegen innerhalb ihres Arbeitsverhältnisses. In der Vergangenheit beschränkte sich das Personalmanagement im Krankenhausbereich vorwiegend auf die administrative Personalverwaltung, also die Einstellung, Bezahlung und Entlassung von Mitarbeitern.^[33] Das zeitgemäße Personalmanagement stellt demgegenüber das Personal für die verschiedenen Krankenhausprozesse bereit. Außerdem zielt es auf eine Beeinflussung und Orientierung der Mitarbeiter an den zu verfolgenden Krankenhauszielen ab. Zur Personalbereitstellung dienen dabei Maßnahmen der Personalbedarfsermittlung, -beschaffung und
-entwicklung. Die Zielerreichung erfordert eine Personalführung, die materielle und immaterielle Anreizsysteme sowie eine positive Beziehung zwischen Führung und Mitarbeitern ausbildet – demnach eine Abwendung von der Rolle des „Anpassers“ an krankenhausbetriebliche Zielsetzungen hin zur Rolle des „Gestalters“.^[34]

3.2 Anforderungen an das Personalmanagement

Noch immer zeichnet sich das bislang eher quantitativ bestimmte Personalmanagement durch eine starke Reglementierung in Form einer Verwaltung, als der eines Managements aus. Kommunale wie auch freigemeinnützige Krankenhäuser verfügen zudem über wenig Spielraum wie beispielsweise bei leistungsorientierten Prämien. Im Gegensatz hierzu stehen der TVöD, der seit 2007 mit einem Volumen von einem Prozent Leistungszulagen und Leistungsprämien vorsieht^[35], sowie Privatkliniken, in denen vorwiegend der finanzkräftige Patient die Krankenhausleistungen erbringt. Als Dienstleistung, die direkt am Patienten erbracht wird, kommen für das Personalmanagement der Pflege Probleme bei der Leistungserfassung und Leistungsmessung erschwerend hinzu. Zudem fordern die unterschiedlichen Sichtweisen der Mitarbeiter bezogen auf die Arbeit das Personalmanagement heraus, da sich karitative und berufspolitische Sichtweisen im Hinblick auf Berufung oder Beruf kreuzen. Die Führungskräfte bieten außerdem verschiedene Qualifikationen durch abgeschlossene Personalentwicklungsmaßnahmen, was die Ausgestaltung einer gerechten Bezahlung ohne Missgunst anderer Mitarbeiter verkompliziert. Die Pflege ist charakterisiert durch eine starke Fluktuation und gekennzeichnet von einer hohen Teilzeitquote, welche im Jahr 2008 43,9% aller beschäftigten Pflegemitarbeiter betrug.^[36] Einige Krankenhäuser haben sich bereits auf den Weg begeben, eine familienfreundliche Personalpolitik im Rahmen von Kinderbetreuung wie auch Angehörigenpflege einzurichten, was als zunehmendes Zukunftsthema eine immense Flexibilität aufseiten des Personalmanagements erfordert. Darüber hinaus liegt der Einbezug der Bedürfnisse und Arbeitseinstellungen der Mitarbeiter im Aufgabenbereich des Personalmanagements, um die Leistungsbereitschaft und Motivation durch Anreiz-Beitrags-Beziehungen zu steigern. Ebenso muss die Förderung personeller Ressourcen und die Entwicklung von Anreizsystemen mit Blick auf den Ausbau krankenhausinterner Qualifikationsangebote durch Kompetenzsteigerung oder Entscheidungsbefugnis in Betracht gezogen werden.^[37]

3.3 Rahmenbedingungen des Personalmanagements

Bedingt durch die neue Krankenhausfinanzierung der DRG und der Nachfrageverschiebung aufgrund der IV sowie der zunehmenden „Ambulantisierung“ der pflegerischen und medizinischen Versorgung werden sich die Voraussetzungen für das Personalmanagement im Krankenhaus deutlich ändern.^[38] Die Aufgabe des Personalmanagements wird im Wesentlichen eine Neuausrichtung des Versorgungsangebotes in den Krankenhäusern sein, die auf eine ganzheitliche und effiziente Behandlung abzielt. Die zentralen Rahmenbedingungen für das Personalmanagement umfassen gemäß Busse et al. fünf Kernbereiche:

- „Arbeitsmarkt und Ausbildung,
- Technologische Entwicklung und Behandlungsmethoden,
- Individuelles und kollektives Arbeitsrecht,
- Tarifsysteme und
- Spezielles Krankenhausrecht.“^[39]

Die Beobachtung des Arbeitsmarktes und der Ausbildung stellt die erste elementare Aufgabe des Personalmanagements in Krankenhäusern dar. Eine kritische Auseinandersetzung mit Publikationen von Arbeits- und Statistikämtern wie mit denen des Statistischen Bundesamtes ist von elementarer Bedeutung. Hiermit werden Bewegungen auf dem Arbeitsmarktdeutlich, die mit den Anforderungen des Krankenhauses im Rahmen der Personalbeschaffung abgeglichen werden können. Ebenso essentiell ist die Untersuchung verschiedenartiger Berufsausbildungen der Krankenpflege und auch anderer Bildungsmaßnahmen, die Aufschluss über potentielle Qualifikationen mit Relevanz je nach Einrichtung geben können. Im zweiten Bereich der technologischen Entwicklung und Behandlungsmethoden besteht die Möglichkeit zur Innovation der angebotenen Dienstleistungen und Produktdesigns sowie zur Schaffung neuartiger Behandlungsfelder. Dabei ist für Maßnahmen der Personalanpassung eine versierte Analyse des technologischen Fortschrittes und des Kompetenzbereichs des G-BA bezüglich der Zulassung beziehungsweise Nichtzulassung von Behandlungsmethoden nach § 91 SGB V durchzuführen. Das individuelle und kollektive Arbeitsrecht als dritter Bereich determiniert die gesetzlichen Regelungen, die in einer Vielzahl von Vorschriften, Gesetzestexten und tarifrechtlichen Bestimmungen festgelegt sind. Im individuellen Arbeitsrecht werden die Ansprüche und Pflichten der Arbeitnehmer festgehalten, demnach beschreibt es die Beziehung zwischen Personalmanagement und dem einzelnen Krankenhausmitarbeiter. Der eigentliche Arbeitsvertrag, das Arbeitsschutzrecht und die Bestimmungen in Tarifverträgen zählen ebenfalls hierzu. Das kollektive Arbeitsrecht beinhaltet Regelungen, die sich auf Gewerkschaften, Verbände und die Mitarbeitergesamtheit im Krankenhaus beziehen. Hierdurch werden den Mitarbeitern Mitbestimmungsrechte beispielsweise bei der Personalplanung zugesichert. Wichtigste Regelungen werden in dem Betriebsverfassungsgesetz, dem Mitbestimmungsgesetz, dem Kündigungsschutzgesetz, dem Arbeitszeitgesetz und dem Tarifvertragsgesetz festgehalten. Der vierte Bereich der Tarifsysteme betrifft vorrangig den öffentlichen Dienst des Krankenhausbereichs. Einige Krankenhäuser schließen bereits hauseigene Tarifverträge ab, in denen neuartige Entgeltformen und leistungsbezogene Entgeltbestandteile festgeschrieben sind.^[40] Diese sind die Folge der Einführung der DRG und der Verringerung von Krankenhauseinnahmen. Im letzten Bereich des speziellen Krankenhausrechts greift die Ordnungspolitik bezüglich der Krankenhausplanung anhand von Standortfestlegungen wie auch von Leistungsbereichen und der Preisbildung durch den DRG-Fallpauschalenkatalog lenkend ein. Gesetzliche Vorgaben zum allgemeinen Krankenhausbetrieb wie beispielsweise zu Personal, räumlicher und technischer Ausstattung als auch zu Richtlinien der Berufsausübung werden ebenfalls durch das Personalmanagement in den Krankenhäusern reglementiert. Unter diesen angeführten Rahmenbedingungen wird es Aufgabe des Personalmanagements sein, strategische Zielsetzungen bezogen auf den Personalbedarf, die Personaleinsatzplanung und die Personalkosten umzusetzen, die entsprechende operative Maßnahmen implementieren.^[41]

3.4 Personalmanagementebenen

Das Personalmanagement wird in die drei unterschiedlichen Ebenen des normativen, strategischen und operativen Managements unterteilt. In der Literatur kommt es zu Überschneidungen der Definitionen von normativem und strategischem Personalmanagement, während sich das operative Personalmanagement problemlos von den beiden anderen Ebenen abgrenzen lässt. Im Folgenden werden die einzelnen Personalmanagementebenen in ihren unterschiedlichen Ausprägungen explizit dargestellt.

3.4.1 Normatives Personalmanagement

Das normative Personalmanagement regelt nach Eichhorn die „[…] konstitutiven Tatbestände des Krankenhausbetriebes, die darauf ausgerichtet sind, die Lebens- und Entwicklungsfähigkeit des Krankenhaus zu ermöglichen. Dabei unterscheidet man in der Regel drei konstitutive Tatbestände: die Krankenhausbetriebspolitik, die Krankenhausverfassung und die Krankenhauskultur.“^[42] Die Krankenhausbetriebspolitik fordert eine bereitwillige Aufgeschlossenheit gegenüber der Krankenhausumgebung sowie einen Interessensausgleich zwischen übrigen Krankenhäusern und Leistungserbringern in Form von Kooperationen wie DMP oder IV. Die Einführung von Steuerungsinstrumenten wie der Qualitätssicherung nach § 137 SGB V ebenso wie der Kosten- und Leistungsrechnung nach § 8 KHBV oder des wechselseitigen Wettbewerbs sind genauso Teil der Betriebspolitik wie die Harmonisierung interner Krankenhauszielsetzung und externer Einflüsse. Zwingend zu vermeiden ist eine starre Krankenhausbetriebspolitik, um die Autonomie des Krankenhauses nachhaltig zu sichern. Betriebspolitik sollte vielmehr als Denkansatz zur Erfassung interner und externer Entwicklungsprozesse, als Ordnungsprinzip für die Motivation und das Engagement von Entscheidungsbefugten und Mitarbeitern sowie als Instrument zur Strategieumsetzung und dessen Evaluation angesehen werden.^[43] Die Krankenhausverfassung beinhaltet das festgelegte und praktizierte Ordnungsprinzip, „[…] in dem das Krankenhaus institutionell und in seinem Handeln rechtlich konkretisiert wird […].“^[44] In der Verfassung werden die Gründung und Schließung von Krankenhäusern ebenso geregelt wie das Grundverständnis der Mitarbeiter bezüglich der Rollenverteilung und Kompetenzen. Kultur als letzte Komponente des normativen Personalmanagements impliziert die gelebten Werte und Normen der Mitarbeiter in sämtlichen Bereichen, die das Erscheinungsbild des Krankenhauses prägen. Die Krankenhauskultur ist eine überwiegend nicht erkennbare Steuerungsgröße, da sie durch das Leben von Werten und Normen nicht direkt greifbar ist. Hierdurch wird sie kaum reflektiert und kann aufseiten der Mitarbeiter häufig nicht benannt werden.^[45] Aus diesem Grund steht sie im engen Zusammenhang mit der Motivation der Mitarbeiter, ihrer Arbeitszufriedenheit und dem vorhandenen Führungsstil. Das normative Personalmanagement sollte demnach Bestrebungen anstellen, die einen Einklang zwischen den einzelnen Berufsgruppen im Krankenhaus durch klare perspektivische Zielformulierungen herstellen. Streng hierarchische Strukturen sind demnach veraltet und weitestgehend zu reduzieren. Dies soll nicht bedeuten, dass die unterschiedlichen Berufszweige im Krankenhaus ihre verschiedenartigen Sichtweisen aufgeben müssen, sondern innerhalb der Teilbereiche, in denen es um wertschöpfende Prozesse und folglich auch um die Effizienz des Krankenhauses geht, näher zusammenrücken sollen.

3.4.2 Strategisches Personalmanagement

Das strategische Personalmanagement ist bestrebt, vergleichbar mit dem normativen Personalmanagement, die Entwicklungen des Krankenhauses an die zukünftigen Dynamiken des Gesundheitswesens anzupassen. Eine seiner Hauptaufgaben besteht demzufolge in der Auseinandersetzung mit diesen Entwicklungen sowie der Etablierung von Maßnahmen zu dessen Bewältigung. Weiterhin beinhaltet es „Konzepte zur Anpassung des Krankenhauses an das sich ändernde Umfeld durch Förderung und Nutzung vorhandener Potentiale, durch Abbau offenkundiger, also sich abzeichnender betrieblicher Schwächen und durch Suchen nach neuen Potenzialen.“^[46] Hierbei besitzt die Einrichtung eines Frühwarnsystems eine ebenso hohe Relevanz wie auch die fortwährende Analyse des Personalbestandes und –bedarfs, um auf die entsprechenden Veränderungen eingehen zu können. Des Weiteren bedarf es einer Synchronisierung mit den Krankenhauszielen, um ein Personalmanagementkonzept aus der Vernetzung von Krankenhausstrategie und Personalstrategie zu entwickeln. Das strategische Personalmanagement bestimmt zudem den Handlungsrahmen für alle Mitarbeiter des Krankenhauses und ist patientenorientiert auszurichten, um den Bedürfnissen sowie den Bedürfnissen der Patienten zu entsprechen und die Qualität der angebotenen Leistungen zu steigern. Wie bereits unter 2.3 angeführt, obliegt es dem strategischen Personalmanagement, den internen und externen Arbeitsmarkt zu analysieren und entsprechende Anreize zur Personalrekrutierung von qualifizierten Mitarbeitern herzustellen. Diese üben demzufolge einen großen Einfluss auf das Personalmanagement bezüglich der Arbeitsmotivation, der Arbeitszeitgestaltung und der Etablierung von Gehalts- und Anreizsystemen aus. Die mittel- bis langfristige Personalentwicklung innerhalb der verschiedenen Abteilungen des Krankenhauses steht demzufolge ebenfalls im Vordergrund des strategischen Personalmanagements.

3.4.3 Operatives Personalmanagement

In der Steuerung, Kontrolle und Realisierung konkreter Maßnahmen, die die Mitarbeiter zur Erreichung der normativen oder strategischen Krankenhausziele bewegen, besteht die Hauptaufgabe des operativen Personalmanagements. Dabei soll eine kontinuierliche Prozessoptimierung anhand der ausgewählten Managementkonzepte erfolgen, die gleichermaßen die Förderung der Mitarbeiterkompetenzen beinhaltet. Dies wird am ehesten über Personalentwicklungsmaßnahmen wie durch Fort- und Weiterbildungen als auch durch Organisationsentwicklungsprozesse oder Kommunikationsplattformen in Form von Qualitätszirkeln oder Projekten erreicht. Das operative Personalmanagement gestaltet zudem die Krankenhaus- und Arbeitstrukturen durch den entsprechenden Personaleinsatz auf den versorgenden Stationen und Abteilungen. Auch die dafür erforderlichen Verantwortungsbereiche und Führungsstile legt es fest.

3.5 Human-Ressource-Management in der Pflege

Der Ansatz des Human-Ressource-Managements geht auf die Motivationstheorien von Abraham Maslow und Douglas McGregor zurück. Gemäß Oechsler können „[…] Menschen als Erfolgsfaktoren betrachtet werden, die zusammen mit den übrigen Ressourcen des Unternehmens so geführt, motiviert und entwickelt werden müssen, dass dies direkt zum Erreichen von Unternehmenszielen beiträgt.“^[47] Beim Transfer des Ansatzes auf den Krankenhausbereich orientiert sich die Führung an den Krankenhausmitarbeitern und ihren Aufgabenfeldern. Durch kooperative Entscheidungen zwischen dem Vorgesetzten und seinem Mitarbeiter entsteht eine gesteigerte Motivation und Arbeitszufriedenheit, die zu einer verbesserten Effektivität der geleisteten Arbeit führt. Der Begriff des Human-Ressource-Managements zeigt ebenfalls auf, dass die Qualität und die Motivation der Mitarbeiter den Erfolg des Krankenhauses maßgeblich beeinflussen. Das Personalmanagement sollte sich vermehrt auf die Nutzung vorhandener Ressourcen und Potentiale und nicht auf die Defizite der Mitarbeiter ausrichten. Nach Conzen sind vier wesentliche Disziplinen zur Mitarbeiterentwicklung für die Führungskraft von Bedeutung;

- Potenziale werden über Analysen und Reflexion der Kompetenzen und Fähigkeiten des Mitarbeiters erkannt, aus denen Instrumente für zukünftige Aufgaben und Herausforderungen entwickelt werden sollen,
- Potenziale des Mitarbeiters werden durch sinnvolle Tätigkeiten, die ihn fordern und die Krankenhausziele erfüllen, ausgeschöpft, indem regelmäßige Mitarbeiter-Vorgesetzten-Gespräche stattfinden,
- Potenziale werden durch die Kommunikation der Krankenhausziele erweitert, indem der Mitarbeiter sich an deren Erreichung beteiligt,
- Potenziale werden durch die Verwirklichung der Fertigkeiten und Ideen des Mitarbeiters rekrutiert, wobei monetäre Anreize nicht maßgeblich für die Auswahl des Arbeitsplatzes sind.^[48]

Der Schwerpunkt des Human-Ressource-Managements liegt demnach in der motivationsorientierten Umgestaltung von Krankenhausstrukturen und -prozessen. Hierdurch besteht die Möglichkeit, den Pflegekräften mehr Handlungsspielraum zu bieten und eine Verbindung zwischen „Kopf- und Handarbeit“ herzustellen. Die Erreichung der Krankenhausziele erfolgt demnach über die individuellen Ziele eines Mitarbeiters. Zur zweckmäßigen Umsetzung des Human-Ressource-Managements im stationären Pflegebereich erfordert es ein strategisches Personalmanagement, welches sich verstärkt auf die Themenbereiche der Motivation, Personal- sowie Organisationsentwicklung und Kompetenzausweitung konzentriert. Tatsächlich bedarf es dadurch der Implementierung entsprechender Instrumente wie dem Mitarbeiter-Vorgesetzten-Gespräch und Führungs­kräfte­entwicklung durch geeignete Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen.^[49]

Der Human-Ressource-Ansatz trägt bei sorgfältiger Anwendung zur Steigerung der Arbeitszufriedenheit im Pflegebereich bei. Vor diesem Hintergrund wird auf den Bereich der Arbeitszufriedenheit anknüpfend detailliert eingegangen.

[...]

^[1] Schäffler, A. et al. (1998): S. 16

^[2] WHO (1993): S. 15 Online im Internet

^[3] Vgl. WHO (1993): S. 15 Online im Internet

^[4] DBfK (o.J.): Online im Internet

^[5] KrPflG (2003): S. 5

^[6] Vgl. Kellnhauser, E. et al. (2004): S. 66 ff.

^[7] G-BA (2011): Internet-Publikation

^[8] Vgl. Kellnhauser, E. et al. (2004): S. 36

^[9] Wolff, H.-P., Wolff, J. (1994): S. 28

^[10] Kellnhauser, E. et al. (2004): S. 36

^[11] Seidler, E.; Leven, K.-H. (2003): S. 75

^[12] Vgl. Kellnhauser, E. et al. (2004): S. 37

^[13] Seidler, E.; Leven, K.-H. (2003): S. 122

^[14] Vgl. Kellnhauser, E. et al. (2004): S. 37

^[15] Vgl. Kellnhauser, E. et al. (2004): S. 37

^[16] Vgl. Kellnhauser, E. et al. (2004): S. 37

^[17] Vgl. Kellnhauser, E. et al. (2004): S. 38

^[18] Vgl. Kellnhauser, E. et al. (2004): S. 38

^[19] Vgl. Kellnhauser, E. et al. (2004): S. 38

^[20] Vgl. Kellnhauser, E. et al. (2004): S. 38

^[21] Vgl. Statistisches Bundesamt (2011): Online-Publikation

^[22] Vgl. Haubrock, M.; Schär, W. (2009): S. 96

^[23] Vgl. Eichhorn, S.; Schmidt-Rettig, B. (2008): S. 312 f.

^[24] Moers, M.; Schiemann, D. (2008): S. 320. In: Eichhorn, S.; Schmidt-Rettig, B.

^[25] SVR (2007): S. 23

^[26] Vgl. DBfK (2011): S. 13

^[27] Vgl. Statistisches Bundesamt (2011): Internet-Publikation

^[28] Gabler Wirtschaftslexikon (2000): S. 2388

^[29] Vgl. Engelke, D.-R. (2008): S. 487 ff. In Eichhorn, S.; Schmidt-Rettig, B.

^[30] Vgl. Engelke, D.-R. (2008): S. 487. In Eichhorn, S.; Schmidt-Rettig, B.

^[31] Vgl. Engelke, D.-R. (2008): S. 488. In Eichhorn, S.; Schmidt-Rettig, B.

^[32] Vgl. Statistisches Jahrbuch (2011): S. 256

^[33] Vgl. Eichhorn, S.; Schmidt-Rettig, B. (2008): S. 485

^[34] Vgl. Breinlinger-O´Reilly, J. (1997): S 277

^[35] Vgl. Rocke, B.; Rocke, H. (2005): S. 838. In: Das Krankenhaus

^[36] Vgl. Statistisches Bundesamt (2010): Internet-Publikation

^[37] Vgl. Eichhorn, S.; Schmidt-Rettig, B. (2008): S. 484

^[38] Vgl. Busse, R. et al. (2010): S. 296

^[39] Busse , R. et al. (2010): S. 298

^[40] Vgl. Busse, R. et al. (2010): S. 299

^[41] Vgl. Busse, R. et al. (2010): S. 299

^[42] Eichhorn, S.; Schmidt-Rettig, B. (2008): S. 126

^[43] Vgl. Eichhorn, S.; Schmidt-Rettig, B. (2008): S. 127

^[44] Eichhorn, S.; Schmidt-Rettig, B. (2008): S. 126

^[45] Vgl. Eichhorn, S.; Schmidt-Rettig, B. (2008): S. 131

^[46] Eichhorn, S.; Schmidt-Rettig, B. (2008): S. 140

^[47] Oechsler, W. A. (2006): S. 25

^[48] Vgl. Conzen, C. et al. (2009): S. 350

^[49] Vgl. Conzen, C. et al. (2009): S. 349