Sprachtherapie für Menschen mit Mundhöhlenkarzinom: Veranschaulichung anhand eines Fallbeispiels

1.1.1. Beeinträchtigungen nach entfernten Mundhöhlenkarzinomen

Als mögliche Folgen sind zunächst einmal die drastischen organisch-strukturellen Veränderungen zu nennen, die bei einer Mehrzahl der operativ behandelten Menschen mit einem Mundhöhlenkarzinom auftreten. Betroffen können dabei unter anderem die Strukturen im oropharyngealen Bereich sein. Dazu zählen die Lippen, der Kiefer, der Zungenkörper und der Mundboden (Motsch, 2005). Motorik- und Sensibilitätsstörungen sind hier die Folgeerscheinungen, die wiederum zu einer Schluckstörung oder einer Sprechstörung führen können. In ihrer Studie untersuchten Schultze, Schillmöller, Roldán, Wiltfang & Kimmig (2006) die Effektivität der präoperativen Radio-Chemotherapie mit anschließender Radikaloperation. Die Ergebnisse zeigen, dass bei 60,4% der PatientInnen die Schluckfähigkeit eingeschränkt ist. Bei 41,4% dieser Patienten war kaum mehr eine Schluckaktivität vorhanden.

Eine Dysphagie lässt sich bei vielen Menschen, die an einem Tumor im Bereich der Mundhöhle erkrankt sind, nicht vermeiden und ist dann meist stark ausgeprägt. Unter dem Begriff der Dysphagie kann „eine Störung der Aufnahme, der Zerkleinerung oder des Transports von Nahrung/Flüssigkeiten in der oralen, pharyngealen oder ösophagealen Phase, einschließlich des Transportes von Speichel und Sekret“ (Denk-Linnert, 2003, p.404) verstanden werden. Dabei können die Beeinträchtigungen in der oralen Vorbereitungsphase, der oralen Phase, der pharyngealen Phase oder der ösophagealen Phase des Schluckvorgangs auftreten. Anhand der folgenden Tabelle (1) wird deutlich, welche Phase durch die einzelnen Gewebedefekte beeinträchtigt wird und welche Form der Störung daraus resultieren kann. Dabei wird auf die möglichen Aspirationsarten eingegangen, die aus den jeweiligen Funktionseinschränkungen hervorgehen können. Eine Aspiration meint das Eindringen von Speichel oder Nahrung in die Atemwege unterhalb der Glottis. Die Begriffe prä-, intra- und postdeglutitiv beschreiben den Zeitpunkt, zu dem der Bolus in die Atemwege eintritt, folglich vor, während und nach Auslösung des Schluckreflexes.

Tabelle 1: Dysphagie nach onkologischen Eingriffen in Mundhöhle, Pharynx und Larynx

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Motsch, 2005, p.160)

Die meisten Schwierigkeiten bezüglich des Schluckens sind in der oralen Vorbereitungsphase und in der oralen Phase verankert, wobei Störungen der pharyngealen oder ösophagealen Phase aufgrund der unterschiedlichen medizinischen Maßnahmen nicht ausgeschlossen werden können. Insbesondere das Kontrollieren des Bolus‘ ist bei dieser Patientengruppe problematisch. Dies führt dazu, dass eine ungestörte Nahrungsaufnahme nicht mehr möglich ist. Deshalb werden innerhalb „der operativen Therapie von Kopf-Hals-Tumoren […] Magensonden standardmäßig in der postoperativen Behandlung eingesetzt. Sie sollen die nach einer Pharynxeröffnung als notwendig angesehene Ruhigstellung des Operationsgebietes und die Ernährung bis zur Kompensation der funktionellen Defizite sichern“ (Seidl & Nusser-Müller-Busch, 2007, p.849). Für die SprachtherapeutInnen bedeutet dies, dass mit einer Verschlechterung des Schluckvermögens gerechnet werden muss. Die Gründe hierfür werden bei den Autoren Gillespie, Brodsky, Day, Lee und Martin-Harris (2004) in der Studie zu dem Thema „Schluckbezogene Lebensqualität nach der Behandlung von Kopf-Hals-Tumoren“ herausgestellt. Ein Ergebnis der Studie ist, dass es durch einen Ausfall der oralen Nahrungszufuhr, der einen Zeitraum von zwei Wochen überschreitet, zu einer deutlichen Verschlechterung der Funktionsfähigkeit des Schluckens und zu einer chronischen Dysphagie kommen kann.

Das Aspirationsrisiko ist speziell bei Schluckstörungen, die in Folge einer Behandlung des Kopf-Hals-Tumors entstanden sind, sehr hoch. In der Literatur lassen sich Daten finden, die von einem 90%igen Risiko einer Aspiration ausgehen (Pauloski, 2009). Wie die oben aufgeführte Tabelle zeigt, können die Aspirationen zu jedem Zeitpunkt des Schluckvorganges auftreten. Dies hängt von den einzelnen organischen Gegebenheiten im oro-pharyngealen Bereich und den daraus resultierenden gestörten Phasen des Schluckvorgangs ab. Um das Aspirationsrisiko zu minimieren und die tiefer gelegenen Atemwege zu schützen, wird in vielen Fällen der Einsatz einer Trachealkanüle in Erwägung gezogen (Bloching & Berghaus, 2004). Die durchgeführte Tracheotomie kann zusätzliche negative Auswirkungen auf den Schluckvorgang haben, da die Trachealkanüle beispielsweise die Larynxelevation einschränken kann (Denk, 1999). Aufgrund einer Vielzahl von möglichen organischen Veränderungen kann es zu den unterschiedlichsten Symptomatiken kommen. Kommt es beispielsweise aufgrund einer Teilresektion der Lippen zu einem inkompletten Lippenschluss, führt dies zu einem Drooling, wobei die Nahrung wieder aus dem Mundraum austritt. „Als Folge einer gestörten oralen Boluskontrolle bei Zungen- und Mundbodendefekten kann ein Leaking mit fakultativer prädeglutitiver Aspiration auftreten“ (Motsch, 2005, p.162). Besteht eine Veluminsuffizienz oder kommt es aus anderen Gründen nicht zu einem velopharyngealen Abschluss, kann eine Regurgitation folgen, wobei der Bolus aus dem Nasopharynx austritt. Die bei Menschen mit Mundhöhlenkarzinomen charakteristischen Sensibilitätsstörungen und die Störungen der motorischen Fähigkeiten können dann zu Residuen in den Wangentaschen oder dem Mundvestibulum führen (Motzko & Weinert, 2008). Eine vermehrte Narbenbildung im Kopf-Hals-Bereich kann sich zusätzlich negativ auf den Schluckvorgang auswirken, da die kontraktiven und propulsiven Kräfte im Oropharynx aufgrund der strukturellen Veränderungen stark beeinträchtigt werden (Hotzenköcherle, 2010). Es können aber nicht nur die Folgen der organisch-strukturellen Veränderungen zu einer Dysphagie führen. Durch den Primärtumor, Halsmetastasen oder die chirurgischen Maßnahmen kann es zu Hirnnervenläsionen kommen. Wenn die Hirnnerven V, VII, IX, X und XII, die für die am Schlucken beteiligten Organe zuständig sind, in Mitleidenschaft gezogen werden, kann es zu weiteren Beeinträchtigungen kommen, die eine Dysphagie hervorrufen oder verstärken (Denk-Linnert, 2006). Demnach ist es wichtig individuell zu beobachten, in welchem Bereich die Störungen vorliegen und welche schluckbezogenen Folgen daraus resultieren. Die sprachtherapeutischen Interventionsmaßnahmen müssen demnach individuell an die PatientInnen angepasst werden.

Nicht nur Schluckstörungen können aufgrund der chirurgisch durchgeführten Maßnahmen entstehen, sondern auch Dysglossien treten in Verbindung mit Mundhöhlenkarzinomen auf. Eine Dysglossie ist in Abgrenzung zu einer Dysarthrophonie eine Artikulationsstörung, die nicht Folge einer neurologischen Erkrankung ist. Eine Störung der Artikulation erfolgt nach „organischen Erkrankungen im Bereich der peripheren Nerven und Muskeln einschließlich des knöchernen Systems der Sprechwerkzeuge“ (Böhme, 2003, p.92). Bei Menschen mit Mundhöhlenkarzinomen hängt die Qualität des Sprechens in erster Linie von den anato-mischen Gegebenheiten nach den operativen Veränderungen im oralen und oropharyngealen Bereich ab (Borggreven, Verdonck-de Leeuw, Langendijk, Doornaert, Koster & de Bree et al, 2005). Insbesondere der Status der Zunge sowie des weichen Gaumens stellen die Indikatoren für die Verständlichkeit des Sprechens dar. Je stärker diese Strukturen beeinträchtigt sind und chirurgisch verändert wurden, desto schlechter ist die Fähigkeit bestimmte Laute bilden zu können (Kreeft, van der Molen, Hilgers & Balm, 2009). Beispielsweise beeinträchtigt eine Resektion großer Teilbereiche der Zunge und eine damit einhergehende eingeschränkte Mobilität der Zungenbeweglichkeit die Schärfe der Artikulation sehr stark. Des Weiteren kann es bei Resektionen im Bereich der Tonsillen oder des weichen Gaumens zu einer velopharyngealen Insuffizienz kommen, die eine Hypernasalität zur Folge haben kann. Die Betroffenen zeigen dann eine deutliche Veränderung des Stimmklangs, die von ihnen meist als erheblicher Störfaktor empfunden wird. Auch velar gebildete Laute können dann nicht mehr wie zuvor phoniert werden (Kreeft, van der Molen, Hilgers & Balm, 2009). Außerdem zeigt sich bei dieser Patientengruppe, dass Schwierigkeiten bei der Bildung der Frikative auftreten können. Es hat sich herausgestellt, dass die Frikative /s/ und /z/ sowie die Affrikate /ts/ und /dz/ in einigen Fällen aufgrund postoperativer Beeinträchtigungen nicht korrekt gebildet werden können. Dies liegt zum Einen an der mangelnden Prothesenversorgung und zum Anderen an der eingeschränkten Zungenmotilität. Bei Resektionen speziell im Bereich des Mundbodens oder Teilen der Zunge bestehen ebenfalls Schwierigkeiten bei der Bildung der Laute /l/ und /r/ sowie den Lauten /t/, /θ/ und /ð/ (Archontaki, Athanasiou, Stavrianos, Korkolis, Faratzis, Papadopoulou, Kokkalis & Rapidis, 2010).

In ihrer Studie konnten Schultze, Schillmöller, Roldán, Wiltfang & Kimmig (2006) aufzeigen, dass bei 68,8% der untersuchten PatientInnen ein eingeschränktes Sprechvermögen vorlag und 39,39% dieser Patienten die Fähigkeit, artikulieren zu können, vollständig verloren haben. Ein weiterer Faktor, der die Artikulationsfähigkeit negativ beeinflussen kann, ist der Mundöffnungsgrad. Aufgrund verschiedener Rekonstruktionsmöglichkeiten oder anhaltenden Schwellungen im orofazialen Bereich, kann es zu einer reduzierten Mundöffnung kommen. Bei dieser auftretenden Problematik sind die Prognosen jedoch sehr gut, da sich in mehreren Studien gezeigt hat, dass der Grad der Mundöffnung innerhalb eines Zeitraumes von zwei bis drei Monaten wieder zu einem physiologischen Status zurückgekehrt ist (Schuster & Stelzle, 2012).

Wurden die ersten operativen Maßnahmen durchgeführt, folgen weitere medizinisch notwendige Behandlungen, wie beispielsweise eine medikamentöse oder radiologische Therapie. Als Folge der Radiatio (Bestrahlung) kann es zu weiteren Einschränkungen kommen, die sich negativ auf den Schluckakt und die Sprechfähigkeit auswirken. Ziel der radioonkologischen Behandlung ist die Abtötung des tumorbefallenen Gewebes. Dabei kann das Verfahren „als kurative (heilende) oder als palliative (lindernde) Maßnahme erfolgen“ (Motzko, Mlynczak & Prinzen, 2004, p.43). Durch die Zerstörung der befallenen DNS (Desoxyribonukleinsäure) werden jedoch auch gesunde Gewebsstrukturen in Mitleidenschaft gezogen. Dies kann zu Nebenwirkungen führen, die sich in den meisten Fällen kaum vermeiden lassen. Unterteilt werden können die Nebenwirkungen in akute Strahleneffekte, die unmittelbar nach der Bestrahlungsbehandlung auftreten und in chronische Strahleneffekte, die erst zu einem späteren Zeitpunkt auftreten und meist geringe Heilungschancen aufweisen (Motzko, Mlynczak & Prinzen, 2004). Eine der am häufigsten auftretenden Nebenwirkungen der Radiotherapie ist die Mukositis. Hierbei handelt es sich um eine Schleimhautentzündung, die eine zähe, klebrige Schleimbildung im oropharyngealen Bereich zur Folge hat. Die Handhabung des Sekrets ist für die Betroffenen sehr schwierig „und führt in vielen Fällen zu einer posttherapeutischen Dysphagie“ (Seidl & Nusser-Müller-Busch, 2007, p.848). Bei 70-100% der PatientInnen ist die Mukositis nach einer Radiatio in einer schweren Form vorhanden. Noch ein Jahr nach Behandlungsabschluss leiden 20-40% der Betroffenen aufgrund dessen an einer Dysphagie (Seidl & Nusser-Müller-Busch, 2007). Des Weiteren kann eine Mukositis den Geschmacksverlust sowie eine Verschlechterung der Stimme nach sich ziehen. Als Folge der Erkrankung kann es durch die zähe Sekretbildung zu Aspirationen oder Regurgitationen kommen. Jedoch ist diese Nebenwirkung nicht in jedem Fall alleiniger Verursacher einer Dysphagie, sondern führt in der Kombination aus mehreren Veränderungen, wie beispielsweise einer Sensibilitätsstörung oder einer Bewegungseinschränkung, zu einer Beeinträchtigung des Schluckverhaltens.

Eine weitere mögliche Nebenwirkung der Radiotherapie, die massive Auswirkungen auf den Schluckakt hat, ist die Xerostomie. Dabei werden laut Hahn & Krüskemper (2007) die Speicheldrüsen so sehr beschädigt, dass es zu einer Verminderung der Speichelproduktion und damit zu einer Mundtrockenheit kommt. Die ohnehin schon auftretenden Störungen des Kau- und Schluckvorganges werden durch die Xerostomie zusätzlich verstärkt. Die Schluckleistung erfährt dadurch eine so starke Beeinträchtigung, dass die Bolusformung sowie der Bolustransport durch den fehlenden Speichel nur schwer umzusetzen sind. Dies kann bei vielen PatientInnen zu einer Dysphagie führen. Auch eine Radiodermatitis kann als Folgeerkrankung auftreten. „Sie äußert sich in Hautrötungen und –verfärbungen, Ödembildung, Abschuppung der Haut, z.T. Blasenbildung, Haarausfall und gelegentlich in umschriebenen Blutungen bis zu Nekrosen“ (Motzko, Mlynczak & Prinzen, 2004, p.44). Daraus kann ebenfalls einer Dysphagie beziehungsweise eine Dysglossie resultieren oder aber die bestehenden Störungsbilder werden weiter verstärkt. Bei einigen PatientInnen kann es in Folge einer Bestrahlung zu stimmlichen Veränderungen, wie beispielsweise einer vermehrten Heiserkeit kommen. Darauf wird an dieser Stelle jedoch nicht weiter eingegangen.

Die kurz nach der Radiotherapie aufgetretenen Nebenwirkungen können sich entweder nach Beendigung der Therapie wieder zurückbilden oder aber sie werden zu chronischen Strahleneffekten. Ein chronischer Strahleneffekt, der meist erst nach Monaten beziehungsweise Jahren vorangegangener Bestrahlung auftritt, ist die Fibrose. Dabei kommt es zu einer pathologischen Gewebsveränderung, die zu einer Bewegungseinschränkung im Bereich der Zunge, des Pharynx und des Larynx führen kann (Pauloski, 2009). Dies wirkt sich aufgrund störender Gewebsanteile negativ auf das Schluckverhalten aus.

Bezogen auf die Folgen einer radiogenen Behandlung kann festgestellt werden, dass es insbesondere in der oralen und pharyngealen Phase zu Störungen des Schluckablaufes kommt. „Eine verzögerte Triggerung des Schluckreflexes, ein mangelnder Kontakt des Zungengrundes zur Pharynxwand, eine abgeschwächte pharyngeale Peristaltik, eine reduzierte Epiglottiskippung sowie eine eingeschränkte Hyoid-Larynx-Elevation sind Auswirkungen auf den Schluckvorgang“ (Motsch, 2005, p.165). Diese Symptomatiken lassen sich häufig mit einem erhöhten Aspirationsrisiko in Verbindung bringen.

Nicht nur radiotherapeutische Maßnahmen bringen Nebenwirkungen mit sich, die sich negativ auf die Schluck- und Sprechfähigkeit auswirken, sondern auch die Folgen einer chemotherapeutischen Intervention sind nicht zu unterschätzen. Innerhalb der zytostatischen Therapie wird die Zellteilung so behindert, dass es zu einer Abtötung beziehungsweise Wachstumsminderung des tumorbefallenen Gewebes kommt. Durch das Injizieren eines bestimmten Stoffes, der auf den Einzelfall abgestimmt werden muss, werden jedoch auch gesunde Strukturen betroffen. Die Nebenwirkungen beschränken sich, im Vergleich zu der Strahlentherapie, nicht nur auf die umliegenden Organe, sondern können sich auf den gesamten Körper ausweiten. Zu den typischen Nebenwirkungen, neben der meist bekannten Übelkeit und dem Haarausfall, zählen Durchfälle und eine hohe Anfälligkeit für Infektionen. Aber auch schluck- und sprechbezogene Nebenwirkungen können in Folge einer Chemotherapie entstehen. Beispielsweise kann es zu oralen Entzündungen kommen, die durch eine Störung der Schleimhauterneuerung auftreten. Auch Geschwüre können daraus resultieren und dadurch die PatientInnen in ihren Funktionen einschränken. Wie auch bei der Radiotherapie, kann es zusätzlich zu einer Mundtrockenheit oder aber auch zu einer vermehrten Speichelproduktion kommen (Motzko, Mlynczka & Prinzen, 2004).

1.1.2. Einschränkungen der Teilhabe und Lebensqualität

Die Verminderung der Fähigkeiten des Sprechens und des Schluckens haben oft gravierende Auswirkungen, bezogen auf die Teilhabe am sozialen Leben. Ein Funktionsverlust des Sprechens ist nach einem Tumorvorkommen in der Mundhöhle nicht selten und kann zu einer Isolierung der Betroffenen führen, da die Kommunikation mit anderen Personen stark eingeschränkt wird (Michi, 2002). Das Umfeld distanziert sich und eine Aufrechterhaltung der sozialen Teilhabe wird zunehmend schwieriger. Auch eine Dysphagie kann solch verheerende Folgen mit sich bringen. Neben Störungen der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme kann dies „vor dem Hintergrund der soziokulturellen Bedeutung von Essen und Trinken, auch die Möglichkeit zur Teilhabe am sozialen Leben entscheidend einschränken“ (Newesely & Holzer, 2010, p.220). Das Essen in der Gemeinschaft oder außerhalb der häuslichen Umgebung ist dann meist nicht mehr ohne Weiteres möglich. Zur Bestimmung der Partizipationseinschränkungen kann eine internationale Klassifikation, die ICF, herangezogen werden. Diese ist ebenfalls im sprachtherapeutischen Setting von zunehmender Bedeutung.

Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) gehört zu dem Klassifikationssystem der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und kann in verschiedenen gesundheitsbezogenen Bereichen angewendet werden. Eingeschränkte Gesundheitszustände werden dabei im Zusammenhang mit biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren gesehen. Es soll „eine fachgruppen- und länderübergreifende gemeinsame Sprache zur Beschreibung individueller Gesundheitsaspekte und deren Auswirkungen auf den Alltag der Patienten zur Verfügung [gestellt werden]“ (Grötzbach & Ivan, 2009, p.9). Ein Ziel der ICF ist es, für ein besseres Verständnis der Gesundheit und ihrer Begleiterscheinungen zu sorgen. Dabei kann die Klassifikation beispielsweise als Instrument dienen, um den individuellen Rehabilitationsbedarf zu bestimmen und die daraus resultierenden notwendigen medizinischen Maßnahmen zu erschließen. Wichtig ist, dass die gesundheitlichen Problematiken nicht als in der Person selbst begründet gesehen werden, „sondern als ein Wechselspiel aus Struktur- und Funktionseinschränkungen mit den Aspekten der Aktivität, Teilhabe und Kontextfaktoren“ (Grötzbach & Ivan, 2009, p.16). Ein bedeutender Teilbereich ist der, der die Aktivitäten und Partizipationen sowie deren Beeinträchtigung umfasst. Damit sollen die Veränderungen beziehungsweise Einschränkungen der Teilhabe erschlossen werden. Teilhabe meint „das Einbezogen sein in eine Lebenssituation“ (WHO, 2005, p.19). Folgende Lebensbereiche finden dabei Berücksichtigung: Lernen und Wissensanwendung, allgemeine Aufgaben und Anforderungen, Kommunikation, Mobilität, Selbstversorgung, häusliches Leben, interpersonelle Interaktionen und Beziehungen, bedeutende Lebensbereiche, Gemeinschafts-, soziales und staatsbürgerliches Leben. Wird das Augenmerk aus sprachtherapeutischer Sicht auf die aufgeführten Aspekte der unterschiedlichen Lebensbereiche gelegt, wird deutlich, dass einige dieser Bereiche, wie zum Beispiel die Kommunikation oder das soziale Leben, durch Interventionsmaßnahmen in der Sprachtherapie direkt oder indirekt gefördert werden können. Die ICF ermöglicht es, die Arbeit im interdisziplinären Team zu erleichtern und ein gemeinsames Ziel für den betroffenen Patienten zu verfassen. Dies ist wichtig, um die Interventionsmöglichkeiten der Sprachtherapie auf die anderen therapeutischen Maßnahmen abzustimmen und so eine Verbesserungen in allen Lebensbereichen des/der Betroffenen zu erzielen.

Wie schon herausgestellt wurde, sind die Fähigkeiten des Schluckens und des Sprechens nicht nur rein funktionell bedingt, sondern sie sind auch ein wesentlicher Bestandteil des eigenen Wohlbefindens und der Lebensqualität. Die Teilhabe eines Menschen wird mit Verlust dieser Fähigkeiten erheblich eingeschränkt. Bei einer Dysphagie kann es zu einer sozialen Ausgrenzungen kommen, „weil Betroffene womöglich die Nahrungsaufnahme in Gesellschaft vermeiden und sich von Mahlzeiten in der Familie und in der Öffentlichkeit zurückziehen“ (Newesely & Holzer, 2010, p.221). Das gemeinsame zu sich nehmen von Nahrung hat in unserer Gesellschaft einen hohen Stellenwert. Die Nahrungsaufnahme beinhaltet nicht nur die reine Aufnahme von Nährstoffen, sondern ist ebenfalls mit der Gesamtsituation und den kommunikativen Gesprächen am Tisch verknüpft. Mit Hilfe der Essenssituation nehmen wir Anteil am Leben in der Gesellschaft und drücken unsere soziale Zugehörigkeit aus (Gröne, 2009). Fällt dieser Aspekt der sozialen Anteilnahme nun aufgrund einer Dysphagie weg, kommt es zu einer enormen Beeinträchtigung der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und an dem sozialen Leben, die bis zu einer Isolation führen können. Auch die Artikulationsfähigkeit wird bei Menschen mit Mundhöhlenkarzinomen stark eingeschränkt. Mit anderen Menschen nicht adäquat oder sogar gar nicht kommunizieren zu können, beeinträchtigt die Partizipation erheblich. Eine einfache Rückkehr in die soziale Gesellschaft und damit zu einer guten Lebensqualität, ist meist nicht möglich (Michi, 2003). Insbesondere bei Menschen mit Mundhöhlenkarzinomen kann es aufgrund zahlloser organisch-struktureller Veränderungen zu psychischen und emotionalen Beeinträchtigung kommen (Keßler, Grabenbauer, Leher, Schultze-Mosgau, Rupprecht & Neukam, 2004). Damit wird die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zusätzlich eingeschränkt. Normalen Alltagsgewohnheiten kann dann in vielen Fällen nicht mehr nachgegangen werden.

Ob nun die Bestrahlung oder die Chemotherapie für die Verschlechterung der Schluck- und Sprechfähigkeit ursächlich war, spielt in Bezug auf die Veränderung der Lebensqualität und der Teilhabe an der sozialen Gesellschaft keine Rolle. Wichtig ist, dass in beiden Fällen enorme Einschränkungen vorhanden sind. Es kommt also nicht nur zu einem reinen Funktionsverlust verschiedener Körperstrukturen, sondern es findet auch eine negative Veränderung in Hinblick auf das eigene Wohlbefinden und der Eingliederung in das Gesellschaftssystem statt. Vor allem zeigt sich, dass die Verminderung der Lebensqualität und Partizipation nicht nur kurzfristig vorhanden ist, sondern zu einer dauerhaften Einschränkung werden kann. Denn meist ist sie noch nach einer abgeschlossenen Behandlung lang anhaltend feststellbar (Keßler, Grabenbauer, Leher, Schultze-Mosgau, Rupprecht & Neukam, 2004). Messen lassen sich die Veränderungen der Lebensqualität mit Hilfe verschiedener Fragebogenkonstruktionen, die in mehreren Studien vor und nach den therapeutischen Maßnahmen angewendet wurden. Da die Studien in den meisten Fällen auf einheitliche Ergebnisse bezüglich der Veränderung der Lebensqualität gekommen sind, soll nun eine Studie exemplarisch dargestellt werden.

In einer Arbeit von Keßler, Grabenbauer, Leher, Schultze-Mosgau, Rupprecht & Neukam (2004) konnte gezeigt werden, dass die Reduktion der Lebensqualität nach der Behandlung des Mundhöhlenkarzinoms insbesondere mit einer Funktionseinschränkung der Kau-, sowie der Schluck- und Sprechfunktion einhergeht. Dabei wurden zwei Versuchsgruppen herangezogen. Die eine Gruppe besteht aus 27 PatientInnen, die primär operativ behandelt wurden und dann eine postoperative Bestrahlung erhielten. Bei der zweiten Gruppe wurden 26 PatientInnen primär einer Bestrahlung und darauf folgend erst einer Tumorresektion unterzogen. Um die Lebensqualität beurteilen zu können, wurden der „quality of life core questionnaire“ (QLQ C-30), sowie das „Kopf-Hals-Modul“ (H&N 35) zur Rate gezogen. Viele der untersuchten Personen geben an, dass „die Unfähigkeit […], in Gesellschaft adäquat Nahrung aufzunehmen“ (Keßler, Grabenbauer & Leher et al 2004, p.307) ihre Lebensqualität stark einschränkt. Dabei sind die Einschränkungen der Schluckfähigkeit mit dem geringen Mundöffnungsgrad, der Mundtrockenheit und der mangelnden Prothesenversorgung verbunden. Aber auch die angewendeten Rekonstruktionstechniken spielen bei der Bewertung der Lebensqualität eine große Rolle. Bei vielen Probanden konnte auch ein Jahr nach abgeschlossener Behandlung keine vollständige Wiederherstellung wichtiger Funktionen erreicht werden, sodass die Lebensqualität bezüglich der Nahrungsaufnahme, aber auch der Kontaktaufnahme im sozialen Feld und der Sprechfähigkeit nachhaltig schlecht bewertet werden. Es zeigt sich, dass kein signifikanter Unterschied bei den Bewertungen zwischen der primär operativ behandelten Patientengruppe und der primär radiologisch behandelten Patientengruppe besteht. Bezieht man die Studie von Bauer, Seiss, Gräßler, Stelzle, Klotz und Rosanowki (2010) mit ein, so kann die Feststellung gemacht werden, dass die Bewertung der Lebensqualität positiver ausfällt, wenn eine rein operative Maßnahme ohne Vor- und Nachbehandlung mittels Radio-, beziehungsweise Chemotherapie, durchgeführt wird. Aber auch die Mortalitätsraten waren hier wesentlich höher. Insgesamt kann festgestellt werden, dass „die Therapie und die Rekonstruktionsmöglichkeiten das Befinden des Patienten entscheidend bestimmen“ (Keßler, Grabenbauer, Leher, Schultze-Mosgau, Rupprecht & Neukam, 2004, p.309).

Zusammenfassend zeigt sich bei Menschen mit Tumorerkrankungen der Mundhöhle, dass insbesondere die Folgen einer strahlentherapeutischen Interventionsmaßnahme zu einer Verschlechterung des Schluckens und des Sprechens führen, die negative Auswirkungen auf die Lebensqualität und Teilhabe an dem sozialen Leben in der Gesellschaft haben. Waren die PatientInnen vor der Radatio noch in der Lage, die organisch-strukturellen Veränderungen durch eigenständige Kompensationen, wie Haltungsänderungen, auszugleichen, sind sie „dann aufgrund der strahleninduzierten Veränderungen nicht mehr in der Lage zu kompensieren“ (Seidl & Nusser-Müller-Busch, 2007, p.847). Es kann festgestellt werden, dass der Schweregrad der Störung und damit die Einschränkungen des sozialen Lebens im Wesentlichen von den folgenden Faktoren abhängig ist (Block, 2009):

- Größe des Primärtumors
- Lokalisation des Primärtumors
- Art der Rekonstruktionsmaßnahmen zur Defektdeckung
- Nebenwirkungen Radio- beziehungsweise chemotherapeutischer Maßnahmen
- Hirnnervenläsionen
- Neck Dissection
- Tracheotomie

1.2. Einführung eines Fallbeispiels

Zum besseren Verständnis der Problematik wird ein Fallbeispiel eingeführt, das die oben aufgeführten Gesichtspunkte verdeutlichen soll. Bei dem Fallbeispiel handelt es sich um eine 56-jährige Frau, die aufgrund eines Plattenepithelkarzinoms der Mundhöhle und einer daraus resultierenden Unterkieferresektion sprachtherapeutische Interventionsmaßnahmen benötigt.

Ende des Jahres 2011 wurde bei Frau P. ein Plattenepithelkarzinom mit dem Stadium T4 im Bereich des Mundbodens diagnostiziert. Die genaue Klassifikation nach dem TNM-System lautet folgendermaßen: pT4 pN0(0/41) L0 V0 Pn0 cM0 G2 R0. Die TNM-Klassifikation ist eine international einheitliche Einordnung der Karzinome. Die Bezeichnungen pT4 zeigen in diesem Fall, dass die Gewebeproben nach der Operation ergeben haben, dass es sich um einen Primärtumor einer bestimmten Größe handelt, der sich direkt in die benachbarten Regionen, wie den Knochen, den Mundboden oder der Gesichtshaut ausgedehnt hat (Beckmann, 2011). Die Bezeichnung pN0(0/41) zeigt an, dass postoperativ an keinem von den 41 untersuchten Lymphknoten eine Metastasenbildung festgestellt werden konnte. Des Weiteren gibt es keinen Befall des Lymphgefäßsystems sowie keinen Einbruch in die Venen. Die Tumorzellen haben ebenfalls kein Gewebe befallen, das die Nerven umgibt und auch Fernmetastasen in anderen Organen haben sich nicht gebildet. Die letzten zwei Angaben, G und R0, zeigen, dass es sich um einen mäßig differenzierten Tumor handelt, der durch die operativen Eingriffe vollständig entfernt werden konnte (Wittekind & Meyer, 2010). Klassifiziert man die bösartige Neubildung mit Hilfe der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10, German Modifikation (ICD-10-GM), dem Klassifikationssystem zur Erstellung von Diagnosen der WHO, lässt sich die vorhandene Tumorbildung mit dem Code C04.9 beschreiben (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, 2013).

In den nächsten Monaten erfolgten eine Reihe chirurgischer Eingriffe, bei denen eine Mundboden- und Unterkieferkontinuitätsresektion sowie eine anschließende Rekonstruktion des Mundbodens mit einer Stahlplatte und einer Unterarmlappenplastik durchgeführt wurden. Darauf folgte im Jahr 2012 eine palliative Radio-Chemotherapie aufgrund eines Rezidivs. Zusätzlich wurden bei Frau P. die Anlagen zu einem Tracheostoma und einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) Sonde gelegt. Eine Trachealkanüle wurde eingesetzt, um das Tracheostoma für die noch folgenden operativen Rekonstruktionsmaßnahmen zu erhalten. Zurzeit hat Frau P. deshalb eine ungeblockte Trachealkanüle mit einem Sprechaufsatz. Mit der PEG-Sonde soll die Sicherstellung einer ausreichenden Nährstoffzufuhr erreicht werden.

Die zahlreichen medizinischen Maßnahmen haben bei Frau P. zu einer schweren Dysphagie der oralen Phase und einer erheblichen Artikulationsstörung geführt. In dem logopädischen Abschlussbericht des letzten Rehabilitationsaufenthaltes wird deutlich, dass die anatomischen Veränderungen dazu geführt haben, dass „der orale Bolustransport nicht ausreichend vollzogen werden kann und ausgeprägte Schwellungen den Bolustransport behindern“. Eine orale Nahrungsaufnahme ist dadurch zurzeit nicht möglich.

Die Dysglossie macht sich bei Frau P. durch eine schwer verständliche Artikulation und Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit der Stimme bemerkbar, die eine Folge der Tracheotomie, der Unterkieferresektion und eines massiven Lymphödems sind.

Seit über einem Jahr ist Frau P. in logopädischer Behandlung. Dabei wird insbesondere auf die Verwendung bestimmter Schlucktechniken hingearbeitet. Ein sicherer Wasserschluck soll erreicht werden, ohne dass das Wasser aspiriert wird. Zusätzlich wird an der Stärkung der mimischen und intraoralen Muskulatur gearbeitet, um eine deutlichere Artikulation hervorzurufen und den Schluckakt zu verbessern. Ebenfalls werden Übungen speziell zur Verbesserung der Artikulation und zur Verbesserung der Stimmqualität durchgeführt. Bisher konnte eine bessere Verständlichkeit sowie ein sicherer Speichelschluck erreicht werden. Flüssigkeiten und breiige Konsistenzen sind je nach körperlicher Verfassung noch schwer umzusetzen. Die Bedingungen werden jedoch auch durch die ständig wechselnden anatomischen Gegebenheiten erschwert.

Die aufgeführten Beschwerden von Frau P. können nun mit Hilfe der ICF klassifiziert werden, um weitere therapeutische Maßnahmen individuell anpassen zu können und die nachfolgenden Ziele besser definieren zu können. Mit der ICF lassen sich auch die individuellen anatomischen Veränderungen aufführen, die bei Frau P. vorhanden sind. So lässt sich auf einen Blick erkennen, wo die Einschränkungen liegen und in welchen Bereichen die TherapeutInnen mit ihren Interventionsmaßnahmen ansetzen müssen. Um den Schweregrad der Einschränkung zu kennzeichnen, werden die Ziffern von 0 (nicht vorhanden) bis 4 (voll ausgeprägt) nach der Codierung angegeben. In diesem Einzelfall kann eine Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, für die sprachtherapeutisch relevanten Bereiche, wie folgt aussehen:

Tabelle 2: ICF-Codierung für das Fallbeispiel Frau P.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

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