Präklinischer Einsatz von Hämostyptika und Tourniquet

4.2.1 Chitin

Als nächsten Unterpunkt von Cellulose beschäftige ich mich mit dem Chitin. Es wird vom griechischen Wort „chitoń“ abgeleitet und bedeutet: „Unterkleid, Hülle oder Panzer“. Die Entdeckung dieses Stoffes erfolgte im Jahr 1811 durch Braconnot und wurde als „Fungin“ beschrieben, da es in Pilzen erstmalig zum Vorschein kam. 1823 war Antoine Odier für die heutige Namensgebung, bei der substanziellen Entdeckung in Maikäferflügeln verantwortlich. Der Stoff Chitin stellt nach der von mir im Kapitel 4.2 beschriebenen Cellulose das zweitgrößte Vorkommen einer Vielfachzuckerverbindung dar. Jenes Hauptvorkommen dieser organischen Struktur befindet sich im Tierreich bei Schalen- und Krustentieren. Hier tritt Chitin im Exoskelett auf, wo es zusammen mit Eiweiß und Calziumcarbonat die Basis dazu bildet. Ein weiteres Auftreten des Stoffes kommt in Pilzen vor. Hier bildet es, wie Cellulose, das Grundgerüst der Zellwand. Besonders zu betonen ist, dass Chitin das einzig natürlich vorkommende Polysaccharid ist, das aus einem Aminozucker besteht ist.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.7: Strukturformel für Chitin

Chitin findet in der heutigen Zeit bei der Glucosaminherstellung und in der Arzneimittel- herstellung bei athrotischen Präparaten seine Verwendung. Industriell findet der Stoff eine wesentlich größere Verwendungsbreite. Zum Beispiel in der Kunststoffindustrie, in der Kosmetikbranche, der Farbindustrie, sowie der Land- und Abwasserwirtschaft. Zum Schluss möchte ich unterstreichen, dass Chitin einen großen Bestandteil bei pathogenen Erregern in Form von Chitinasen, darstellt. Erhöhte Chitinasewerte stellen sich unter anderen bei der Erbkrankheit „Morbus Gaucher“, einer Fettstoffwechsel-störung, und bei Schwerstasthmatikern ein.

4.2.2 Chitosan

Der letzte Unterpunkt des Kapitels „Cellulose“ behandelt dessen Aminoanalogon, dem Chitosan, das den eigentlichen Fokus hinsichtlich des Einsatzspektrums in der Medizin bildet. Der Stoff stellt einen Abkömmling des von mir bereits im vorigen Unterpunkt beschriebenen Chitins dar. Chitosan birgt eine hohe ökologische Effizienz bezüglich der Gewinnung, da es durch einen sogenannten Verseifungsprozess aus Chitin gewonnen wird. Jährlich werden weltweit ca. 10000t Chitin aus Schalentieren produziert, woraus durch ein Säure- Laugenprozessverfahren wiederum das Chitosan umgesetzt wird. Auf die Verfahren werde ich im nachfolgenden Text tiefgründiger eingehen. Zunächst möchte ich kurz die Historie von Chitosan wiedergeben, da dieser Stoff meiner Meinung nach eine sehr hohe zeitliche Existenz aufweist. 1859 fand die von mir bereits beschriebene Entdeckung des Chitins statt, welche dann modifiziert und im Jahr 1894 von Felix Immanuel Hoppe- Seyler in den heutigen Stoffnamen Chitosan umbenannt wurde. Im Jahr 1950 war letztendlich die Glucosaminpolymere Verbindung Chitosan wissenschaftlich bekannt.

Jetzt werde ich auf den Gewinnungsprozess des Stoffes näher eingehen. Das aus Krustentieren gewonnene Chitin bildet den Rohstoff. Dieser wird mit NaOH und N2 versetzt, diesen Prozess nennt man verseifen. In diesem Verfahren werden Acetylglucosamingruppen abgetrennt, welche man als Deacetylierung bezeichnet. So erhält Chitosan gegenüber Chitin seinen spezifischen Unterschied. Dieser liegt im Acetylgehalt der Polymere, der in Form einer Graduierung definiert wird.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.8: Verseifungsmechanismus von

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 9: Strukturformel Chitin

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.10: Chitosan Granulat und Pulver

Dadurch besitzt gerade Chitosan gegenüber der Cellulose und deren Aminoanalogon Chitin die besonderen Eigenschaften:

-hohe Lipid- und Proteinbindung
-hohe Filmbildung
-sehr hohe Flüssigkeitsbindung
-Bindung von mikro- sowie makromolekularen Flüssigkeiten
-atoxisch
-antiallergen
-100% biologisch abbaubar
-teilresorbierbar

Jetzt wird das verseifte und deacetylisierte Chitosan mit Wasser versetzt und gewaschen. Im Anschluss folgt die Trocknung. So gewinnt man eine pulvrig, fasrige und hochmolekulare Stoffstruktur, das Chitosan. Nun befasse ich mich im Review mit den Darreichungsformen und den Einsatzspektren des Stoffes. Chitosan wird in granulierter, pulvriger, flüssiger und auch in Form von Membranen verarbeitet. In folgenden Bereichen kommt der Stoff zum Einsatz:

-Medizin
-Kosmetikindustrie
-Lebensmittelindustrie
-Biotechnologie

In der Medizin findet Chitosan unter anderen bei Hämostyptika, Membranen, Wund-auflagen, bioresorbierbarem Nahtmaterial und Wundartikeln seine Anwendung. Bei der Kosmetik- und Lebensmittelindustrie kommt der Stoff als Zusatz-, Schutz- und Klär- mittel zum Einsatz sowie in der Biotechnologie zum Teil als Immobilisator. Zusammen-fassend gilt es zu sagen, dass gerade Chitosan hinsichtlich der Vielfältigkeit bezug-nehmend auf Gewinnung und Einsatzspektrum des Stoffes, die Zukunft darstellt.

4.3 WoundStat

Als nächstes möchte ich auf das Produkt WoundStat eingehen, welches den Wirkstoff „Smektit (Al2[(OH)2/Si4O10]•nH2O)“ besitzt. Smektit ist ein rein mineralischer Wirkstoff, der sich aus einer Mischung von Sodium, Calzium und Aluminiumsilikaten zusammensetzt. Dieser Stoff ist absolut nicht metallisch.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.11: Smektit

Die Komposition aus den oben genannten Bestandteilen ist ein natürlicher Stoff, welcher als solches in Form von Mehrschichtstrukturen, Tonmineralien und Schichtsilikaten vorkommt. Bei WoundStat handelt es sich jedoch nicht um ein rein natürlich vorkommendes Präparat, sondern das Smektit wird mit C3H4O2 versetzt. Das Produkt weist eine granulierte Form auf und ist seit dem Jahr 2008 auf dem Markt existent. Bei den amerikanischen Streitkräften findet es seit 2008 Anwendung. WoundStat kommt bei traumatisch verursachten Blutungsquellen zum Einsatz. Smektit als Grundstoff weist meiner Meinung nach eine sehr beeindruckende Eigenschaft durch die spezifische Oberfläche von 600- 800m² je Gramm auf, was bei der Aufnahme von Flüssigkeit einen Quantensprung hinsichtlich Zeit und Menge darstellt. Zu dem Mineral mit extrem großer Oberfläche kommt nun die Funktion der Polyacrylsäure hinzu, welche eine synthetische Verbindung äußert und bei Wasserkontakt eine gelartige Struktur ausbildet. Dieses wirkt sich sehr positiv auf das Stoppen einer Blutung oder eines Flüssigkeitsaustrittes aus. Beide Stoffe in Kombination bringen das Ergebnis einer effizienten Stillung der Blutungsquelle.

4.4 Celox

Die Substanz Celox findet ihre Abstammung aus der Gruppe der mukoadhäsiven Hämostyptika, welche den Wirkstoff Chitosan besitzt. Weiterhin besteht es aus positiv geladenen (cationisch) linearen Polymeren, die eine Granulierung aufweisen. Die Polymergranulate zeigen unter vergrößerter Betrachtung eine sehr grobporige Oberflächenstruktur auf (Abbildung 12).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.12: Oberflächenstruktur von Celox

Das Produkt der Firma Medtrade Products LTD. befindet sich seit dem Jahr 2008 auf dem militärischen Markt im Einsatz. Bei der deutschen Bundeswehr wird Celox in einigen Bereichen seit 2009 eingesetzt. Weiterfolgend möchte ich auf die Wirkungs-weise von Celox eingehen. Durch die kationischen Polymere des Produkts, die bei einer Blutung in die Wunde eingebracht werden, folgt eine Aktivierungsreaktion (kationisch- anionisch). Hierbei entsteht eine Aktivierung der Gerinnungskaskade durch das in- und extrinsische System. Hierbei spricht man von einer elektrophysiologischen Reaktion, welche eine Konzentration von anionischen Erythrozyten und Thrombozyten zur Folge hat. Die detaillierte Reaktionsabfolge wurde von mir bereits unter Kapitel 3.3 und 3.4 erläutert. Celox ist ein Chitosanderivat, das zum Einen die hämostatische Aktivierung über kat- und anionische Reaktion ansteuert. Zum Anderen aber, über den schnellen Flüssigkeitsentzug durch das Chitosan, wird eine Konzentration von Gerinnungsfaktoren und Blutfestbestandteilen am Schadensort bewirkt. Ich möchte hierbei besonders betonen, dass das Produkt kein Blut mit einem hohen Anteil an Gerinnungsfaktoren benötigt, da bei der Plus-Minus-Reaktion die Gerinnungsfaktoren nur eine untergeordnete Rolle spielen. Bei dieser reaktiven Form ist es dem Produkt möglich, selbst mit Cumarinen oder Heparin versetztes Blut ohne zeitliche Verzögerung zu koagulieren. Des Weiteren stellt sich durch diese Reaktion eine weitere positive Eigenschaft ein. Celox weist keinen signifikanten Zeitverzug auf die Koagulation bei hypothermem Blut auf. Tiefgründiger werde ich auf den Cumarin- beziehungsweise Heparinfaktor, sowie auf hypothermische Blutungen im Kapitel 5.3 eingehen. Das Chitosanderivat Celox arbeitet gemäß dem von mir in Kapitel 4.2.2 beschriebenen Wirkungsmechanismus. Weiterhin besitzt der Wirkstoff Chitosan die Eigenschaft bis zu 5000% des Eigengewichtes an Flüssigkeit binden zu können, was einen essentiellen Faktor bezüglich der Blutstillung darstellt. Weitere positive Eigenschaften des Produktes sind:

-geringe Bioresoption
-atoxisch
-100% biologisch Abbaubar
-geringes postembolisches Risiko
-keine exotherme Reaktion
-antibakteriell
-antimykotisch
-antiallergen

Celox erfährt durch die Flüssigkeitsbindung eine hohe Verfestigung des Materials, was den Vorteil der leichteren Entfernung aus der Wunde aufweist. Der einzige Nachteil, den das Produkt aufzeigt ist, dass sich die Verbringung des losen Granulates in tiefe Wundhöhlen oftmals als erschwert gestaltet. Hierauf werde ich detaillierter im Kapitel 6.3 eingehen. Schlussfolgernd gilt es zu sagen, das Celox ein Produkt von hohem präklinischen Interesse darstellt.

4.5 HemCon

Im folgenden Kapitel befasse ich mich mit dem Produkt HemCon. Dieses kommt ebenfalls aus der Reihe der mukoadhäsiven Hämostyptika, welche nach den faktor-konzentrierenden Produkten „eines der Mittel der ersten Stunde“ darstellte. Der Entstehungsgeschichte nach wurden die Forschungs- und Entwicklungsarbeiten 2001 in Kooperation zwischen US- Armee und den beiden Firmen: Oregon Medical Laser Center und Proidence Health System aufgenommen, woraus sich die Firma HemCon Medical Technologies Inc. gründete. Maßgeblich beteiligt an der Entwicklung dieses Blutstillers waren die Personen: Dr. Kenton Gregory und Dr. Bill Wiesmann . HemCon besteht, ebenfalls wie auch das im vorigen Kapitel beschriebene Produkt Celox, aus dem Hauptwirkstoff Chitosan. Es besitzt seit dem Jahr 2003 die FDA- Zulassung und wird auch seit dieser Zeit erfolgsbringend bei den Streitkräften weltweit eingesetzt. Im nachfolgenden Text meinem Review möchte ich auf die Wirkung und Funktion von HemCon detaillierter eingehen. Den Hauptbestandteil dieses Produktes stellt das aus Chitin katalysierte Chitosan dar, welches durch eine kationisch- / anionische Reaktion die Aktivierung der Gerinnungskaskade vornimmt. So werden im Ergebnis Erythrozyten und Thrombozyten am Schadensort konzentriert, um eine Gerinnselbildung zu bewirken, was wiederum eine Eindämmung oder das Stoppen der Blutung zur Folge hat. HemCon besitzt nicht wie andere blutstillende Produkte eine granulierte Form, sondern wird als gefriergetrocknetes Chitosan- Acetat aus einem Pad hergestellt.

Das Produkt funktioniert jedoch nicht nur auf dem für Chitosan von mir bereits unter Kapitel 5.3b beschriebenen Weg. Die Firma HemCon Medical Technologies Inc., macht sich noch einen anderen Mechanismus zu nutze, der das Stoppen einer Blutungsquelle bedeutend begünstigt. Mit HemCon- Produkten soll ein dichter Wundverschluss erzeugt werden, so dass der interne Druck der Wunde ansteigt, was wiederum bedeutet, dass

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.13: HemCon Bandage

der Kontakt mit der Wundauflage potenziert wird und sich auf die Kontaktreaktion des Chitosans positiv auswirkt, durch diesen Effekt bilden sich vermehrt Blutgerinnsel am Schadensort. Diese senken die Blutflussgeschwindigkeit. Das Ergebnis ist eine Verminderung dessen und soll schlussendlich zu einem Blutungsstopp führen. Weiterhin soll HemCon durch die Abdichtung der Wunde eine erschwerte Eintrittsbarriere für Erreger darstellen und weist somit eine antibakterielle Eigenschaft auf. Nun möchte ich noch weitere Eigenschaften des Produktes benennen:

-Wirkung trotz Antikoagulantien
-enthält keine menschlichen- oder tierischen Gerinnungsfaktoren
-keine Wärmeentwicklung (exotherm)
-bildet keine Gewebsschädigung aus
-geringe postembolische Ausbildung von Thromben
-latexfrei
-antibakterielle Beschichtung u. a. gegen MRSA, VRE und Acinetobacter
-antiallergen

Abschließend gilt es für dieses Produkt zu sagen, dass ein erhöhtes Interesse für den zivilen präklinischen Bereich besteht. Einen negativen Aspekt birgt der wirtschaftliche Faktor, den ich jedoch unter Kapitel 7 noch berücksichtigen werde.

4.6 Dry Fibrin Sealant

In diesem Kapitel beschäftige ich mich mit dem DFS. Es handelt sich hierbei um einen Gewebsklebstoff auf Fibrinbasis. DFS gehört zur Gruppe der prokoagulativen Supplemente. Im nachfolgenden Text möchte ich kurz auf die Historie des Produktes eingehen. Dieser Blutstiller wurde während des Ersten und Zweiten Weltkrieges als getrocknetes Fibrin auf Tamponbasis und in Schaumform eingesetzt. Ziel des Einsatzes war es im Bereich der Unfallchirurgie schwere Organblutungen zu kontrollieren. Jedoch wurde im Jahr 1946 die Verwendung des Produktes eingestellt, da die Übertragung von Hepatitis gegeben war. 1977 wurde diese Problematik durch eine spezifische Filterungsmethode beseitigt. DFS besteht aus den Komponenten: Fibrinogen, Thrombin und Calziumchlorid. Die detaillierte Wirkung von Fibrin und Thrombin im Zusammenspiel mit den Gerinnungsfaktoren und der gesamten Gerinnung wurde von mir bereits unter Kapitel 3.5 und 3.7 beschrieben. Die Darreichung des Produktes wird in Form eines kompressenähnlichen Schwammes und in flüssiger Form angeboten.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.14: Dry Fibrin Sealand Wundauflage

Bei der festen Darreichungsform warf sich anfänglich das Problem des nicht resorbierbaren Trägerschwammes auf, welcher sich bei der Endverbringung in tiefe Blutungshöhlen als schwierig gestaltete. Jedoch wurde der Träger in der zweiten und dritten Generation des Produktes als komplett resorbierbar konzipiert. Weiterhin wurde die Effizienz verbessert, in dem ein effizienteres Verhältnis des Thrombin- Fibrinogenkomplexes verwendet wurde, der die hämostatische Reaktion beträchtlich steigerte. Einige Wirkungseinschränkungen bezüglich der Hypothermie und dem Blut mit herabgesetzten Gerinnungsfaktoren sind weiterhin vorhanden. Ein positiver Aspekt von DFS ist die dauerhaft bestehende Elastizität des sich bildenden Plaques. Dieser verhindert ein Zerreißen des Wundverschlusses bei Bewegung. Die flüssige Form von DFS stellt für die Präklinik keine Relevanz dar, da sich die Lagerungs- und Handhabungsbedingungen in Bezug auf die Kühlkette sowie Vorbereitungszeit nicht einhalten lassen.

5 Materialien

In diesem Abschnitt des Review werde ich die Handhabung der von mir in Kapitel 4 beschrieben Produkte betrachten sowie meine Erfahrungswerte im praktischen Umgang einfließen lassen. Denn diese sind oftmals in speziellen Situationen gegenüber den Herstellerangaben sowohl in positiven als auch in negativen Gesichtspunkten abweichend.

5.1 QuikClot:

5.1.1 QuikClot Powder:

Die erste Darreichungsform von QC ist das „Powder“. Es ist die Erste Generation des Produktes und wird in granulierter Form angeboten. Das Powder ist lose in einem Plastikbeutel vakuumverpackt und wird bei Bedarf in die Wunde eingebracht.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.15: QuikClot Powder

Gemäß der Herstellerangaben, wird QCP direkt in die Wunde eingestreut. Dieses erachte ich aus meinen praktischen Erfahrungen als nicht sinnvoll, da es sich bei einer stark blutenden Wunde als schwierig gestaltet, das QCP bis in den Wundgrund einzubringen. Ich rate deshalb an, die Wunde vorher mit Kerlex auszutamponieren, um so eine Trocknung der Wunde vorzunehmen. Man spricht hierbei von einem sogenannten „Woundpacking“ Erfolgt dieser Schritt nicht, verklumpt das Granulat gerade bei kanalisierenden Verletzungen im oberen Teil der Wunde. So blutet die Wunde verdeckt weiter und die Wirkung von QCP kann sich nicht entfalten. Dieses Produkt der Ersten Generation brachte den Durchbruch bezugnehmend auf die Blutstillung im Bereich der TCCC. Bei einer Studie (2003) wurde belegt, dass QCP die Mortalität von anfänglich 87% auf 33,4% bei femoralen Arterienblutungen gegenüber einer Wundversorgung mit normalem Gazeverband herabsetzt. Das Granulat erwirkt eine Blutstillung nach 3-5min bei einer Femoralarterie von 6mm Gefäßlumen. QCP birgt jedoch einige gravierende Nachteile. Als Erstes ist die exotherme Reaktion mit einer Hitzeentwicklung von ca. 100°C zu nennen, was sich bei der Anwendung von nicht analgesierten Patienten in der Akutphase als äußerst schwierig gestaltet. Diese Reaktion kommt durch die schnelle Flüssigkeitsabsorption von Zeolite zustande. Jene wird durch Wasserstoff eingeschlossen, wobei Energie in Form von Wärme frei wird. Diese exotherme Energie erhöht nicht nur die Schmerzpotenz beim Patienten sondern führt zusätzlich zu einer Schädigung des umliegenden Gewebes. Zweitens stellte sich bei der Anwendung heraus, dass das postembolische Risiko als hoch einzustufen ist, da es durch das lose 0,4- 0,8 mm Perlengranulat in der Wunde zur Einschwemmung von feinsten Zeolitepartikeln in das Gefäßsystem kommen kann. Hierdurch wird die Thrombenbildung sowie die Gefahr eines Gefäßverschlusses begünstigt. Ein weiterer Nachteil des losen Granulates ist die schwierige chirurgische Entfernung aus dem verletzten Gewebe. Der Preis pro Granulatbeutel liegt bei 19€. Abschließend stellt sich mir die Frage, ob der Vorteil der Mortalitätsherabsetzung um 53,6% mit den zusätzlichen Schädigungen und eventuell eintretenden Komplikationen im Verhältnis stehen.

5.1.2 QuikClot ACS+:

In diesem Unterpunkt möchte ich mich mit der nächsten Applikationsart, dem QCACS+ beschäftigen. Diese Form des QC ist eine Produktmodifikation des QCP. Mit QCACS+ wurde von Z- Medica die 2. Generation des Ursprungsproduktes innoviert. Durch das verbesserte ACS+ ist QC effizienter in der Arbeitsweise. Zudem wurden durch die Firma einige negative Eigenschaften des Vorgängerproduktes modifiziert und verbessert. QCACS+ ist ebenfalls ein granuliertes Präparat, welches im Gegensatz zum Vorgängermodel größere Granulatperlen enthält. Die Perlengröße ist von ursprünglich 0,4- 0,8mm auf 1,4- 1,8mm angewachsen. Das Präparat wird in einem aus Meshgewebe bestehenden Mehrkammerbeutel vakuumverpackt ausgeliefert.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.16: QuikClot ACS+

Hierbei möchte ich unterstreichen, dass durch den Meshbeutel eine Einschwemmung der Zeolitepartikel unterbunden und durch die granuläre Vergrößerung dieses zusätzlich unterstützt wird. Der Beutel birgt einen weiteren positiven Aspekt. Es erleichtert die Entfernung des Materials in der Klinik. Eine zusätzliche Neuerung von QCACS+ ist ein im Beutel platziertes Plastikstäbchen, dieses befindet sich in einer der äußeren Kammern. Dieses Stäbchen gewährleistet die Positionsbestimmung des Materials und bietet den Sicherheitsaspekt bei der Entfernung, dass jenes vollständig aus der Wunde entnommen wird. Herstellerangaben zur Folge wurden an QCACS+ Veränderungen vorgenommen, welche die anfängliche exotherme Energiefreisetzung von 100°C durch die Zugabe von Zink auf maximal 40°C herabsetzen. Jener Wert wird in Abbildung 26 nochmals aufgezeigt. Des Weiteren gab es noch eine Erhöhung bezüglich der Zeolite- Konzentration. Eine antibakterielle Eigenschaft ist dem Zink geschuldet. Hierbei ist es QCACS+ möglich, in noch kürzerer Zeit mehr Flüssigkeit aufzunehmen. Dadurch findet eine schnellere Konzentration von Erythrozyten, Thrombozyten und der Gerinnungsfaktoren am Schadensort statt. Daraus resultiert eine frühere Einleitung der Gerinnungskaskade und der Hämostase. Ein diesjähriger Bericht belegt, das QCACS+ 92% Wirkungseffektivität bei der Blutstillung nach 5min aufweist. Die totale Hämostase setzt nach ca. 10 Minuten ein, dies wird unter der Abbildung 27 verdeutlicht. Es gibt jedoch ein Merkmal der Wirkungseinschränkung bei QCACS+, der durch die Hypothermie beeinflusst wird. Das Material benötigt Gerinnungsfaktoren zur optimalen Wirkungsentfaltung. Diese sind bei herabgesetzter Körpertemperatur nur eingeschränkt vorhanden oder nur beschränkt funktionstüchtig. Bei einer physiologischen KT von 37°C funktioniert das Material problemlos. Sinkt jedoch die KT unter 35°C, stellt sich eine deutliche Verlängerung der PTT, PT und TZ ein. Bei einem weiteren Abfall der KT auf < 33°C liegt der Reduktionsfaktor bezüglich der Gerinnung bei 50%. Faktisch bewerte ich deshalb einen Wirkungsrückgang von QACS+ um 10% pro Grad sinkender KT.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 17: Blutungszeit in Abhängigkeit von den Abb. 18: PTT in Abhängigkeit von der

Extremitäten Bestimmungszeit

Aus eigener Erfahrung lässt sich für mich eine Verbesserung des Materials, bezugnehmend auf die exothermen Eigenschaften, erkennen. Des Weiteren treten weniger Schädigungen des umliegenden Gewebes auf. Jedoch birgt QCACS+ immer noch einige problematische Eigenschaften hinsichtlich der Handhabung. Als Erstes möchte ich darauf hinweisen, dass QCACS+ eine Schwachstelle beim Meshbeutel aufweist. Der von mir beschriebene Plastikstab zur Lokalisation durchsticht oftmals die Beutelhülle bei der Applikation des Materials. Jenes Problem birgt die Gefahr der Partikeleinschwemmung und lässt das postembolische Risiko ansteigen. Zum Zweiten gestaltet sich das Einbringen des QCACS+ bei kanalisierenden Verletzungen mit geringen Lumen (< 8mm) als schwierig. Drittens weise ich darauf hin, dass zwei Eckpunkte bei der Wundversorgung durch QCACS+ essentiell wichtig sind. Auch die Zweite Generation von QC ersetzt nicht das von mir unter Punkt 5.1.1 beschriebene Woundpacking als vorbereitende Maßnahme. Weiterhin muss nach der Applikation des Materials ein kontinuierlicher Druck vom 3- 5min auf die Wunde ausgeübt werden, um eine verstärkte Kontaktreaktion zwischen Material und Schadensort zu ermöglichen. In diesem Zeitfenster verfestigt sich QCACS+ und dichtet die Blutungsquelle ab. Als Letztes bringe ich noch einen wichtigen Punkt aus meiner praktischen Erfahrung im Umgang mit dem Material ein. Ein mit QCACS+ versorgter Patient ist strikt zu immobilisieren, da die Verfestigung des Materials nur eine geringe Flexibilität aufweist, hierbei steigt die Gefahr des Materialbruchs und der rezidivierenden Blutung. Ich möchte noch auf einen Aspekt aus der Studie von Kheirabadi et. al. verweisen, daraus geht hervor, dass es bei QCACS+ versorgten Probanden nach ca. 25 Minuten zu einem MAP- Abfall kam. Dieses wird unter Abbildung 30 nochmals graphisch verdeutlicht. Der Kostenfaktor von QCASC+ ist mit ca. 45€ pro Granulatbeutel im mittleren Preissegment anzusiedeln. Deshalb bewerte ich QCACS+ als Material mit einem breiten Einsatzspektrum und gutem Verhältnis zwischen Indikation und den zu erwartenden Komplikationen.

5.1.3 QuikClot Combat Gauze:

Die Dritte Generation von QC, die ich betrachten möchte, ist die QCCG. Diese Produkt-innovation der Firma Z- Medica basiert auf einem speziell gewebten Gazeverband, vergleichbar mit Kerlex. Durch die spezielle Webung des Materials erhält es eine Oberflächenvergrößerung, die sich auf die Flüssigkeitsresorption positiv auswirkt. Z- Medica verwendet bei der QCCG nicht mehr den Wirkstoff Smektit wie in den anderen QC- Produkten, sondern ersetzte diesen durch den Wirkstoff Koalin. Dieser Wirkstoff besteht aus einem Aluminiumsilikat, welches unter anderem in der Papier- und Lebensmittelindustrie eingesetzt wird. Er wird umgangssprachlich als „Weiße Erde“ bezeichnet. Im medizinischen Bereich wurde der Wirkstoff bis dato als Gerinnungsmittel in Blutabnahmeröhrchen eingesetzt. Seine Gerinnungsfördernde Eigenschaft machte sich Z- Medica zu nutze und imprägnierte den Gazeverband, so entstand schlussendlich die QCCG. Das Produkt wird als vakuumverpackte Gaze in einem Plastikbeutel dargereicht.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 19: QuikClot Combat Gauze

QCCG ist nach dem Öffnen sofort gebrauchsfähig und muss bei Bedarf auf oder in die Wunde eingebracht werden. Koalin bewirkt bei Blutkontakt eine Faktor XII Aktivierung und dadurch eine Aktivierung der Gerinnungskaskade über den intrinsischen Weg. Des Weiteren kann der Wirkstoff keine Flüssigkeitsbindung vornehmen, diese Aufgabe übernimmt der saugfähige Gazeträger. Hieraus ergibt sich ein Vorteil gegenüber den Vorgängerprodukten, da der Schritt des Woundpackings wegfällt. Die Wunde wird mit QCCG vollständig austamponiert. Studienergebnisse aus dem Jahr 2008/ 2009 belegen, dass das Material einen Blutstopp nach 38min erreicht. Dieser Wert bemisst die Zeit vom Einbringen des Materials bis zur vollständigen Hämostase. QCCG ist dafür konzipiert worden, um bei kleineren Blutungsquellen einen sofortigen Blutungsstopp zu erwirken. Bei Blutungsquellen größeren Ausmaßes erzielt dieser Gazeverband lediglich eine Eindämmung beziehungsweise eine Verzögerung der Blutung. Die Effizienz bei Blutstillungsversuchen an Schweinen betrug 80% (10 Probanden) bis zum erreichen des vollständigen Blutungsstopps. Erfahrungsgemäß bewerte ich QCCP als ein praktisches Material, das sich sehr einfach und ohne größere Komplikationen in alle Wunden einbringen lässt. Jedoch möchte ich unterstreichen, dass meiner Meinung nach die Wirkstoffkonzentration zur schnellen Blutstillung in der Akutphase nicht ausreichend ist. Diese Erkenntnis konnte ich in einigen praktischen Anwendungen im Zeitraum von 2007- 2009 erlangen. Ein positiver Gesichtspunkt stellt sich durch die bleibende Flexibilität der Tamponade bei QCCP mit dem daraus resultierenden Wegfall der Immobilisation in der Postversorgungsphase ein. Schlussfolgernd stellt QCCB mit 35€ pro Verpackungseinheit aus wirtschaftlicher Sicht und den oben genannten Fakten ein akzeptables Material für die präklinische Verwendung dar.

5.2 WoundStat

Als nächstes werde ich näher auf die Materiale WoundStat (WS) eingehen. WS wird in mineralisch granulierter Form von der Firma Trauma Inc. angeboten. Das Feinstgranulat weist einen fast pulverähnlichen Zustand auf und ähnelt dem QC der Ersten Generation.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 20: WoundStat Granulat

Bei WS stellte sich eine nahezu 100% Überlebensrate in der Akutphase bezüglich des sofortigen Blutungsstopps ein. Dies belegte eine Studie aus dem Jahr 2008. Weiterführend erreicht WS diese schnelle Wirkung durch seine große Materialoberfläche und die Bildung eines gelartigen Plaques bei Flüssigkeitskontakt. WS birgt trotz der horrend schnellen Flüssigkeitsbindung keine exotherme Energiefreisetzung. Dies geht aus der Abbildung 25 hervor. Die Probanden zeigten einen Anstieg des MAP nach der Versorgung durch WS. Unter Abbildung 30 wird dies nochmals unterstrichen. Jenes augenscheinlich exzellente Material bezüglich der Wirkungseffizienz hat jedoch einen entscheidenden Nachteil. WS weist ein sehr hohes embolisches Potenzial hinsichtlich der Partikeleinschwemmung in Gewebspartien sowie in das Gefäßsystem auf.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 21: Thrombenbildung der Abb. 22: Partikeleinschwemmung mit

Femoralarterie Membranzerstörung

Bei diesem Material liegt die Postmortalität innerhalb der ersten 3 Stunden bei nahezu 100%, dies belegte ebenfalls eine Tierversuchsstudie aus dem Jahr 2008.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 23: Überlebensrate in der Postversorgungsphase

Aus diesem Grund wurde WS 2010 vom Markt genommen, da die Wirkungseffizienz mit der zu erwartenden Postmortalität in keinem Verhältnis stand. Eine totale Hämostase wird durch WS nach 166 Minuten erreicht (Abbildung 26).

5.3 Celox

5.3.1 Celox Granulat:

In diesem Unterpunkt werde ich mich mit CXG auseinander setzen. Die Firma Medtrade Products LTD vertreibt CX als loses Granulat. Hierbei werden verschiedene Packungsgrößen in Vakuumbeuteln angeboten.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 24: Celox Granulat

CXG wird bei Bedarf direkt in die Wunde eingebracht. Das auf Chitosan basierende Material weist eine Wirkungseffizienz von 70% (10 Probanden) auf. Aus den Studienergebnissen des Jahres 2008 geht hervor, dass die Überlebensrate in der Postversorgungsphase mit CXG bei 60% liegt. Diese Testreihe wurde an Schweinen durchgeführt, welche belegt, dass lediglich bei einem Probanden rezidivierende Blutungen aufgetreten sind. Schlussendlich führte diese zum Tod . Eine totale Hämostase wird durch CX nach ca. 100 Minuten erreicht. Bei der gesamten Reaktionsabfolge des Materials bleibt eine physiologische Temperatur von 37°C erhalten.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 25: Temperaturentwicklung in der Wunde

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 26: Einsetzen der Hämostase

Ich besitze praktische Erfahrungswerte im Umgang mit CX seit dem Jahr 2008. Meiner Bewertung nach weist das Material eine einfache und komplikationslose Anwendung auf. Jedoch betone ich, dass bei der Anwendung von CX im Nachgang an die Verbringung des Materials auf den Wundgrund ein Woundpacking erfolgen sollte. So wird sichergestellt, dass ein positiver Druck auf die Blutungsquelle ausgeübt wird. Als unvorteilhafte Eigenschaft erachte ich das lose Granulat, da sich die Applikation bei windigen Verhältnissen als schwierig gestaltet. Es soll jedoch von der Firma Medtrade Products LTD bald das sogenannte „Colox D“ den Markt erreichen. Bei dieser Form wird das Granulat von einem resorbierbaren Beutel umschlossen. Allerdings liegen mir hier noch keine wissenschaftlichen Erkenntnisse vor. Durch die uneingeschränkte Wirkungsweise von CX konnte ich keine Probleme bezüglich der Versorgung und Blutstillung bei hypothermen Patienten erkennen. Nach Herstellerangaben erfolgt der Abschluss der Gelierung (Clotting) von Blut mit einer Temperatur von ca. 25°C in ca. 25 Sekunden. Weiterhin unterstreicht die effiziente Wirkungsweise des Materials den gleichbleibenden MAP, dieser ist in Abbildung 30 einsehbar. Abschließend bewerte ich CX als positiv und bekunde ein gesteigertes Interesse an diesem Material für den präklinischen Einsatz.

5.3.2 Celox Applikator:

Der CXA beinhaltet die gleichen Spezifikationen wie das CXG. In dieser Form wird CXG als eine Art Spritze vakuumverpackt vertrieben.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 27: Celox Applikator

Der CXA wurde von der Firma Medtrade Products LTD für die bestehende Problematik von kanalisierenden Verletzungen mit kleinen Lumen konzipiert. Aus meinem Erfahrungsschatz möchte ich betonen, dass der CXA ein gutes Mittel zur Versorgung von Schuss- und Stichverletzungen mit engem Kanaldurchmesser darstellt. Man sollte nur beachten, dass das Applizieren des Materials auf den Wundgrund einer stark blutenden Wunde zügig erfolgen sollte, da sonst das im Applikator enthaltene Granulat an der Spitze verklumpt. Dies erschwert die sachgemäße Verbringung von CX. Weiterhin empfehle ich ein Woundpacking durch Kerlex, um eine optimale Wirkung und Versorgung zu gewährleisten. Ich bewerte den CXA als gutes Zusatzmaterial zum CXG um das Versorgungsspektrum zu erhöhen. Aus wirtschaftlicher Sicht ist CXA mit ca. 27€ im unteren Mittelfeld einzuordnen.

5.3.3 Celox Trauma Gauze

Eine weitere Darreichungsform von CX ist die CXTG. Dieses Material der Firma Medtrade Products LTD ist seit dem Jahr 2009 im Produktvertrieb. CXTG stellt einen mit Chitosan benetzten Gazeverband dar. Diese Materiale wird vakuum- und plastikverpackt vermarktet.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 28: Celox Trauma Gauze in Abpackung und Reaktion

CXTG besitzt die synchronen Eigenschaften wie das Grundprodukt. In der Applikationsart erkannte der Hersteller die wenigen negativen Eigenschaften des Grundproduktes und optimierte diese. CXTG wird bei Verwendung auf oder in die Wunde appliziert. Hierbei konnte ich bei meinen praktischen Erfahrungen folgende Erkenntnisse erlangen: Zum Ersten kann CXTG bei kanalisierenden Verletzungen mit auftretenden Blutungen jeglicher Art verwendet werden. In diesem Fall stellt CXTG keine Nutzungseinschränkungen dar. Die Anwendung dieses Produktes erleichtert die Wundversorgung durch den Wegfall des zusätzlichen Woundpackings. Des Weiteren lässt sich CXTG problemlos unter schwierigen Witterungsverhältnissen einsetzen. Das Material zeigt bei Hypothermie und Patienten im akoagulativen Stadium ebenfalls keinerlei Komplikationen. Im Fall einer extrem starken arteriellen Blutung mit eventueller Kanal- oder Taschenbildung empfehle ich CXTG und CXG kombiniert einzusetzen. Hierzu wird ein Teil der CXTG zur anfänglichen Wundtrocknung appliziert. Darauf folgend kommt das CXG in die Wunde und abschließend wird mit CXTG der Wundschluss durchgeführt. CXTG ist kein Produkt das ausschließlich zur Stillung von Blutungen verwendet wird, sondern kann auch für die Behandlung von äußeren Verbrennungen angewandt werden. Hierzu wird CXTG mit physiologischer Natriumchloridlösung getränkt und auf die Verbrennungsverletzung aufgebracht. Durch die Flüssigkeitsaufnahme des Chitosans bildet sich eine gelartige Schicht auf dem Gazeverband, dieser übt eine kühlende Funktion aus. Jedoch unterstreiche ich, dass der Einsatz von CXTG bei einer Verbrennungssituation gemäß den gültigen Richtlinien nach ERC und AHA erfolgen sollte. Der Preis der Materiale liegt bei ca. 23€ und ist somit in der unteren Kategorie einzuordnen. Abschließend bewerte ich CXTG als Produkt, das die Aufmerksamkeit bezüglich der präklinischen Versorgung weckt.

5.4 HemCon

5.4.1 HemCon Bandage

In diesem Unterpunkt befasse ich mich mit dem auf Chitosan basierenden Verband-material HCB. Diese Darreichungsform wird von der Firma HemCon Medical Technologies Inc. als gefriergetrocknetes Chitosan Patch in verschiedenen Abmessungen angeboten.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 29: HemCon in Darreichungsform und Anwendung

Dieses Produkt ist nach QC am längsten in der hämostatischen Rubrik präsent. Es wurde ursprünglich für den Feldeinsatz in der US- Armee konzipiert. HCB besitzt seit dem Jahr 2002 die FDA- Zulassung. Im zivilen Bereich der Präklinik kommt es in verschiedenen Institutionen und Behörden der USA seit 2005 zur Anwendung. Die überwiegende Funktion der HCB basiert auf der von mir unter Kapitel 5.3b bereits beschriebenen Wirkungsweise für Chitosan. Einen weiteren Wirkungsweg birgt die abdichtende Funktion des Patches. Hierbei geht das aus der Wunde strömende Blut mit dem Patch eine Oberflächenreaktion ein. Dadurch beginnt sich HCB mit der Oberhaut des Wundrandes zu verbinden. Dieser Vorgang wird als Abdichtungsprozess bezeichnet. Es wurden im Zeitraum 2002 bis 2008 mehrere Studien zu HCB durchgeführt, die unterschiedliche Ergebnisse wiedergeben. Die beiden aussage-kräftigsten Studien zu diesem Produkt wurden im Jahr 2003 vom „The Journal of TRAUMA Injury, Infection and Critical Care“ (Ian Wedmore et. al) und 2008 vom „Institut of Surgical Research (Bijan Kheirabadi et. al) der U.S. Army“ in Texas veröffentlicht. Die Studienergebnisse von 2003 belegen eine fehlerfreie Funktion von 97% der erfolgten Anwendung (62 Probanden) bei Verletzungen an den Extremitäten und eine 45% Erfolgsquote bei Verletzungen in erschwerten Versorgungsregionen, wie zum Beispiel der femoralen Gegend oder den Bereich der Achselhöhle. Die Ergebnisse der Studie aus dem Jahr 2008, bei dem HCB im Tierversuch an Schweinen mit einer arteriellen Extremitätenblutung getestet wurde, brachte folgende Werte. HCB weist eine Erfolgsrate im militärischen Bereich von 66% bei den Extremitäten-verletzungen sowie 32% bei Verletzungen in erschwerten Regionen auf. Weiterhin weist das Produkt kein exothermes Energiepotenzial auf, dies wird unter Abbildung 25 dargestellt. Was ich betonen möchte, ist der positive Aspekt von HCB. Dieser liegt im hämostatischen Zeitfaktor. Der Zeitwert dieses Materials liegt bei ca. 25-30 Minuten. Jener wird unter Abbildung 26 nochmals graphisch aufgezeigt. Was für die Funktionalität von HCB spricht, ist der Erhalt des MAP. Bei einem MAP- Ausgangsdruck von 70mmHg zum Zeitpunkt der Verletzung erhält die Materialie den MAP bei durchschnittlich 40mmHg. Dieses wird unter Abbildung 30 nochmals verdeutlicht.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 30: Entwicklung des MAP

Das Gremium der NAEMT veröffentliche einen Beitrag, aus dem hervorgeht, dass HCB in der zivilen präklinischen Anwendung eine Rezidivblutung in 79% der Fälle zur Folge hat. Jener Wert wird in diesem Fall zwar mit der unzureichenden Anwenderschulung begründet, unterstreicht für mich aber die erschwerte Anwendung des Produkts . Ich verfüge über praktische Erfahrungswerte seit 2005 im Umgang mit dem Material. HCB stellt eine gute Möglichkeit bezüglich der Versorgung von Blutungen dar, jedoch möchte ich unterstreichen, dass das Material einen Nachteil birgt. HBC-Patches sind sehr unflexibel und beinhalten eine hohe Steifigkeit. Gewebsverletzungen stellen sich oftmals als uneben dar. Zudem kommt bei kanalisierenden Wunden nicht selten ein zu enges Lumen zum Vorschein. Bei diesen Fakten beurteile ich die Verbringung von HBC in den Wundgrund als erschwert. Des Weiteren stellt sich durch die hohe Steifigkeit des Materials auch der Abdichtungsvorgang in der Praxis als unvorteilhaft dar. Aus wirtschaftlicher Sicht liegt HBC mit 75€ pro Bandage im oberen Preissegment der Hämostyptika. Meiner Bewertung nach löst HBC in der Summe aus Produkteigenschaften und wirtschaftlichen Gesichtspunkten ein mittelmäßiges Interesse für die präklinische Verwendung aus.

[...]