Endlich rauchfrei! Die Bewältigung von Rückfällen beim Rauchstopp

3. Hauptteil

In diesem Kapitel werde ich zuerst Modelle und Theorien zur Veränderung des Risikoverhaltens Tabakkonsum aufzeigen. Dann werde ich auf die Variablen eingehen, welche den Rauchstopp-Prozess beeinflussen. Schliesslich werde ich einige Formen von Interventionen bei einem Rauchstopp kurz vorstellen.

3.1 Modelle zur Veränderung von Risiko- und Gesundheitsverhalten

Zu Beginn sollen einige allgemeine Modelle zur Veränderung von Risiko- und Gesundheitsverhalten aufgezeigt werden. Im Bezug auf Modellen, welche Rückfälle, also die Rückkehr zum ungesunden Risikoverhalten, untersuchen, gab es einen Paradigmenwechsel seit dem 20. Jahrhundert bis heute (Knoll, Scholz & Rieckmann, 2011). Dabei nahm man zu Beginn des 20. Jahrhunderts ein „moralisches Modell“ an, welches besagt, dass Rückfälle auf Charakterschwächen zurückzuführen seien (Knoll, Scholz & Rieckmann, 2011). Dies bedeutete, dass ein Individuum allein für den Misserfolg bei einem Rauchstopp-Vorhaben verantwortlich war. Um die Mitte des 21. Jahrhunderts sah man Substanzabhängigkeit aus der Perspektive eines medizinischen Krankheitsmodells, das heisst, dass das Suchtverhalten als biologisch determiniert wahrgenommen wurde, welches nicht der Kontrolle der Person unterstehen konnte (Knoll, Scholz & Rieckmann, 2011). Seit jüngerer Zeit wurde dieses medizinische Krankheitsmodell durch Modelle abgelöst, welche das Suchtverhalten vor allem aus einer sozial-kognitiven Perspektive betrachten (Knoll, Scholz & Rieckmann, 2011).

Ein allgemeines Modell zur Veränderung von Risiko- und Gesundheitsverhalten ist das Transtheoretische Modell der Verhaltensänderung (Prochaska & Velicer, 1997), welches in den 70er Jahren vorerst in der Therapie von Alkohol- und Drogenabhängigkeit angewendet wurde. Dieses Modell wurde auch hinsichtlich der Rauchentwöhnung getestet. Es postuliert fünf hierarchische Stufen in der Verhaltensänderung. Auf das Transtheoretische Modell wird weiter unten noch ausführlicher eingegangen.

Auch das Modell des geplanten Verhaltens (sog. Theory of Planned Behavior) von Ajzen (1991) wurde wiederholt bei der Veränderung von gesundheitlichem Risikoverhalten untersucht. Es ist eine Erweiterung der Theory of Reasoned Action (Fishbein & Ajzen, 1975). Das Modell des geplanten Verhaltens beschreibt das Verhältnis zwischen Einstellungen, Intentionen und Verhalten. Dabei postuliert es, dass die Intention, welche durch die drei Faktoren Einstellung zum geplanten Verhalten (z.B.: „der Rauchstopp wäre gut für meine Gesundheit“), die subjektive Norm (z.B.: „mein/e Partner/in finden den Rauchstopp wünschenswert“) und die wahrgenommene Kontrolle über das eigene Verhalten (z.B.: „ich werde das Rauchstopp-Vorhaben erfolgreich umsetzten können“) beeinflusst wird, der wichtigster Prädiktor für ein Verhalten ist. Dabei gilt: Je positiver die Einstellung zum geplanten Verhalten, je stärker die subjektive Norm und je besser die wahrgenommene behaviorale Kontrolle sind, desto stärker wird die Intention und desto wahrscheinlicher die Durchführung des Verhaltens. Die wahrgenommene Kontrolle über das eigene Verhalten ist das Modul, welches im erweiterten Modell zusätzlich aufgenommen wurde, und entspricht der Selbstwirksamkeitserwartung nach Bandura (1997).

Das Health Belief Modell (Rosenstock, Stretcher, & Becker, 1988) geht davon aus, dass konkrete Kosten-Nutzen-Überlegungen, wie zum Beispiel die Bewertung der Gefährlichkeit der Erkrankung und der Glaube an die Effektivität einer Handlungsänderung, das Gesundheitsverhalten bestimmen. Die in der heutigen Forschung populärsten Theorien, welche die sozialen Lerntheorien als Basis haben, werden gleich im Anschluss vorgestellt. Das sind das schon erwähnte Relapse Prevention Modell (Marlatt & Gordon, 1985), das ebenfalls schon kurz angeschnittene Transtheoretische Modell (Prochaska & Velicer, 1997) und das I-Change Modell (De Vries et al., 2003).

Vorerst soll aber eine terminologische Klärung der englischen Begriffe „lapse“ und „relapse“ angestrebt werden, weil diese Unterscheidung notwendig ist für ein prozessorientiertes Verständnis der Verhaltensänderung von Rauchgewohnheiten. Folglich können einige Ausrutscher (sog. lapses) auftreten, welche aber noch nicht die Konsequenz nach sich ziehen, dass der Rauchstopp wieder komplett aufgegeben wird. Eine dauerhafte Rückkehr zum Rauchverhalten wird als Rückfall (sog. relapse) bezeichnet (Knoll, Scholz & Rieckmann, 2011). In der heutigen Forschung wird als Indikator für einen Ausrutscher und einen Rückfall das Russell Standard angenommen. Demnach zeichnet sich ein erfolgreicher Rauchstopp dadurch aus, dass die betreffende Person seit dem Rauchstopp weniger als fünf Zigaretten konsumiert hat. Beim Russell Standard werden folglich einige Ausrutscher noch toleriert. Ab fünf Zigaretten ist der Rückfall, das heisst ein eindeutiger Misserfolg im Rauchstopp-Vorhaben, eingetreten (West, Hajek, Stead & Stapleton, 2005).

3.1.1 Das Relapse Prevention Modell (Marlatt & Gordon, 1985)

Marlatt und Gordon (1985) haben in ihrem Modell verschiedenen Bedingungen identifiziert, die zu einem Rückfall führen können (siehe Abbildung 1). Dazu gehören Hochrisikosituationen wie negative emotionale Zustände (z.B.: Angst, Depression), negative soziale Situationen (z.B.: Konflikte in der Familie), sozialer Druck (z.B.: Arbeitskollegen rauchen in der Pause) und positive emotionale Zustände (z.B.: das Austesten der eigenen Willensstärke). Nun führen die Hochrisikosituationen per se nicht zum Rückfall. Entscheidend ist, wie eine Person mit solchen Hochrisikosituationen umgeht. Wenn er/sie eine erfolgreiche Bewältigungsreaktion zeigt, steigert er/sie damit auch die eigene Selbstwirksamkeitserwartung, was wiederum einen Rückfall unwahrscheinlicher macht. Zeigt die betreffende Person aber keine erfolgreiche Bewältigungsreaktion, wird er/sie auch eher eine geringere Selbstwirksamkeitserwartung erleben, was in einen ersten Ausrutscher resultieren kann. Höchstwahrscheinlich bildet sich ab diesem Zeitpunkt eine Negativspirale, in der Hinsicht, dass nach einem ersten Ausrutscher der Abstinenz-Verletzungs-Effekt eintritt. Dies geschieht dann, wenn die Person den Ausrutscher auf internal, stabile und nicht kontrollierbare Faktoren (z.B.: „ich habe schon wieder versagt, ich schaffe das Rauchstopp-Vorhaben sowieso nicht“) attribuiert. Sollte die Person aber nach dem Ausrutscher eine external, variable und kontrollierbare Attribuierung (z.B.: „in dieser einen stressigen Situation habe ich kurz nachgegeben, aber ich halte am Rauchstopp-Vorhaben fest“) zeigen, dann muss es zwingendermassen nicht zu einem Rückfall kommen und kann bei einem einmaligen Ausrutscher bleiben (Knoll, Scholz & Rieckmann, 2011; Larimer, Palmer, & Marlatt, 1999). In diesem Prozess werden ebenfalls den Erwartungen für das Eintreten eines Ergebnisses ( sog. outcome expectancies), den verborgenen Vorläufern von Hochrisikosituationen ( sog. covert antecedents of high-risk situations), den Faktoren der Lebensführung (z.B.: Ausgeglichenheit im Leben) und Drängen oder heftigem Verlangen eine grosse Rolle zugestanden. Solche Erwartungen für das Eintreten eines Ergebnisses können zum Beispiel Überzeugungen über positive Effekte des Tabakkonsums (z.B.: „Rauchen entspannt“) sein. Verborgene Vorläufer von Hochrisikosituationen werden auch als AIDs (sog. apparently irrelevant decisions) bezeichnet, weil sie in erster Instanz als nicht relevant für einen Ausrutscher oder Rückfall betrachtet werden. Ein Beispiel für ein AID könnte sein, wenn man zu Hause immer noch halb leere oder volle Zigarettenpackungen lagert (Knoll, Scholz & Rieckmann, 2011; Larimer, Palmer, & Marlatt, 1999, Marlatt & Gordon, 1985).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Das Relapse Prevention Modell, gemäss Larimer und Kollegen (1999), S. 152

3.1.2 Das Transtheoretische Modell (Prochaska & Velicer, 1997)

Das Transtheoretische Modell oder auch das Stufenmodell der Verhaltensänderung (sog. stages of change) macht die Annahme, dass eine Person in der Verhaltensänderung von Rauchgewohnheiten qualitativ unterschiedliche Phasen oder Stufen durchläuft (Prochaska & Velicer, 1997). Die fünf Stufen sind: (1) das Stadium der Absichtslosigkeit (sog. precontemplation), in welchem Personen keine Absicht haben mit dem Rauchen aufzuhören, (2) das Stadium der Absichtsbildung (sog. contemplation), in welchem Personen nun die Absicht haben irgendwann mit dem Rauchen aufzuhören, (3) das Handlungsstadium (sog. action), in welchem Personen mit dem Rauchen aufhören, (4) das Stadium der Aufrechterhaltung (sog. maintenance), in welchem Personen seit geraumer Zeit nicht mehr geraucht haben, und schliesslich (5) das Abschlussstadium oder das Stadium des Rückfalls (sog. relapse), in welchem die Personen entweder das Rauchen dauerhaft aufgegeben oder wieder aufgenommen haben (Prochaska & DiClemente, 1983).

Zusätzlich postuliert das Transtheoretische Modell zehn Veränderungsprozesse auf einer kognitiv-affektiven Dimension und auf einer behavioralen Ebene, welche auf die Verhaltensänderung durch die fünf Stufen hindurch Einfluss nehmen (Prochaska & Velicer, 1997). Prochaska und Velicer (1983) nehmen an, dass die kognitiv-affektiven Veränderungsprozesse vermehrt in den frühen Stadien und die behavioralen Veränderungsprozessen mehrheitlich in den späten Stadien auftreten. Die fünf kognitiv-affektiven Veränderungsprozesse sind: Steigern des Problembewusstseins, emotionales Erleben (sog. dramatic relief), Neubewertung der persönlichen Umwelt, Selbstneubewertung und die Wahrnehmung förderlicher Umweltbedingungen (sog. social liberation). Die fünf behavioralen Veränderungsprozesse sind: Gegenkonditionierung, Kontrolle der Umwelt (sog. stimulus control), Nutzen hilfreicher Beziehungen, Verstärkung (sog. reinforcement management) und Selbstbefreiung. In ihrer Studie haben Prochaska und Velicer (1983) folgende Zusammenhänge gefunden (siehe auch Tabelle 1): Während des Stadiums der Absichtslosigkeit werden die wenigsten Veränderungsprozesse genutzt, im Stadium der Absichtsbildung wirkt vor allem das Steigern des Problembewusstseins. Die Selbstneubewertung wird im Stadium der Absichtsbildung und im Handlungsstadium benutzt. Im Handlungsstadium wird dann mehrheitlich die Selbstbefreiung, das Nutzen hilfreicher Beziehungen und die Verstärkung gebraucht. Gegenkonditionierung und Kontrolle der Umwelt wirkt im Übergang vom Handlungsstadium zum Stadium der Aufrechterhaltung (Prochaska & DiClemente, 1983).

Tabelle 1, gemäss Prochaska & DiClemente (1983), S. 394

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3.1.3 Das I-Change Modell (De Vries et al., 2003)

Das I-Change Modell kann als eine Integration von den bisherigen sozial-kognitiven Modellen zur Erklärung der Veränderung des Rauchverhaltens angesehen werden. Dazu gehören das Modell des geplanten Verhaltens von Ajzen (1991), die sozial-kognitive Theorie von Bandura (1986), das Transtheoretische Modell von Prochaska und Velicer (1997) und das Health Belief Model (Rosenstock, Stretcher, & Becker, 1988). Der Vorgänger dieses Modells war das ASE-Modell. Das I-Change Modell umfasst drei motivationale Hauptkomponenten, welche die Intention eine Verhaltensänderung durchzuführen, beeinflussen (siehe Abbildung 2): die Einstellung, der soziale Einfluss und die Selbstwirksamkeitserwartung (De Vries et al., 2003). Die Komponente Einstellung besteht aus wahrgenommenen Vor- und Nachteilen eines Verhaltens. Sie wird in der empirischen Forschung zumeist so gemessen, dass man Überzeugungen oder Meinungen über ein Verhalten erfasst. Der soziale Einfluss wird durch drei Grössen bestimmt: die sozialen Normvorstellungen, sozialer Druck und Modelllernen. Die Selbstwirksamkeitserwartung ist die wahrgenommene Fähigkeit ein Verhalten ausführen und kontrollieren zu können (De Vries et al., 2003).

Diese drei Hauptkomponenten werden durch prädisponierende Faktoren (biologische, psychologische, behaviorale und sozial-kulturelle Faktoren), durch Faktoren des Bewusstseins (Wissen, Risikowahrnehmung und Stimuli, welche ein Verhalten auslösen) und durch informative Faktoren (die Qualität und die Quelle der Information) bestimmt (De Vries et al., 2003). Zusätzlich nimmt dieses Modell auch die individuell erlebten Fähigkeiten (Implementierungintention, Handlungspläne und Leistungsfähigkeit) und Barrieren eines Individuums in Augenschein (De Vries et al., 2003). Ebenfalls wird im Modell die Stufe der Verhaltensänderung, wie im Transtheoretischen Modell postuliert, erhoben (Hoving Mudde, & De Vries, 2006).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Das I-Change Modell, gemäss de Vries et al. (2003), S. 612

3.2 Einflussvariablen bei einem Rauchstopp

Im vorangegangenen Kapitel sind einige Theorien und Modelle zum Rauchstoppverhalten aufgezeigt worden. In diesem Kapitel werden einige Variablen aufgezeigt, welche auf einen Rauchstopp Einfluss nehmen. Diese werden grob in vier Kategorien unterteilt: demographische, biologische, interpersonelle und intrapersonelle Faktoren. Diese Kategorisierung wurde von Ward, Klesges, und Halpern (1997) übernommen. Hier werden nur diese Variablen aufgezeigt, die über empirische Studien erwiesenermassen den Prozess des Rauchstopps fundiert beeinflussen. Um konkrete Interventionen für einen Rauchstopp zu fertigen oder bisherige Behandlungsvorschläge zu verbessern, ist es notwendig, die Variablen zu kennen, die sowohl zu einem Erfolg als auch zu einem Misserfolg im Prozess des Rauchstopps führen.

Velicer, DiClemente, Rossi, und Prochaska (1990) haben festgehalten, dass es in der bisherigen Forschung zum Tabakkonsum zwei verschiedene Forschungsstränge gab, die einen unterschiedlichen Fokus bei den Variablen, die einen Rauchstopp-Prozess beeinflussen, aufgezeigt haben. Einige Forscher haben Klassifikationen oder Typologien von kritischen Situationen in der Änderung des Rauchverhaltens untersucht (vorwiegend Marlatt, Gordon und Shiffman), während andere sich mehr der Variable der Wirksamkeitsüberzeugung gewidmet haben (vorwiegend Prochaska, DiClemente, Velicer).

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